12.ULUSAL REJYONAL ANESTEZİ KONGRESİ 29 EYLÜL- 2EKİM 2011 PROBLEME DAYALI EĞİTİM TARTIŞMASI   PREEKLAMPSİ VE ANESTEZİ EĞİTİM YÖNLENDİRİCİSİ DR.BERRİN GÜNAYDIN

34 yaşında G:1, P:0, 31 hf gebe yüksek kan basıncı (182/111 mmHg), başağrısı, proteinüri (6 g/24 st) ve ürik asit 7 mg/ dL, trombosit 78 000/ mm3 sonuçlarıyla acil olarak kadın hastalıkları ve doğum kliniğine yatırılarak sezaryenle doğum kararı alınıyor Hastanın tanısı nedir?

Preeklampsinin Tanımı Hamileliğin 20.haftasından sonra proteinüriyle (≥300 mg/24 st’lik idrarda) birlikte hipertansiyon Sistolik Kan Basıncı (SKB) en az 140 mmHg ya da diastolik kan basıncı (DKB) en az 90 mmHg Ancak mol hidatiform varlığında 20.gebelik haftasından önce de gözlenebilir Tüm gebeliklerin yaklaşık olarak %8’inde gözlenmektedir

Bu gebede preeklampsinin tipi Hafif/Şiddetli? SKB ≥160 mmHg, DKB ≥110 mmHg (6 st arayla en az 2 kez istirahatte ölçüm) Proteinüri ≥5 g/24 st idrarda (≥3+, 4 st arayla 2 örnekte) Oligüri (idrar < 500 mL/24 st) Başağrısı, görme bozukluğu, bilinç değişikliği Akciğer ödemi, siyanoz Epigastrik üst kadran ağrısı (hepatik ödem nedeniyle Glisson kapsülünün gerilmesine bağlı), nadiren karaciğer ruptürü Karaciğer fonksiyon bozukluğu Trombositopeni Fetal büyüme geriliği Şiddetli preeklampsi

Eklampsinin Tanımı Preeklamptik gebede peripartum ya da postpartum dönemde konvülziyon ve/veya koma eşlik etmesi (altta yatan nörolojik hastalık yokken)

Preeklampsi/Eklampsinin Patofizyolojisi Genetik faktörler: Daha çok semptomların 34.haftadan önce gözlendiği “erken form (tip 1)” genetik kökenlidir İmmunolojik faktörler: Maternal killer immunglobulin reseptörleri ve trofoblastik human lökosit antijeni C (HLA-C) preeklampsi riskini artırır. Preeklamptik gebelerde bulunan anjiyotensin reseptör-1’e karşı kardiyak miyositler, trofoblastlar, endotel hücreleri ve vasküler düz kas hücrelerinde antikorlar aktive olur Antianjiyojenik faktörler: Preeklamptiklerde soluble fms benzeri tirozinkinaz-1(sFlt-1) upregülasyonu sonucunda anjiyojenik growth faktörler, “vasküler endotel growth faktör (VEGF)” ve “plasental growth faktör (PlGF)”antagonize olur. Başka bir antianjiyojenik protein olan soluble endoglin (sEng) HELLP sendromunda yükselir

Patofizyoloji

Bu gebede sezaryen için hangi anestezi tekniğini seçersiniz Bu gebede sezaryen için hangi anestezi tekniğini seçersiniz? Rejyonal/ Genel?

Anestezi yönetiminde nelere dikkat edilir? 1.Havayolu 2. Koagülasyon 3. Hemodinami 4. Sıvı yönetimi

Anestezi Yönetimi Havayolunun değerlendirilmesi Gebelerde zor/başarısız entübasyon insidansı gebe olmayan cerrahi hastalarından 10 kat fazla (1:280 kadın) Genellikle havayolu problemlerinin çoğunluğu acil sezaryenlerde olur Preeklamptik gebelerde ek olarak üst havayolunda ödemi ve zayıflık ile acil sezaryen gereksiniminde artış vardır

