Arş.Gör.Dr.D.Betül GÜRKAYNAK Doç.Dr.M.Cavidan ARAR KORONER ARTER STENTİ VE NON-KARDİYAK CERRAHİ British Journal of Anaesthesia 96 (6) May 2, 2006 Arş.Gör.Dr.D.Betül GÜRKAYNAK Doç.Dr.M.Cavidan ARAR

1987de Sigwart ve arkadaşları başarılı perkütan kardiyak yaklaşım (PCIs) ile stent implantasyonu serisi yayınladı. Bundan sonra kardiyolojide perkütan kardiyak yaklaşım (PCIs) pek çok sayıda büyük ve kalıcı başarıları takip etti. Günümüzde PCI ile stent koroner arter hastalıklarının tedavisinde rutin olarak kullanılmaktadır. Stent şekli ve yapısı, implantasyon teknikleri ve antiplatelet ilaç rejimleri sürekli olarak gelişmektedir.

Bu üç merkezli prospektif çalışmanın asıl amacı geçmişte stent yerleştirilen hastalarda, istenmeyen olayların sayısını, ciddiyetini ve meydana geliş zamanını tanımlamakmış.

Hastalar ve yöntemler Enstitü Araştırma Merkezi/Etik Kurul Komitesi izni alındıktan sonra, Avusturya’da bulunan üç medikal enstitünün hastaları bu prospektif gözlemsel çalışmaya alındı. Ekim 2001-Şubat 2004 tarihleri kayda alındı. Hastaların herhangi bir non-kardiyak cerrahi prosedür öncesinde, 12 ay içinde PCI ve stent ile tedavi edilmiş koroner arter hastalığının bulunması gerekmekteymiş. Hastaların hiçbirine cerrahiden önce profilaktik olarak stent takılmamış. Tüm acil,yarı acil ve küçük, orta veya büyük elektif cerrahileri içeriyormuş.

Tüm hastaların anestezi indüksiyonunda troponin plazma konsantrasyonları limitin altında imiş. Bir yıldan uzun süredir PCI uygulanmış hastalar çalışma dışı bırakılmışlar. Enstitü protokolüne göre heparin ve antiplatelet tedavi uygulanmış. Gerekliliğe göre antiplatelet tedavi (aspirin±klopidegrel) perioperatif periyoda kadar devam ettirilmiş veya operasyondan en az 3 gün öncesinde kesilmiş ve ek olarak tüm hastalar unfraksiyone heparini devamlı ve terapötik dozda almış (>1.5 kat aktive parsiyel tromboplastin zamanı=aPTT), veya alternatif olarak enoksaparin (en az 1mg/kg/gün) verilmiş.

Kardiyak komplikasyonlar; Kardiyak ölüm Myokardial infarktüs re-PCI ve koroner bypass greft (CABG) cerrahisi Konjestif kalp yetmezliği Yeni unstabil anjina Yeni anlamlı aritmiler Myokardial hücre hasarı (cTnT>0.035ng/ml MI bulguları olmaksızın) olarak belirlenmiş,

SONUÇLAR; 3 araştırma noktasında toplam 103 hasta calışmaya alınmıştır. PCI uygulayabilecek kapasitedeki araştırma noktalarından biri Üniversite Hastanesi (n=73 hasta), biri eğitim araştırma hastanesi (n=27) ve diğeri de büyük bir devlet hastanesi (n=3) imiş. Araştırma yapılan kuruluşlar göz önüne alındığında bu 103 hasta, yıllık uygulanan PCI vakalarının sadece 5%’ini oluşturmakta bu da geçen yıl içinde PCI geçirmiş hastaların %5’inin aynı zamanda non kardiyak başka bir cerrahi müdahaleye maruz kaldığını göstermektedir.

Bu çalışmada yakın geçmişte stent yerleştirilmesi yapılan hastalardaki komplikasyonların çeşitleri, ciddiyeti ve oluşma zamanları prospektif olarak ele alınmıştır. %5lik ölüm oranı mevcuttur. Tüm ciddi vakalar kardiyak kökenli olup kanamalar çok küçük bir önem taşımaktadır. Çok yakın geçmişte (35günden daha az) PCI yapılan hastalar 90 günden az geçmişte PCI yapılan hastalara nazaran 2.1 kat daha fazla komplikasyon riski taşımaktadırlar.

