Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 16 Eylül 2011 Cuma Uzm. Dr. Elif Özsu

Vaka sunumu Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet Birimi Dr.Elif Özsu 16.09.2011

3 yaş 1 aylık erkek hasta

şikayet Pipisinde büyüme , genital kıllanma, ereksiyon

hikaye 1 yıl önce genital bölgede kıllanma, yaklaşık 3-4 ay önce de fark edilen penisinde büyüme ve günde 3-4 kez olan ereksiyonları nedeni ile başvurdu. Herhangi bir ilaç kullanım öyküsü yok

özgeçmiş 2 yaşında iken bronşiolit nedeni ile hospitalizasyon Soygeçmiş: özellik yok

Fizik bakı: Va:19.5(98p) Boy:105cm(98p) TA:90/45 Mph:171(25-50p) Ax:1 P:2 t:3/3 G. Penis boyu:9 cm (n: 5.1+0,9) penis çevresi:6,4 cm KY: 7yaş PAH:149 cm(<3p)

ÖN TANI???

Birinci basamakta hangi tetkikleri istersiniz??

Biyokimya KŞ:78mg/dl Na:136mEq/l K:4.96mEq/l Osm:280mOsm/l Hematolojik parametreler:normal

FSH:0.45mIU/ml LH:<0.1mIU/ml Testesteron:127.1 ng/dl E2:33.5pg/ml ACTH:496 Kortizol:3.36

DHEAS:45.98ug/dl 17OH Progesteron:200ng/ml(DÜZEN) 17OHProgesteron: 92-79ng/ml(KOÜ) B-HCG:<1.00mıu/ml Alfa fetoprotein:1.84ıu/ml AS:bekleniyor

Skrotal USG Normal

Eldeki veriler Boy uzunluğu İleri kemik yaşı Nihai boyun çok kısa olması Prepubertal testisler ile macrogenitalya Pubarş TA normal olması Hormonel değerlendirmede gonadotropinlerin prepubertal olmasına rağmen pubertal Testesteron düzeyi Artmış 17 OHP düzeyi

AYIRICI TANIDA NELER DÜŞÜNMELİYİZ???

Ön tanılar Gonadotropin bağımlı olmayan erken puberte AT:HT varlığı ve plazma renin aldosteron düzeyi ile yapılır Basit virilizan KAH 21 OH az 11BOH az Mccune Albright Sendromu(neden değil) Ailevi testotoksikoz(neden değil) Virilizan adrenal/gonadal tmr (neden değil) Kortizol Direnci İatrojenik Gonadotropin veya Gs reseptörleri üzerinde aktive edici mutasyon

PLAN 20mg/m2/gün HK başlandı. Basit Virilizan KAH tanısıyla izleme alındı. 21 oh az eksikliği ön planda düşünülerek genetik tanı için kanları yollandı.

Kısa bilgi Erkeklerde izoseksüel periferik puberte prekokos BASİT VİRİLİZAN KAH: 21OH AZ: 11B OH AZ: Arasındaki fark: 11oh azda plazma renin aktivitesi aldosteron düzeyleri düşük

Virilize edici KAH 21OH AZ -11 OH AZ Testislerin küçük olmasına rağmen ileri derecede virilize genital yapı İleri kemik yaşı yüksek androjen Baskılı gonadotropinler

McCune Albright Kızlada dah sık PPP Gprotein subünitinde (GNAS1) aktive edici somarik hc mutasyonu mozaik dağılımla çeşitli dokuları değişken ekspresyonlarda tutabilir.Kemikte poliostatik fibröz displazi Cafeola lekeleri Gonad adrenal korteks tiroid hipofiz ve paratiroid bezleribaşlıca tutulum yerleri Hormon reseptörlerinin otonomi kazanımı mevcut.

Sex steroid/gonadotropin salgılayan tmr Adrojen salgılayan leyding hc tmr Adrenokortikal androjen salgılayan tmr LH benzeri HCG salgılayan tmr Teratom Embriyonel tmr Hepatoblastom SSS tmr.leri

testotoksikoz LH reseptöründe aktive edici mutasyon sonucu testiküler steroidogenez ve spermatogenesizin uyarılması OD ve X-bağlı dominant Erkeklere özgü Bilateral testiküler büyümenin eşlik ettiği genital gelişim 2-3 yaşlarında başlar Klinik SPP benzesede gonadotropin düzeyleri düşükdür.

Kortizol direnç sendromları Kortizolün reseptörü ile etkileşmemesi sonucuoluşan yüksek kortizol değerlerin e karşın kortizol yetersizliğidir.Hipofizier ACTH ‘ın KAH fizyopatolojisinde olduğu gibi surrenal korteksi uyarması androjenlerin aşırı salgılanmasına yol açarak PPP neden olur.

ERKEKLERDE TANI LHRH YANIT TESTESTERON 17OHP TESTİS BOYUTU CİLT- İSKELET GEP Pubertal pubertal N Simetrik pubertal YOK KAH Prepub/baskılı N,Y Y Prepub TESTOTOKSİKOZ Adult düzeyde MAS Asimetrik pubertal VAR Leyding tmr Çok Yüksek Asimetrik büyük Yok