DEPRESYON - 2012 BİRİNCİ BASAMAĞA YÖNELİK TANI VE TEDAVİ REHBERİ Dr.Gülşah ALAN

Toplumda en sık rastlanan psikiyatrik bozukluklardan biri olan depresyon; kişisel, ailesel,toplumsal ve mesleksel bakımdan önemli sorunlara yol açar. Her yaş ve sosyoekonomik düzeydeki insanı etkileyebilir. Yaşam boyu görülme olasılığı kadınlarda %10-25, erkeklerde %5-12’dir.

Kronik bir hastalığı olanlarda daha sık görülür Kronik bir hastalığı olanlarda daha sık görülür. Hastalığa eşlik eden depresyon, hastalığın şiddetini,gidişini ve tedaviye uyumu etkiler. Ayrıca depresyon, öz kıyım bakımından en riskli psikiyatrik bozukluklardan birisidir. Uygun yaklaşımlarla büyük çoğunluğu tedavi edilebilen depresyonda en büyük sorun tanı koyma aşamasındadır. Yorgunluk, unutkanlık ya da benzer somatik belirtiler, depresyon hastalarının daha çok psikiyatri dışındaki uzmanlık alanlarına başvurmasına neden olur. Depresyon olasılığını akılda tutmak bu açıdan önemlidir.

Tanı Elem, keder, kolayca ağlama gibi belirtileri olan çökkün duygudurum ve eskiden keyif alınan uğraşlara ilgi azalması ya da yaşamdan eskisi kadar zevk alamama depresyonun temel belirtileridir. Depresyon tanısı için çökkün duygudurum veya ilgi azalması, yaşamdan eskisi kadar zevk alamama belirtilerinden en az biri olmalıdır. Güçsüzlük, uyku bozuklukları, iştah değişiklikleri, yoğunlaşma sorunları, psikomotor yavaşlama, değersizlik düşüncesi ve özkıyım düşüncesi depresyonun diğer sık görülen belirtileridir.

En az biri çökkün duygudurum ya da ilgi kaybı olmak üzere, toplam beş belirtinin olması ve iki haftadır sürmesi depresyon tanısı koydurur. Hafif olgularda beş belirti varken,ağır olgularda genellikle belirtilerin hepsi vardır. Depresyon, en sık olaylar karşısında yaşanan duygusal tepkilerle karıştırılır. Yas her insanın yaşamında karşılaşabileceği bu tür tepkilerden birisidir. Genellikle olumsuz sonuçlar taşıyan olaylar kişide depresyon belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur.

Belirtiler beklenenden şiddetli ise,zamanla azalmak yerine değişmiyor ya da artıyor ise, ağırlıklı olarak iştah azalması, uyku düzensizliği,yorgunluk, şiddetli suçluluk duyguları gibi kendini gösteriyorsa ve kişinin işlevselliğini beklenenden fazla bozuyorsa depresyon düşünülmelidir. Olaylar karşısında gelişen, olayın ortadan kalkmasıyla düzeleceği izlenimi veren ve depresyon ölçütlerini tam olarak karşılamayan durumlarda uyum bozukluğu tanısı daha uygundur. Çoğu zaman zorlu yaşam olayları ile başlamış ve hafif orta şiddette kronik bir gidiş gösteren depresyon belirtilerinin, tedavi edilmesi gereken klinik bir durum olduğunu akılda tutmak gerekir.

Ayırıcı Tanı Olumsuz sonuçlar taşıyan olaylar karşısında yaşanan duygusal tepkiler, depresyon belirtileriyle karışabilir; bu gibi durumlarda depresyon yadsınabilir. Vitamin B12 ya da folat eksikliği, tiroid düzensizliği, böbrek yetmezliği, Parkinson Hastalığı,kanser türleri gibi birçok hastalık depresyona neden olabilir. Anabolik steroidler, bazı antihipertansifler, H2-reseptör blokörleri, izotretinoin, β-interferon gibi bazı ilaçlara bağlı olarak ya da nikotin, kafein, alkol ve amfetamin gibi maddelerin yoksunluğunda depresyon ortaya çıkabilir. Bu nedenle depresyon düşünülen hastalarda dikkatli bir öykü, fizik inceleme ve gerekli laboratuvar incelemeleriyle organik bir nedenin ya da madde kullanımının ayrımı yapılmalıdır.