Anestezi Yönetimi Koagülasyonun değerlendirilmesi-1 Şiddetli preeklampside hafif preeklampsiye göre trombositopeni ve koagülasyon parametrelerindeki değişiklikler belirgindir Kanama zamanı ise kanama riskinin belirlenmesinde geçerli bir araç değildir Trombosit fonksiyon bozukluğu ancak tromboelastografi (TEG) ve trombosit fonksiyon analiz cihazıyla şiddetli preeklampside trombositopeni varlığında gösterilebilmiştir

Anestezi Yönetimi Koagülasyonun değerlendirilmesi-2 Güvenli rejyonal analjezi/anestezi için cut off trombosit sayısının 75 000-80 000/mm3 olduğu bildirilmektedir Trombosit sayısı<100 000/mm3 ise nöroaksiyel anestezi öncesi PT/PTT/fibrinojen bakılır Şiddetli preeklampside postpartum hemoraji riski nedeniyle sezaryenden önce PT/INR ve PTT belirlenir

Anestezi Yönetimi Hemodinaminin değerlendirilmesi Şiddetli preeklamptik gebelerin yaklaşık %5-10’unda sol ventrikül disfonksiyonu vardır ve çoğunun pulmoner arter kateter (PAK) ile hiperdinamik olduğu gösterilmiştir. Rutin santral venöz monitörizasyon/PAK tartışmalıdır. Genel kural olarak; eğer gebe oligürik ve sıvı tedavisine yanıt vermezse monitörizasyon yapılır Eğer gebe antepartum ya da postpartum dönemde preeklampsi/eklampsinin şiddetinden dolayı yoğun bakıma kabul edilir ve sıvı yönetiminde bir endişe varsa PAK düşünülebilir

Sıvı yönetimi-1 Hangi tip sıvı kullanılacağı tartışmalıdır Kolloid ozmotik basınç (KOB) zaten hamilelikte 22-25 mmHg’ye iner. Şiddetli preeklampside özellikle de postpartum dönemde KOB 14-18 mmHg’ye dek düşer. Bu nedenle gebeye normal miktarlarda sıvı replasmanı yapılsa bile akciğer veya beyin ödemi riski fazladır. Şiddetli preeklampside akciğer ödemi oranı %5-10’dur Etyoloji multifaktöriyel Düşük KOB, sıvı yükü, preeklampsiye ikincil kapiller kaçak ve sol ventrikül disfonksiyonu vb ...

Sıvı yönetimi-2 Rejyonal anestezi öncesi dikkatli volüm yüklemesi Sağlıklı gebelerde spinale bağlı hipotansiyonun önlenmesinde etkinliği tam olmamasına rağmen bolus kristalloid verilir Ancak düşük KOB’li şiddetli preeklamptik gebelerde bolus kristalloid akciğer ödemine zemin hazırlayabilir. Gebe aşırı hipovolemik değilse, büyük volümde kristalloidler yerine kan basıncı vazopressörlerle desteklenir

Sıvı yönetimi-3 Rutin kolloid kullanımı tartışmalı Düşük KOB olan gebelerde kristalloid yerine pentastarch veya hetastarch kullanılması akılcı bir yaklaşım Spinale bağlı hipotansiyonun azaltmak için kolloid kesin olarak kristalloidden daha iyi Ancak rejyonal anestezi öncesi önyükleme veya peroperatuar volüm replasmanı için hangi tip sıvının seçilmesi konusunda kesin kanıt yok

Preeklampside sezaryende rejyonal anestezi seçenekleri Şiddetli preeklampside rejyonal tekniklerden en çok epidural anestezi kabul görmüş Sonra KSE anestezi popülarite kazanmıştır Spinal anestezide yenidoğanda düşük umbilikal kord pH nedeniyle tartışmalar uzun süre devam etmiş Ancak bundan, spinale bağlı hipotansiyonun önlenmesinde vazopressör olarak efedrin bir faktör olabileceğinden, efedrin yerine fenilefrinin tercih edilmesi gündeme gelmiş Şiddetli preeklamptik gebelerin organ perfüzyon eğrileri sağ kaydığından fonksiyonların korunması için daha yüksek ortalama kan basıncı (OKB) gerekir

Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri Spinal Dogma Spinal şiddetli preeklamptik gebenin sezaryenle doğumunda göreceli olarak kontrendike!!!!!!   Nedeni hızlı sempatektominin şiddetli hipotansiyon ve fetal asidozla sonuçlanması!!!!!!

Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri Ancak kanıtlar minimal Normotensif gebelere göre preeklamptik gebelerde spinal bağlı hipotansiyon daha az Spinal ile epidural anestezi kıyaslandığında hipotansiyon insidansının yüksek ancak şiddetinin fazla olmadığı ve hipotansiyonun kolayca tedavi edildiği ve kısa sürdüğü (≤1dk) Fetal sonuçları etkilemediği gösterilmiştir

Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri Şiddetli preeklampside spinal anestezinin sonuçlarıyla ilgili kanıtlardan bazıları Preterm fetus varken sezaryen için spinal anestezi uygulanan şiddetli preeklamptik ve normotensif gebeler kıyaslandığında; hipotansiyon insidansı normotensif bireylerde daha fazla (%40.8 vs %24.6) Aya et al. Anesth Analg 2005

Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri Şiddetli preeklampside spinal ile epidural kıyaslandığında; spinalde (%51) epiduralden (%23) daha yüksek olmasına rağmen hipotansiyon efedrinle kolaylıkla tedavi edilmiş ve hipotansiyon kısa sürmüş (< 1 dk) Visalyaputra et al. Anesth Analg 2005

Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri Şiddetli preeklamptiklerle sağlıklı gebeler karşılaştırıldığında; şiddetli hipotansiyon (%30’dan fazla düşme) insidansının şiddetli preeklamptiklerde sağlıklılara göre 6 kat daha az ve efedrin gereksiniminin de daha az olduğu bildirilmiştir Aya et al. Anesth Analg 2003

Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri Spinal ve genel anestezi kıyaslandığında hemodinamik parametreler değişmezken, 1.dk Apgar skorları genel anestezide düşük, spinalde ise baz defisiti fazla (7.13 vs 4.68 meq/L) ve umbilikal pH (7.20 vs 7.23) düşük Ancak vazopressör olarak efedrin tercih edilmiş ve spinalde genel anesteziden daha çok efedrin kullanılmıştır Dyer et al. Anesthesiology 2003

Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri Preeklamptik gebelerde doğum analjezisi ve sezaryen anestezisinde KSE yapılmış Her ikisinde de OKB %15 düşmüş Sezaryenlerin %52’sinde efedrin kullanılmış (20 mg) Sezaryenlerin 3’ünde postpartum koagülopati, 1’inde nöbet gözlenmiş Ramanathan et al. Reg Anesth Pain Med 2001

Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri 12 preeklamptik gebeye spinal yapılmış Uterus kan akımının göstergesi olarak uterin arter pulsatilitesi ölçülmüş Sadece kan basıncının çok faza düştüğü 1 hastada pulsatilitede değişiklik saptanmış Ortalama SKB düşmesi %12-26 bulunmuş Karinen et al. Br J Anaesth 1996

Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri Preop. KB 170/110 mmHg olan 80 şiddetli preeklamptik gebeye rastgele genel, epidural veya KSE anestezi tekniği uygulanmış Cilt insizyonu sırasında OKB’nin rejyonal gruplarında düşük olduğu tespit edilmiş Epidural ve KSE gruplarında genel anesteziye göre fazla sıvı verilmiş Wallace et al. Obstet Gynecol 1995

Spinalin genel/epidural anesteziye göre avantajları nelerdir? Zor havayolu? Laringoskopi-endotrakeal entübasyona sempatik yanıt? Anestezi/blok kalitesi? Rejyonal anestezi komplikasyonları?

