Ürogenital Sistemin Gelişimi Prof. Dr. Alpaslan GÖKÇİMEN Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı

Gelişim Üriner ve genital sistemler, birbirleriyle çok yakın ilişkili olarak gelişmeye başlarlar Özellikle erkekte, üriner sistemin bazı embriyonik parçaları genital sistemdeki bazı yapıların kökenini oluştururlar.Örnek: Duktuli efferentesler ve duktus deferens Yetişkinlerdeki bazı yapıların kökenini oluştururlar.

Gelişim Yetişkindeki üretra gibi bazı anatomik yapılar ise, he riki sistemin de parçasıdır. Yetişkin dişide ise, iki sistem tamamen farklı olmalarına rağmen aynı boşluğa, vestibüle açılırlar. Ürogenital sistem, intermediyer (ara) mezoderm den gelişir. 4. haftada embriyo lateral yönde katlanırken, intermediyer mezoderm yerinden ayrılarak ventrale doğru sölom boşluğunun arka duvarına göç eder.

Gelişim İntermediyer mezoderm, burada bilateral iki longitüdinal kabartı (ürogenital kabartılar) oluşturur. Üriner sistem bu kabartının ventralinde nefrojenik kordonda Genital sistem ise bu kabartının mediyalinde genital (gonadal) kabartıdan gelişir.

Üriner Sistem İnsan embriyolarında, genital sistemden daha önce gelişmeye başlar. Kraniyokaudal yönde birbirini izleyen üç boşaltım sistemi gelişir : - Pronefroz - Mezonefroz - Metanefroz

Pronefroz İlk görülen böbrektir. 4. haftanın başında, servikal bölgede gelişmeye başlar. Segmental olarak gelişen 5 – 7 adet vezikülden veya kıvrıntılı tübülden ibarettir. (Nefrik vezikül veya nefrotom) Pronefrik kanal ise, kaudale doğru uzanır ve kloakaya açılır.

Pronefroz Kloaka, arka barsağın en sonundaki genişlemiş kısımdır. İnsan embriyolarında işlev görmeyen bu sistem, 4. haftanın sonunda (24. – 25. günlerde) körelerek kaybolur. Yalnızca pronefrik kanalın bir kısmı kalır ve geride kalan bu kısım, mezonefrik kanalı oluşturmak üzere kalır.

Mezonefroz Orta böbrektir. 4. haftanın sonunda, üst torasik ve alt lumbar bölgeler arasında ve intermediyer mezodermin içinde gelişmeye başlar. Orta hattın iki yanında, oval ve geniş iki kitle oluşturur. Mezonefroz içinde, kraniyokaudal yönde 40 adet mezonefrik tübül gelişir.

Mezonefroz Bu tübüllerin mediyal uçları genişler ve daha sonra içeri doğru çöküp, mezonefrik Bowman kapsülünü oluşturur. Bunun içine, dorsal aortadan gelen kapillerler sokulup, glomerulusu oluştu rurlar. Bowman kapsülünün ve glomerulusun birlikte oluşturduğu yapıya, mezonefrik korpüskül denir.

Mezonefroz Mezonefrik tübüllerin distal uçları, longitüdinal olarak uzanan mezonefrik (Wolff) kanala açılır. Mezonefrik kanal, kaudalde kloakaya açılır. Kaudalde yeni tübüller oluşurken, kraniyaldekilerde dejenerasyon başlar. 5. hafta sonlarında, lumbar seviyelerde 20 çift kadar mezonefrik tübül kalır.

Mezonefroz Mezonefroz, kedi ve tavşan gibi bazı hayvan embriyolarında işlev görür. İnsan embriyolarında, bu tam olarak doğrulanmamıştır. Bazı yazarlar, 6. – 10. haftalar arasında az miktarda mezonefrik idrar oluştuğunu ileri sürmektedirler (Larsen). 10. haftadan sonra, mezonefroz dejenere olmaya başlar ve ilk trimestırın sonunda, bazı parçalar dışında erkekte mezonefrik tübüllerin büyük kısmı yokolur.

Mezonefroz Geride kalan bazı mezonefrik tübüller, duktuli efferentesleri oluşturur. Mezonefrik tübüllerin kalıntısı, paradidimis ve appendiks epididimistir. Erkekte, mezonefrik kanal da genital boşaltım yollarının gelişimine önemli katkıda bulunur. Duktus epididimis, duktus deferens, duktus ejakülatoryus ve veziküla seminalis buradan gelişir.

Mezonefroz Kadında ise, mezonefrik tübüllerin kalıntısı epoöforon ve paraöforondur. Mezonefrik kanal, kadında ileri gelişme göstermez ve körelir. Wolff kanalının artıkları, appendiks veziküloza ve Gartner kanalıdır.

Metanefroz Kalıcı böbrektir. 5. haftanın başlarında, sakral bölgedeki intermediyer mezoderm içinde gelişmeye başlarlar. 4 hafta kadar sonra da, fonksiyonel hâle gelirler. Metanefroz, her ikisi de mezoderm kökenli olan iki farklı embriyonik yapıdan gelişir.

Metanefroz Bu iki yapı : - Üreter tomurcuğu (metanefrik divertikül) - Metanefrik blasten. Üreter tomurcuğu, mezonefrik kanaldan kloakaya açılma yerinin hemen üstünde ayrılır. Metanefrik blastema ise, alt lumbar ve sakral bölgelerdeki intermediyer mezoder min içinde gelişir.