Bipolar affektif bozukluk, depresyon ve mani nöbetleri ile seyreden ve tedavisi tek kutuplu (unipolar) depresyonlardan farklı bir bozukluktur. Bipolar affektif bozuklukta antidepresan tedavi uygulamak döngüyü hızlandırarak, yarar yerine zarar getirebilir. Bu nedenle depresyon tanısı alanların geçmiş duygudurum dönemleri ayrıntılı sorgulanmalı; mani ya da hipomani atakları olanlar bipolar affektif bozukluk olarak değerlendirilmelidir.

Tedavi Antidepresan ilaçları kullanırken uyulması gereken koşullar şöyle özetlenebilir: 1) Etkin bir hasta-hekim ilişkisine öncelik verilmeli; tedavinin amacı, süresi,antidepresanların bağımlılık yapmayacağı ve olabildiğince en az yan etkiyle tedavinin hedeflendiği hastaya açıklanmalıdır.

2) Başlangıçta tek ilaç kullanılmalıdır 2) Başlangıçta tek ilaç kullanılmalıdır. Bugün ilk sıra ilaçlar, seçici serotonin geri-alım inhibitörü (SSRI) ya da serotonin-noradrenalin geri-alım inhibitörü (SNRI) grubu antidepresanlardır. Ancak, özellikle anksiyetesi yüksek tedavinin ilk günlerinde benzodiazepinlerin eklenmesi düşünülebilir.

3) Tüm antidepresanların etkinliğinin benzer olduğu kabul edilmektedir 3) Tüm antidepresanların etkinliğinin benzer olduğu kabul edilmektedir. Hastada önceki depresyon nöbeti için kullanılmış ve başarılı olmuş bir ilaç varsa tercih edilebilir. Böyle bir öykü yoksa birinci derece akrabalardan birinin kullanıp yarar gördüğü ilacın seçilmesi akılcı başka bir yaklaşımdır.

4) Antidepresan kullanma öyküsü bulunmayanlarda hangi ilacın kullanılacağına yan etkiler düşünülerek karar verilmelidir. Uyku güçlüğü çeken hastalarda sedatif özellikleri olan,kilolu hastalarda iştah artırmayan bir antidepresan seçilmelidir. Yaşlı hastalarda başlangıç ilaç dozları düşük tutulmalı ve doz artırımı çok yavaş yapılmalı; ilaç etkileşimi olasılığı akılda tutulmalıdır. Trisiklik antidepresanların başta antikolinerjik nitelikte yan etkilerinin bulunması ve güvenlik aralıklarının dar olması bu ilaçların kullanımlarını başta benign prostat hipertrofisi ve glokomda kısıtlamaktadır.

5) Seçilen antidepresan ilaca düşük dozda başlanmalı ve hastanın direncine göre bir ya da iki hafta içinde etkin düzeye getirilmelidir. Klinik etki, genellikle ilaç; etkin doza çıkıldıktan sonraki iki üç haftada ortaya çıkar. Tedavinin birinci ayında bir değerlendirme yapılmalı,ilaca direnci iyi olan ancak düzelmesi kısmi olanlarda doz artırılmalıdır. Daha sonra 15 günlük aralarla durum değerlendirilmeli, tam düzelmeyi sağlayabilecek en yüksek doza kadar çıkılmalıdır. Tedavide hedef, tam iyileşme olmalıdır. İlk atak olgularda, tam iyileşmeden sonra en az altı ay kadar tedaviye devam edilmelidir.

6) Hastanın uygun bir biçimde izlenmesinde özkıyım riskini değerlendirmek özellikle önemlidir. Yaşlılarda risk daha yüksektir. Risk taşıyan hastaların tedavisinin birinci basamakta sürdürülmemesi uygundur.

7) Bazı antidepresanlarda daha şiddetli olmak üzere yoksunluk belirtilerinin gelişme olasılığı vardır. Tedavi uzun bir sürede doz azaltılarak kesildiğinde yoksunluk sendromu engellenebilir.