Spinal anestezi yönetimi? Preanestezik değerlendirme? Monitörizasyon? Önyükleme (kristalloid/kolloid)?Ne kadar? İntratekal lokal anestezik (ED50-95) ve opiyoid? Vazopressör (Efedrin/Fenilefrin)? Uterotonikler (oksitosin/ergonovin)? Magnezyum sülfat tedavisi?

Preanestezik değerlendirme ve aspirasyon profilaksisi Rejyonal anestezi planlansa bile önce havayolu değerlendirilir Stridor/ses kısıklığı kontrol edilir (hızlı ve derin bir nefeste duyulan inspiratuar stridor kordların ödemli olduğuna işaret eder) Partikülsüz oral antiasit, H2 reseptör antagonisti ve metoklopramid 

Monitörizasyon Rutin EKG, Kalp hızı, non-invazif kan basıncı, puls oksimetre Arteriyel kanülasyon Sürekli kan basıncı takibine olanak verdiğinden genel anestezi gerektiren şiddetli preeklampsi olgularında tercih edilir Santral venöz basınç/PAK Oligürisi olan şiddetli olgularda sıvı replasmanında yol göstericidir

Spinal anestezi yönetimi? Önyükleme 10 mL/kg kristalloid veya 500 mL kolloid İntratekal Hiperbarik bupivakain (7.5-12 mg ve/veya 10-15 µg fentanil/0.1-0.15 mg morfin Uterotonikler Oksitosin 20 İÜ/1000 mL RL iv infüzyonla verilir Ergonovinden vazokonstriktör etkisi nedeniyle kaçınılır ancak uterus atonisi varsa 0.2 mg intramüsküler uygulanır. Şiddetli preeklampside oksitosine verilen heterojen yanıta dikkat edilmesi önerilir (bolus 0.5 İÜ)

Magnezyum tedavisi? MgSO4 santral siniri sistemi depresanı ve antikonvülzan Sinir kas kavşağında asetilkolin serbestleşmesini inhibe eder; motor son plağın asetilkoline duyarlılığını ve kas membranının eksitabilitesini azaltır Hipermagnezemide non-depolarizan kas gevşeticilere duyarlılık artar. In vitro hipermagnezemide süksinilkolinin etkisinin uzadığı gösterilse de kinik çalışmalarla desteklenmemiştir

Magnezyum tedavisi? Preeklamptiklerde plazma kolinesterazının, sağlıklı gebelere göre düşük olduğu gösterilmiştir Damar ve uterus düzkaslarındaki hafif relaksan etkisiyle uterus hiperaktivitesini azaltarak uterus kan akımını iyileştirir Damar yataklarındaki vazodilatör etkisi nedeniyle hafif antihipertansif etkilidir Plasentayı geçer. Atımdan atıma FKH variabilitesi ve neonatal depresyona neden olabilir

Magnezyum tedavisi? Nöbet profilaksisinde başlangıç bolus İV 4-6 g (20 dk’da) takiben 1-2 g/st iv infüzyonla idame Tedaviden 4 st sonra serum Mg düzeyi ölçülür Terapötik serum MgSO4 4-6 meq/L’dir 10 meq/L’de DTR kaybolur, PQ uzar ve QRS genişler 15 meq/L’de solunum arresti 20 meq/L’de asistol gelişir İdrar çıkışı, solunum sayısı, patella refleksi takibi Mg toksisitesinden şüphelenilirse iv kalsiyum glukonat (1 g) veya kasiyum klorid (300 mg) uygulanır

Preeklampside genel anestezi Endikasyonları nelerdir?    Riskleri nelerdir? Yönetimi nasıl olmalıdır? İndüksiyonunda laringoskopi-endotrakeal entübasyona hipertansiyon yanıtının önlenmesinde ilaç seçenekleri nelerdir?  Postoperatif komplikasyonlar nelerdir?  

