Multipl Travma Hastasında Yaklaşım ve Uygulanan Tedaviler Doç. Dr. Murat ERSEL Acil Tıp Anabilim Dalı Reçete Günleri 2013

Travma Travma: fiziksel kuvvetler aracılığı ile oluşan yaralanma Multipl (çoklu) travma: - En az iki majör sistem (kafa/göğüs/abdomen) - Ya da bir majör sistem ve iki majör ekstremite (femur/humerus) yaralanması

Travmatik Ölümler: Zaman Dağılımı Subdural/Epidural hematom Hemo/pnömotoraks Solid organ yaralanması Pelvis kırığı Kan kaybı ile çoklu yaralanmalar 50% 30% 20% Dakikalar Saatler Günler/Haftalar

Travma Resusitasyon Odası

Travma Ekibi

Travma Ekibi

Uygun Travma Bakım Sırası İlk değerlendirme (Hızlı birincil bakı - AcBCDE) Resüsitasyon işlemleri Yatak başı radyolojik testler – E-FAST Detaylı ikincil bakı (Head to toe) Tanısal çalışmalar Sık aralıklarla hastanın değerlendirilmesi Hastanın kesin tedavisi veya transferi

Birincil bakı Vital bulgularına ve yaralanmanın derecesine göre tedavi önceliklerinin belirlenmesi… Yaşamsal sorunların tanımlanıp eş zamanlı tedavilerinin başlatılması Ardışık ve eş zamanlı…

Travmada AcBCDE Airwayhava yolu açıklığının sağlanması (servikal stabilizasyonla birlikte) Breathingsolunumun değerlendirilmesi Circulationkanama kontrolü ile birlikte dolaşımın değerlendirilmesi Disabilitykısa nörolojik bakı Exposure/envorimental controlhastanın soyulması ve hipotermiden korunma

Havayolu açıklığı ve servikal stabilizasyon Erken ölümlerin önlenebilir bir nedeni: Havayolu tıkanıklığı Hava yolunu korumak ve kalıcı hava yolunu sağlamak için her türlü efor harcanmalı İlerleyici hava yolu kaybı tanınmalı ve önlem alınmalı

İlk Bakı A (Airway) - Havayolu Boyunluk + Oksijen Havayolu yetersiz ise Havayolunu açma manevraları Çene kaldırma ve açma Hasta bilinçsiz ise “oral airway” Solunum yetersiz ise Ambu-maske ile destek YC varsa çıkar Entübasyon

A - Airway

Oksijen Desteği

Kalıcı Havayolu

c- Boyun Stabilizasyonu

c- Boyun Stabilizasyonu

İlk Bakı B (Breathing) - Solunum Tansiyon pnömotoraks şüphesi Acil iğne torakostomi Ardından tüp torakostomi Yelken göğüs Flaster ile sabitleme Açık pnömotoraks Defekti gazlı bez ile kapat Kardiyak Tamponad Perikardiyosentez

B - Solunum

Solunum İle İlgili İşlemler

İlk Bakı C (Circulation) - Dolaşım 2 büyük (14 – 16 G) IV yol 2 L RL veya SF ORh(-) 20 cc/kg Eksternal bası Kan örneklerini gönder FAST Cerrahi konsültasyonu

C- Dolaşım: Hemodinaminin Değerlendirilmesi

C- Dolaşım & Kanama Kontrolü

C (Circulation) - Dolaşım Şok 1. Hipovolemik 2. Obstrüktif (FAST, Akciğer grafisi) 3. Spinal 4. Kardiyojenik 3. ve 4. tanısı için 1. ve 2. ekarte edilmelidir.

ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik ! Şok Evrelemesi Evre Kan kaybı % Sistolik KB Diastolik KB NB Tedavi 1 < 750 0-15 N < 100 Kristalloid 2 750-1000 15-30 ↑ >100 Kristalloid, kan ? 3 1500-2000 30-40 ↓ >120 Kristalloid ve kan 4 >2000 > 40 ↓ ↓ > 140 Hızlı sıvı, kan, cerrahi ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik !

Branüllerden kan ve sıvı akış hızı Kan 500cc kan Sıvı 500cc sıvı 14G (turuncu) 172 3 dk 270 (cc/dk) 2dk 16G (gri) 118 4 dk 180 (cc/dk) 3dk 18G (yeşil) 45 11dk 80 (cc/dk) 7dk 20G (pembe) 31 16dk 54 (cc/dk) 10dk 22G (mavi) 18 28dk 31 (cc/dk) 16dk

Serum Fizyolojik

Ringer Laktat

Ringer Laktat

Sıvı Hızını Nasıl Belirleyelim?

Kan ve Kan Ürünleri

Kan ve Kan Ürünleri

Travmada Koagülopatinin En Sık Nedenleri Masif hemoraji Hipotermi Pıhtılaşma faktörleri kaybı Platelet kaybı Platelet ve PF dilüsyonu Travmanın tetiklediği fibrinoliz Masif kan transfüzyonu Hipokalsemi

Kan Ürünleri Replasmanı Kan tx  Sıvıya yanıt ve şok indeksi Masif kan transfüzyonunda platelet ve TDP replasmanı? Oranlar tartışmalı.. > 10 Ü kan tx  Masif 1:1:1

Kan Ürünleri Replasmanı Diğer; 4-8 Ü kan için 1 TDP 8-10 Ü kan için TDP Masif tx 1 amp Ca Glukonat düşün.. Normal hepatik fonksiyonlu kişilerde sitrat bikarbonata dönüştüğü için klinik hipokalsemi, bulguları ortaya çıkmaz.

Dolaşım – Beck’s Triad

İlk Bakı D (Disability) - ND AVPU Alert (bilinci açık) Verbal (sese yanıtlı) Pain (ağrıya yanıtlı) Unresponsive (yanıtsız) Pupil Boyutu Işık reaksiyonu Lateralizan Nörolojik Defisit

Kısa Nörolojik Muayene

AVPU - GKS

Bilinç Bozukluğu Varlığında

İlk Bakı E (Exposure) - HS Hastanın tüm elbiselerini çıkartın Hipotermiden korumak için bir örtü ile örtün Vital bulguları tekrar kontrol edin

Elbiselerin Çıkarılması

Birinci Bakı Resusitasyon İşlemleri - Özet

İmmobilizasyon

Laboratuar

Tetanoz Proflaksisi Tetanus aşısı 0.5 cc Tetanoz Ig Insan kökenli TIG tercih edilecek üründür. İM 250 IÜ > 24 h 500 IÜ. ?? Uygulanırken, kombine tetanoz-difteri toksoidleri ile aynı anda fakat farklı enjektör ve farklı bir bölgeden uygulanmalı Yarısı yara yeri komşuluğuna, yarısı koldan İM

Tetanoz Proflaksisi

Tetanoz Proflaksisi

Tetanoz Proflaksisi

Spinal Yaralanma İlk 8 saat içinde başvuran spinal kord yaralanmalarında Prednisolon İV 30 mg/kg puşe İdame: 5.4 mg/kg infüzyon Prednol-L ampul 250 mg – 40 mg – 20 mg 70 kg – 2100 yükleme 380 mg idame PPI ile mideyi koru!!!

Herniasyon

Herniasyon Mannitol 0,5 – 1 mg /kg Pratik hesap : 4 x 125 mg BIOFLEKS %20 MANNITOL ENJEKTABL SOLUSYONU 100 ML 1 mg /kg Furosemid - Desal – Lasix ampul 20 mg

Yara Bakımı

Ne Zaman Antibiyotik ?

Antibiyoterapi Gustilo - Anderson Açık Kırık Sınıflaması I II III IIIA Tanım I Açık kırık , temiz yara, yara < 1cm II Açık kırık , yara > 1cm, yumuşak doku hasarı sınırlı, flap ve avulsiyon yok III Açık kırık, yaygın doku hasarı, dokuda bölgesel kayıp veya açıklık. Ağır kontaminasyon, ateşli silah yaralanmaları, segmenter, çok parçalı veya kemik kayıplı kırıklar ve 8- 12 saati geçmiş yaralanmalar açık yara boyutuna bakılmaksızın tip III olarak değerlendirilir. IIIA Tip III a: Kemikte ciddi parçalanma ve ufalanma mevcut olsa da, ama yeterli kemik yeterli derecede periost ile örtülmüştür ve yara basit kapama ile kapatılabilir IIIB Tip III b: Aşırı yumuşak doku kaybı, ile birlikte periostta ciddi sıyrılma ve rotasyon flap veya doku transferi gerektirecek şekilde açık kırıklar. IIIC Tip IIIc: Arteriyel yaralanmanın eşik ettiği herhangi bir açık kırık.

