Akut ve Kronik Pankreatit Doç. Dr. Pars Tunçyürek

Pankreas’ın arteriyel dolaşımı

Pankreas’ın venöz dolaşımı

Pankreas’ın lenfatik ağı

Akut Pankreatit Ani başlayan epigastrik ağrı, sıklıkla sırt ağrısı eşlik eder Bulantı ve kusma Serum ve idrar amilazında artış Safra kesesinde taş veya aşırı alkol kullanımı

Epidemiyoloji Pankreasın nonbakteriyel inflammasyonu (kendi enzimlerinin aktivasyonu ile sindirilmesi) Bilier: Olguların %40'ı (Türkiye'de daha fazla). Tedavi edilmezse tekrarlayan ataklar sık Alkolik Hiperkalsemi Hiperlipidemi Ailesel: Çocuklukta başlar, genellikle kronik pankreatit gelişir İatrojenik: Postoperatif; kardiyopulmoner bypass, ERCP İlaç kökenli: Kortikosteroidler, östrojen preparatları, azathioprine, thiazide diüretikler, tetracycline Tıkanma: Konjenital (pancreas divisum) veya yaralanma sonrası İdiopatik: %15 neden bulunamaz

Tripsinojenin anormal aktivasyon yolu olan Katepsin-B ile tripsine dönüşmesi sonucu olay başlar. Katepsin-B pankreatik asiner hücrelerde bulunur. Tripsin ve kemotripsin başlangıç enzimleridir, onların açığa çıkışı diğer proenzimlerin (proelastaz, prokollejenaz ve fosfolipaz) aktivasyonuyla sonuçlanır. Tripsin endotel ve mast hücrelerinden histamin açığa çıkışı: ödem kanama ve vasoaktif peptid ve kinin üretimiyle sonuçlanan kallikrein sisteminin aktivasyonuna yol açar. Daha sonra ağrı nedeni olduğu düşünülen inflamatuvar yanıt alevlenir. Hipovolemi ve hipotansiyon gelişir.

Hafif akut pankreatit (ödematöz): interstisyel ödem, minimal organ disfonksiyonu, soluk ve peripankreatik yağ nekrozu olaysız iyileşme Ağır akut pankreatit (nekrotizan): organ yetmezliği ve-veya psödokist, apse ve nekroz gibi lokal komplikasyonlar ile beraberdir.

Atlanta sınıflaması Akut ödematöz pankreatit, Akut nekrotizan pankreatit: Steril nekroz Enfekte nekroz Peripankreatik sıvı birikimi Pseudokist Pankreatik abse

Klinik bulgular Sırta yayılan şiddetli epigastrik ağrı Bulantı ve kusma Taşikardi-postural hipotansiyon Normal veya hafif yükselmiş ateş Distansiyon veya jeneralize hassasiyet Barsak sesleri azalmış Pankreatik flegmon, abse veya psödokiste bağlı kitle Grey Turner ve Cullen bulguları - retroperitoneal kanama

Laboratuar bulguları Artmış Hct (dehidratasyon) Lökositoz Kanda amilaz, lipaz artar İdrarda amilaz atılımı (> 5000 U/24 h) Serum Ca azalır

Direkt grafisi Sentinel loop Kolon cutoff sign Kalsifikasyon (kronik pankreatit) Solda plevral effüzyon

BT incelemesi 48-72 hr içinde pankreatitin gidişini değerlendirebilir Flegmon, nekroz, psödokist, abse Klinik gidiş ile ilişkili  Balthazar sınıflaması

BT’de pankreas

Balthazar kriterleri... CT Skor endeksi = BT derecesi + Nekroz derecesi PUAN BT DERECESİ A: Normal pankreas B:Fokal yada diffüz pankreatik genişleme C:Pankreatik ve peripankreatik hafif inflamasyon D:Tek bir alanda( ön pararenal boşluk) sıvı birikimi E:İki veya daha fazla alanda sıvı yada gaz birikimi NEKROZ DERECESİ Nekroz yok Pankreasın 1/3’ünde nekroz Pankreasın 1/2’sinde nekroz Pankreasın ½’sinden fazlasında nekroz 1 2 3 4 6

İNDEKS MORBİDİTE MORTALİTE 0 –3 4 – 6 7 - 10 % 8 % 35 % 92 % 3 % 6 % 17

Karın USG Safra kesesinde taş Koledokolitiazis Koledok genişlemesi

Amilaz yüksekliği  Kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu, mezenterik iskemi, ülser perforasyonu (nadiren > 500 IU/dl) Lökositoz > 12,000/µL is apse yoksa olağan değildir.

Şiddetli pankreatit Şok MOF ALI/ARDS Myokard depresyonu Böbrek yetmezliği Stress gastriti

RANSON Kabulde 48 saatte Non–bilier pankreatitis Yaş > 55 Azalma Hct > 10% Lökosit > 16.000 Artış ürede > 5 mg/dl Glukoz > 200 mg/dl Ca++ < 8 mg/dl LDH > 350 U/L pO2 < 60 mmHg AST > 250 u/L Baz defisitii > 4 mM   Sıvı defisiti > 6 L Bilier pankreatitis Yaş > 70 Lökosit > 18.000 Artış ürede > 2 mg/dl Glukoz > 220 mg/dl LDH >400 U/L Baz defisiti > 5 mM AST >250 u/L Sıvı defisiti > 4 L

Moralitenin öngörülmesi Ranson kriterleri 0–2 kriter = 2%; 3 veya 4 = 15%; 5 veya 6 = 40%; 7 veya 8 = 100%.