Preeklampside genel anestezi Genel anestezi endikasyonları   fetal distres nedeniyle aciliyet koagülopati ya da hastanın istememesi Genel anestezi riskleri İntrakraniyal hemoraji Aritmi İndüksiyon/entübasyonda sempatik yanıt Zor havayolu (ödem, dayanıksız dokular)

Genel anestezi yönetimi Aspirasyon profilaksisi Preoksijenasyon ve denitrojenizasyon Anestezi indüksiyonu 5 mg/kg tiyopental/2 mg/kg propofol ve 1.5 mg/kg süksinilkolin Krikoid bası indüksiyonda Küçük iç çaplı endotrakeal tüple entübasyon (6.0-6.5 mm) Anestezi idamesi 2/3 MAK inhalasyon ajanı veya TİVA (total intravenöz anestezi) veya Hedef kontrollü (TCI:Target controlled infusion) propofol-remifentanil infüzyonu

İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona sempatik yanıtın önlenmesi İndüksiyondan önce iv Labetalol 5 mg dozlar halinde Nitrogliserin 50 µg dozlar halinde Sodyum nitroprussit (SNP) 50 µg (sadece arteriyel hat varlığında önerilir)

İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona sempatik yanıtın önlenmesi İndüksiyondan önce iv Remifentanil 0.5 µg/kg ya da 1 µg/kg tek doz bolus ile şiddetli preeklampside efektif olarak hemodinamik ve katekolamin yanıtlarının azaltıldığı gösterilmiş Ancak yenidoğanlarda geçici de olsa her iki grupta benzer fakat yüksek oranda solunum depresyonu Hatta tek doz bolus 1 µg/kg remifentanilden sonra daha fazla maternal hipotansiyon izlenmiştir. Kısa etkili bir opiyoid olan remifentanil, uzun etkili opiyoidlere göre neonatal depresyon riskinin daha az olması nedeniyle avantajlı kabul edilir

İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona sempatik yanıtın önlenmesi Esmolol gebe olmayanlarda indüksiyon öncesi efektif hemodinamik kontrol sağlayan favori bir ajan olmasına rağmen gebelerde kullanıldığında fetus (FKH ve pH’da düşme) ve yenidoğanda negatif etkileri gösterilmiş Bansal ve ark. 1 mg/kg esmolol ve 1.5 mg/kg lidokain kombinasyonuyla yenidoğanların iyi olduğunu göstermişlerdir. Ancak bu araştırmada travay -doğum sırasında FKH monitörizasyonu yapılmamış Bu nedenle esmolol tercih edilmez

KAYNAKLAR Abramovitz S, Leighton B. Hypertensive disorders of pregnancy. In: Yao FF (ed). Yao & Artusio’s Anesthesiology problem oriented patient management. 6th ed.Philadelphia, Lippincott Williams, 2008; 904-24. Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice. 4th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2009. Ngan Kee et al. Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery: a randomized, doube blind, controlled trial. Anesthesiology 2006; 104: 14-20. Yoo KY et al. Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe preeclamptic patients undergoing Caeserean delivery under general anaesthesia. Br J Anaesth 2009; 102: 812-9. Park BY et al. Dose-related attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubation by intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing Caeserean delivery. Br J Anaesth 2011; 106: 82-7. Bansal S et al. Haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation in patients with pregnancy-induced hypertension: effect of intravenous esmolol with or without lidocaine. Int J Obstet Anesth 2002; 11: 4-8. Langesaeter et al. Haemodynamic effects of oxytocin in women with severe preeclampsia. Int J Obstet Anesth 2011; 20: 26-9. Tsen LC, Balki M. Oxytocin protocols during cesarean delivery: time to acknowledge the risk/benefit ratio? Int J Obstet Anesth 2010;19: 243-5. Smiley RM. Burden of proof. Anesthesiology 2009; 111: 470-2. Volmanen P, Alahuta S. Will remifentanil be a labour analgesic? Int J Obstet Anesth 2004;13:1-4. Balki et al. Remifentanil patient controlled analgesia for labour: opitmizing drug delivery regimens. Can J Anaesth 2007; 54: 626-33.  Chaudhary S, Salhotra R. Subarachnoid block for caesarean section in severe preeclampsia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27: 169-173.