Gustillo – I Tip I sefalosporin / siprofloksasin 3 x 1 gr İM - İV Sefazolin ® Sefazol ® Maksiporin ® Cefamezin ® Cefozin ® Cezol ® Eqizolin ® İespor ® Vansef ® (Cr göre doz hesabı) 2x 400 mg İV Cipro ® Ciprokabi ® Roxin ® Flotic ®

Gustillo Tip II Yeterli Gram Negatif spektrumlu seçenek + Aminoglikozid (kullanma !!!) Seçenekler: Ampisilin – Sulbaktam 4x 1 gr İV – İM Duocid ® Ampicid ® Combicid ® Duobak ® Amoksisilin- Klavulanat Augmentin 1.2 gr İV ® 2x1

Gustillo III Anaerobik enfeksiyon riski içeren yaralanmalar (şiddetli doku nekrozu, çiftlik yaralanmaları) Anaerob etkili ajan ekleyin Metronidazol 500 mg İV 3x 1 Flagy ® Nidazol ® Klindamisin (Klindan) 600 mg 3x1 Bioclin ® Klindan ® Clin ® Klindaver ® Meneklin ® Cleocin ®

Cofact

Vit K Bağımlı Faktör Replasmanı

Cofact Edinsel (Kazanılmış) protrombin kompleks koagülasyon faktörlerinin eksikliğine bağlı kanamaların tedavisinde ve perioperatif profilaksisinde (Örnek olarak K vitamini antagonistleri ile tedavi veya doz aşımına bağlı oluşan eksikliğin hızla düzeltilmesi gereken durumlar) K vitaminine bağımlı koagülasyon faktörlerinden herhangi birinin konjenital eksikliğine bağlı kanamaların tedavisinde ve perioperatif profilaksisinde (saflaştırılmış spesifik koagülasyon faktör ürünü yokluğunda)

Cofact

NSAI İV Xefo ® 8mg Lornoksikam İV Diklofenak sodyum 75 mg ampul İM Diclomec ® Dikloron ® Voltaren ®

Opiatlar Morfin HCl ® Morphine ® 10 mg 1 cc ampul Morfin 0.1 mg/kg IV Etki Başlangıcı: 1–2 dk (IV) Etki Süresi : 1-2 saat (IV) Advers Etki: Histamin deşarjı hipotansiyon ile bulantı ve kusmaya neden olur

Opiatlar FENTANYL CITRATE 50 mcg/ml 2 cc Fentanyl 1 mcg/kg IV Etki Başlangıcı: <1 dk (IV) Etki Süresi : 30-60 dk (IV) Advers Etki: Yüksek dozlarda göğüs duvarı rijiditesi (> 5 mcg/kg IV)

Opiatlar Contramal 50 - 100 mg İM – İV 1 cc 50 mg Fentanyl 50 – 100 mg Etki Başlangıcı: 10 – 15 dk Etki Süresi : 4-6 saat Advers Etki: Baş dönmesi, bulantı, kusma

Özel Durumlar: Gebelik Rhogam Gebe travmada, tüm Rh(-) duyarlanmamış gebeye anti-D İg (Rhogam) uygulanmalı. 1 ml kan % 70 gebeyi sensitize edebilir Kleihauer – Betke testi fetomaternal hemoraji için kullanılır Özel solüsyonda her bin anne hücresi için fetal hücre sayılarak kanama miktarı tahmin edilir

Özel Durumlar: Gebelik

Anti-D İg - Rhogam RHOGAM ANTI RH IMMUN 1 FLAKON Uzman hekim raporu ile verilebilecek ilaç 72 saat içinde tek doz IM =< 12 hafta = 50 mcg (her 30 ml) >= 13 hafta = 300 mcg (her 30 ml)

Sonuçlar En iyi monitör kendimizhastayı sık değerlendirmeliyiz “A finger o a catheter in every orifis and every hole” Verba volant, scripta manent Hasta dosyalarındaki kayıtlar: Her girişim, tedavi ve konsültasyon dakika bazında kaydedilmeli YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR (altın kural)

Özet