Akut pankreatit tedavi prensipleri Yoğun bakım desteği APACHE-II kriterleri ile hastanın sık denetlenmesi Medikal tedavi (gabexate mesilate, aprotinin, lexipafant, ve octreotide) yararsız bulunmuş. Erken enteral beslenme yararlı (jejunal). Sürekli nazogastrik drenaj yararlı değil. Pankreas nekrozu olan olgular imipenem ve meropenem alabilirler (>14 gün mantar enfeksiyonu riski var) Erken dönemde ERCP hastalığın prognozunu etkilemiyor, ama şiddetli bilier pankreatitte sfinkteratomi yapılabilir. Steril nekroz  İzlenmeli Enfekte nekroz  Nekrozektomi

Pankreatik nekroz...

Pankreatik apse İlk ataktan 2-6 hafta sonra ortaya çıkar (enfekte nekrozdan ayrımı) Eksternal drenaj (perkutan), ya da cerrahi Psödokist ile ayrımı yapılmalı

Psödokist Fibröz duvarlı peripankreatik sıvı kolleksiyonudur. 1 aydan daha uzun sürmesi Kisti döşeyen epitel yoktur, kist içeriğinde yüksek amilaz düzeyi saptanır. Akut sıvı kolleksiyonları psödokist değildir. Akut pankreatitli hastaların %35 inde peripankreatik sıvı kolleksiyonu gelişir. 50% den fazlası 3 ay içinde spontan olarak düzelir 6 haftadan sonra komplikasyon oranı artar. Serum amilaz düzeyindeki yüksekliğin devam etmesi psödokisti düşündürmelidir. Girişimler 6. haftadan itibaren yapılır

Psödokist sınıflaması Tip 1 - normal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur. Tip 2 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur Tip 3 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül vardır.

Perkütan Drenaj: Ultrasound ya da BT eşliğinde Tip 1 kistlerde %80 başarılıdır. Fistül varsa başarı daha azdır. Nadiren pankreatik abse veya fistül gelişebilir. Endoskopik drenaj+ Pigtail kateter yerleştirilmesi Cerrahi drenaj Kistogastrostomi Roux Loop Kistojejunostomi Kist duvarından biopsi, adenoca riski için.

Kronik pankreatit Alkolik %70 İdiyopatik (+tropikal) 20 Diğer %10 Herediter Hiperparatirodizm Trigliserid yüksekliği Otoimmun pankreatit Obstrüksiyon Travma Pankreatik divisium

Kronik pankreatit (fibrozisin patogenezi)

Tekrarlayan karın ağrıları, steatore ve diabet başlıca klinik bulgularıdır. Lokal morfolojik değişiklikler skleroz ile beraber doku yıkımı ve ekzokrin elemanların kaybıdır. Fokal, segmental veya yaygın olabilir.

Sıklıkla 30-40 yaşlarında görülür. En sık epigasrik ağrıdır. Yemeklerle artar, zamanla analjeziklere direnç kazanır. Narkotik analjezik bağımlılığına yol açabilir. Bulantı, kusma, dışkı sayısında artış ve steatore gelişir. Pankreas başına lokalize pankreatitte koledok distaline bası gelişebilir. İntrapankreatik koledokta darlık olabilir. Bunun sonucu biliyer siroz ve kolanjit gibi ağır komplikasyonlar ortaya çıkar. Splenik veya portal vene bası ile segmental portal hipertansiyon gelişebilir.

Tanı ERCP MRCP BT USG

Kronik pankreatitin komplikasyonları İntrapankreatik komplikasyonlar Psödokist Duodenal ve gastrik obstrüksiyon Splenik ven trombozu Apse Perforasyon Visseral arterlerde erozyon Pankreas başında inflammatuar kitle Safra yolu darlığı Portal ven trombozu Duodenal obstrüksiyon Pankreatik kanal darlıkları/taşları Duktal hipertansiyon Duktal dilatasyon Pankreatik karsinom Ekstrapankreatik komplikasyonlar Assit, fistül Psödokistin uzanımına bağlı baskı

Kr. Pankreatitte ağrının yayılımı

Klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularına göre tedavi yapılır. Sık olmayan ağrı, minimal fonksiyon bozukluğu, normal sosyal ve iş yaşamında alkol ve yağ alımının kısıtlanması yeterlidir. Sık ağrı ataklarında analjezik ve pankreas ekstreleri yeterlidir. Sık ve şiddetli atak, yiyecek intoleransı, kilo kaybı olanlarda CERRAHİ ENDİKEDİR. Safra yolu darlıkları, piloroduodenal kompresyon, segmental portal hipertansiyon, psödokist oluşumu diğer cerrahi endikasyonlarıdır.

Kr. Pankreatit (Tedavi) Rezeksiyon yapılanlar: Parsiyel ve total pankreatektomi. Rezeksiyon yapılmadan drenaj işlemleri: Side to side pankreatikojejunostomi (Puestow), kaudal pankreatikojejunostomi, pankreatik sfinkteroplasti. Pankreas kanalı dilate ise (>8mm) drenaj, dilate değilse rezeksiyon uygulanır.

Kilo kaybı. Nutrisyonel durumun bozulması. Sık hospitalizasyon gereği * Kilo kaybı * Nutrisyonel durumun bozulması * Sık hospitalizasyon gereği * İşini sürdürememe * Depresyon * Narkotik madde alımında artış

Psödokist drenajı

Pankreas kanalından olan kaçağın internal drenajı

%95 distal pankreatektomi

Dalak koruyucu pankreatektomi

Duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (Beger)

Puestow prosedürü...

Pankreatikoduodenektomi...