. Grubu İlaç Başlangıç Dozu(mg/gün) Doz Aralığı (mg/gün) Yan Etkiler Öneri Trisiklik ilaçlar Amitriptilin İmipramin Klomipramin Maprotilin Mianserin Mirtazapin Trazodon Tianeptin 10-25 25 30 15 50-150 3X12.5 75-300 75-250 25-150 30-90 15-45 150-600 37.5-50 Kabızlık, ağız kuruması, idrar yapma güçlüğü, görme bulanıklığı, taşikardi, postural hipotansiyon, sedasyon, uyuşukluk, iştah artışı Başlangıçta bölünmüş dozlarda, zamanla tek doz akşamları verilebilir. Yaşlı, kalp sorunları olan ve özkıyım riski taşıyan hastalarda dikkatli olunmalıdır

Grubu İlaç Başlangıç Dozu(mg/gün) Doz Aralığı (mg/gün) Yan Etkiler Öneri SSRI Fluoksetin Fluvoksamin Paroksetin Sertralin Sitalopram Essitalopram 5-20 2X50 10 25 5-10 5 20-80 100-300 20-60 50-200 10-30 Bulantı, diyare, iştahsızlık, ağız kuruması, baş ağrısı, Baş dönmesi, tremor, terleme, cinsel işlev bozukluğu Düşük dozda başlayıp, dozun yavaş yavaş yükseltildiği olgularda genellikle direnç iyidir.

Grubu İlaç Başlangıç Dozu (mg/gün) Doz Aralığı Yan Etkiler Öneri SNRI Venlafaksin 37.5 75-375 -- MAOi Moklobemid 2x150 300-600 Noradrenerjik Reboksetin 2x2 8-10 SSRI: Seçici serotonin geri-alım inhibitörü SNRI: Serotonin-noradrenalin geri-alım inhibitörü MAOİ: Monoamino oksidaz inhibitörü

Trisiklik Antidepresanlar Amitriptilin ( Laroxyl 10-25 mg draje ) İmipramin ( Tofranil 10-25 mg draje ) Klomipramin (Anafranil 10-25 mg draje ) Maprotilin ( Maprotil 25-75 mg tb ) Mianserin ( Tolvon 10-30 mg tb ) Mirtazapin ( Remeron 30-45 mg tb ) Trazodon ( Desyrel 50-100 mg tb ) Tianeptin ( Stablon 12.5 mg tb )

SSRI Fluoksetin ( Depreks 20 mg cap,Prozac 20 mg cap ) Fluvoksamin ( Faverin 50-100 mg tb,Revoxin 100 mg tb ) Paroksetin ( Paxera 10-20-30-40 mg tb,Paxil 20 mg tb ) Sertralin ( Lustral 50-100 mg tb,Selectra 25-50-100 mg tb ) Sitalopram ( Cipram 20 mg tb,Citol 20-40 mg tb ) Essitalopram ( Cipralex 10-20 mg tb,Citoles 5-10-20 mg tb )

Venlafaksin ( Efexor 37.5-75-150 mg cap ) Moklobemid ( Aurorix 150-300 mg tb ) Reboksetin ( Edronax 4 mg tb )

Kaynakça 1. Akiskal HS. Mood Disorders: Clinical Features. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry. (Eds. Sadock BJ, Sadock VA.) Lippincott Williams&Wilkins Philadelphia 2005: 1611-52. 2. Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması El Kitabı,Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC,2000’den Çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2001. 3. Dubovsky SL, Davies R, Dubovsky AN. Mood Disorders. In: Essentials of Clinical Psychiatry, second edition. (Eds. Hales RE, Yudofsky SC.) American Psychiatric Publishing, Washington D.C. and London 2004; 243-337. 4. Işık E. Depresyon ve Bipolar Bozukluklar. Görsel Sanatlar Matbaacılık, 2003. 5. Köroğlu E. Major Depresyon. Psikiyatri Temel Kitabı, 2’nci baskı. (Ed. Köroğlu E, Güleç C.) Hekimler Yayın Birliği, Ankara 2007: 240-264.

TEŞEKKÜRLER…