%1 in altında olan stent trombozu ve myokard infarktüsünü önlemek amacıyla antiplatelet ilaçlar gereklidir ve kullanılmaktadır. Bu oran operasyon öncesinde daha yüksek görülmektedir. Bu yüzden operasyon öncesi yönetim; myokard iskemi tespiti ve çok hızlı veya girişimsel tedavi için acil operasyon sonrası periyotta yakın takip ve stent trombozuna karşı, farmakolojik önlemlere yönelmiştir.

1998 yılında, Tabuchi ve arkadaşları ameliyatın 2 ay 1 hafta öncesinde PCI ile stent uygulanmış bir hastayı rapor etmişler. Antiplatelet ilaçlar, aspirin ve tiklopidin operasyon öncesi bırakılmış. Stentlerin tromboza meyilli oldukları bilindiği için, çalışmayı hazırlayanlar operasyon öncesinde unfraksiyone heparin infüzyonu kullanmışlar. Operasyon ve operasyon sonrası hastanın seyri sorunsuz olmuş. Bu rapor, bildiğimiz kadarıyla operasyon öncesinde PCI sonrası antiplatelet/antitromboz ilaç tedavisinde degişikliği rapor eden tek çalışmadır.

Kaluza ve arkadaşları 2000de yayınlanan retrospektif çalışmalarında PCI ile stent implantasyonundan sonra non kardiyak bir operasyon geçiren, operasyon öncesi %20 ölüm riskli 40 hastayı incelemişler. 7 myokard infarktüs ve 11 ciddi kanama vakası rapor edilmiş. Vakaların çoğu çok yakın zamanda PCI geçirmiş hastalardan oluşmuş. Araştırmacılar antiplatelet ilaçların bırakılması ya da operasyon öncesi heparin tedavisini kontrol etmemişler.

2001 yılında, ürolojik operasyondan 33 gün evvel olan bir PCI vakasi yayınlanmış. Antiplatelet terapi operasyondan 5 gün önce kesilmiş ve yerine günlük 0.5mg /kg enoxaparin uygulanmış. Operasyon sorunsuz geçmesine rağmen, hasta anestezi sonrası yoğun bakımda stent tromboz nedeniyle ciddi bir myokard infarktüs geçirmiş. Yeniden PCI kararı alınarak uygulanmış ancak ikinci PCI süresince heparinle birlikte agresif bir antiplatelet terapi uygulandığından, hasta ciddi intestinal kanama geçirmiş. 0.5 mg/kg enoxaprinin stent trombozu ve buna bağlı olarak miyokard infarktüsünü önlemeye yeterli olmadığı sonucuna varılmıştır.

Bu araştırmayı yapan kurumda ise en azından 1 mg/kg enoxaparin ya da unfraksiyone heparin rejimi kullanılmış. Anti-tromboz rejime bağlı 2 kanama vakası ve ilave olarak 2 kardiyak bulgulu kanama vardır. Ölümün asıl sebebi kanama olmayıp, daha ziyade kardiyak problemlere sekonder gelişmiştir. Rejimlerin tamamen kardiyak ve ciddi kardiyak problemleri önleyemediğini ancak acil PCI in ölümcül bir sonucu engellemeye yardım edebileceği sonucuna varmışlar.

2003 yılında, Wilson ve arkadaşları önceki on yıllık sürede PCI ile stent uygulanan, takiben 60 gün içerisinde cerrahi müdahele geçirmiş 207 hastaya ait retrospektif bir calışma yayınlamış. Ölen 6 hasta dahil olmak üzere toplam 8 hasta (%4) ciddi kardiyak problem yaşamış. İki hasta ciddi kanama geçirmiş. Yazarlar; koroner stentlerin genelde endotelize olduğunu ve antiplatelet tedavinin biteceğini varsayarak non kardiyak cerrahinin 6 hafta ertelenmesini tavsiye etmişler.

Wilson ve arkadaşları stent trombozunu önlemek için iki platelet inhibitör ve stentin endotelizasyonunun birleşiminden oluşan kısa bir terapinin yeterli olduğunu ileri sürmektedir. Operasyon öncesi heparinizasyon özellikle raporlanmamıştır. Bu çalışmada ise, kardiyoloji komitesi tarafından genellikle önerilen ve fikir birliği sağlanan yöntem ise aspirin ve klopidogrel ya da eski tiklopidinin 1-3 ay süresince beraber uygulanması daha sonra da aspirinin yalnız uygulanması yönündedir. Bu çalışma süresince, bu kombinasyon tedavi önerisi stent yaşını <35, 35-90 ve >90 gün şeklinde kategorilere ayırmaya neden olarak 6-9 ay süresine genişletilmiştir.

Antiplatet terapisinin süresi ve kombinasyonu ilaç ayrıştırıcı stent kullanıldığı takdirde daha önemli görünmektedir. Çünkü bu stentler erken tromboza yalın metal stentlerden daha meyillidirler. Buna ilaveten stentlerin komple endotelizasyonun bir kaç hafta içinde meydana geldigi ancak bu sürenin bir yıldan fazla da sürebileceği düşünülmektedir. Endotelizasyon işlemi her bir hastada bir şekilde tahmin edilemez görünmekte bu yüzden bireysel riskler derinlemesine araştırma olmadan tahmin edilememektedir

2004 yılında Marcuccu ve arkadaşları akciğer operasyonu sonrası ölümcül bir stent tromboz vakası bildirmişler. Antiplatelet ilaçlar iki hafta süreyle bırakılmış. Operasyonun 3 ay süreyle ertelenememesi durumunda operasyon öncesi PCI in hastayı akut iskemik bulgulara maruz bıraktığı sonucuna varmışlar. Operasyon öncesi kardiyak yönetim için alternatif stratejiler (ß-bloker) önerilmiş. Bu çalışmada iskemik bulgular ß-bloker alınmasına rağmen PCI dan 90 gün sonra oluşmuş.

Bu çalışma operasyondan bir yıl öncesine oranla daha eski stent taşıyan hastaları kapsamamakta çünkü sonuçlar intimal hiperplaziye bağlı olarak artan stent restenozu ile bozulmak istenmemiş. Net odaklanan konu yeni implant stentlerdeki trombozdur. Bu çalışma operasyon öncesi stent takılmasının koroner arter hastalıklarında standart konservatif terapiyle kıyas edildiğinde riski azaltıp azaltmadığına dair sorulari cevaplandıramaz. İlaveten, bu hastalardaki riskin benzer prosedürler uygulanan koroner arter hastalığı bulunmayan hastalara göre daha fazla olup olmadığını da direkt olarak cevaplandıramaz. PCI tekrarı yönündeki bulgular kardiyologlar tarafından tespit edilmiştir.

Özetle : 1)Yeni kardiyak morbidite PCI ile stent takılmış sonrasında non kardiyak cerrahi geçirecek hastalarda temel tehdit unsuru olmuştur. 2)Kardiyak bulgular ilk operasyon sonrası dönemde daha çok oluşmaya meyillidir ve bu tip vakalar için mekanizmalar zaman içinde değişse de operasyon sonrasında birkac yıl boyunca da oluşmaya devam ederler. Bu nedenle PCI nin acil kullanılabilirliği bazı vakalarda hayat kurtarıcı olmakta ve bu yüzden önerilmektedir. 3)Artan kan kaybı ve operasyon sonrası kanama antikoagülan ve antiplatelet ilaçlar verilmesine rağmen nadiren görülmekte ve hayati tehlikeye sebep olmamaktadir.

Tasarlanmış nonkardiyak cerrahi müdahaleler öncesi planlanmış bir PCI’in yararı bu çalışmadan doğrudan çıkarılamaz. Standardize, kıyaslanabilir ve güvenilir laboratuar testleri eksikliği dolayısıyla antiplatelet ilaç etkileri halen bireysel olarak ölçülememektedir.

TEŞEKKÜRLER…