Metanefroz Üreter tomurcuğundan gelişenler : - Üreter - Reanl pelvis - Minör ve major kaliksler - Toplama boruları Üreter tomurcuğu, metanefrik blastomun içine doğru büyüyerek, üreteri oluşturur. Tomurcuğun distal ucu, genişleyerek renal pelvisi yapar. Buradan çatallanarak çoğalan toplama borularının ilk dört kuşağı kaynaşarak major kaliksleri, ikinci dört kuşak ise kaynaşarak minör kaliksleri oluştururlar (7. hafta)

Metanefroz 32. haftaya kadar, 11 kuşak toplama borusu oluşur. Her toplama borusunun ucunda da, kısa ve kıvrıntılı toplama borusu parçası belirir. Böbreklerin işlevsel birimi olan nefronlar ise, metanefrik blastemadan gelişir. İdrarın oluştuğu nefronun ve omu dışarıya taşıyan yolların normal gelişimi, üreter tomurcuğu ile nefrik blastema arasındaki indüktif etkileşime bağlıdır.

Metanefroz Üreter tomurcuğu gelişmezse veya metanefrik dokuyla temas etmezse, böbrekler gelişmez. Üreter tomurcuğunun normal çatallanma ile büyümesiyse, indüktif sinyallere bağlıdır. Nefronun gelişmeye başlaması için, her kıvrıntılı toplama borusunun kör ucu, kendi çevresindeki metanefrik blastemanın mezodermal dokusunu uyarır.

Metanefroz Bu uçların çevresindeki hücreler yoğunlaşarak, metanefrik vezikülleri oluştururlar. Bu veziküller uzar ve metanefrik tübüller meydana gelir. Tübüller uzamaya devam ederken, bunların proksimal uçları içe doğru invajine olarak, Bowman kapsülüne dönüşür.

Metanefroz Bu girintiye sokulan kapillerler, yumaklar oluşturup glomerulusu meydana getirirler. Glomerulus ve Bowman kapsülünden oluşan yapı, böbrek cisimciğidir. Metanefrik tübül uzayıp kıvrılarak, nefronun parçaları olan proksimal kıvrıntılı tüpü, Henle kulpunu ve distal kıvrıntılı tüpü oluşturur.

Metanefroz 10. haftada, distal kıvrınıtılı tüpler toplama borularıyla birleşirler ve kalıcı böbrekler, işlev görmeye başlar. Fetal böbrekler, doğuma kadar idrar üretir ancak artık maddeleri kandan temizleme işi plasenta tarafından yapıldığı için, fetal idrar büyük çoğunlukla sudan ibarettir. Ancak, fetal idrar amniyon sıvısının oluşumuna katıldığı için çok önemlidir.

Metanefroz Bilateral renal ageneziste (böbreklerin iki taraflı olarak olmaması), fetal idrarın eksikliği sebebiyle amniyon sıvısının hacmi azalır. Neticede, oligohidroamniyoz ortaya çıkar. Metanefroz, pelvik kavitede gelişmeye başlar. 6. – 9. haftalar arasında, pozisyonları değişir.

Metanefroz Abdominal kavitenin arka duvarına doğru hareket ederek, suprarenal (BÜB) bezlerin altına yerleşirler. Bu hareketin sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, embriyonun lumbal ve sakral bölgelerinin uzamasında ve kuyruk kıvrımının kaybolmasında etkili olduğu düşünülmektedir.

Metanefroz Böbrekler, bu yukarı hareketten sonra dorsal aorttan büyüyen yeni arter dallarıyla beslenir. Bu dallar, daha sonra renal arterleri oluştu rurlar. Önceki sakral bölgedeki renal arter ise körelir ve kaybolur (Larsen).

Mesanenin Gelişimi 4. ve 6. haftalar arasında, ürorektal septum kloaka zarına doğru büyüyerek kloakayı önde primitif ürogenital sinüs ve arkada anorektal kanal olmak üzere ikiye ayırır. Ürorektal septum, allantoyis ile son barsak arasındaki açıdan, mezenkimden gelişir.

Mesanenin Gelişimi Primitif ürogenital sinüsün parçaları : - Kraniyal vezikal parça : Allantoyisle devam eden geniş üst kısımdır. Mesane buradan gelişir. - Pelvik parça : Erkekte protatik üretra ve kadında bütün üretra buradan gelişir. - Fallik parça

Mesanenin Gelişimi Mesanenin epiteli, ürogenital sinüsün kraniyal vezikal parçasından gelişir. Mesanenin kas ve bağ dokuları, bunların çevresindeki splanknik mezenşimden köken alır. Mesane genişlerken, mezonefrik kanalların distal kısımları dorsal duvarın yapısına katılır.

Mesanenin Gelişimi Bu bölge, mesanenin trigon bölgesini oluşturur. Böylece, mezodermal kökenli olan trigon bölgesi, daha sonra endodermal epitelle örtülür. Başlangıçta, mesanenin üst kısmı allantoyisle devam eder. Daha sonra, allantoyisin lümeni kaybolur ve kalın fibröz bir kordon olan urakusa dönüşür.

Mesanenin Gelişimi Urakus, göbekle mesanenin tepesi arasında uzanır ve yetişkinlerde mediyan umblikal ligamenti yapar. Bu ligament, mediyal umblikal ligamentin arasında uzanır. Mediyal umblikal ligament, umblikal arterlerin fibröz kalıntısıdır.

Mesanenin Gelişimi Mesane, bebeklerde ve çocuklarda boş durumdayken abdomenin içinde yer alır. Mesane, altıncı yaş civârında major pelvise girmeye başlar. Puberteden sonra, pelvik yerleşimini alır.

Üretranın Gelişimi Erkek ve kadında, üretranın gelişmesi farklıdır. Ürogenital sinüsün değişik bölgelerinden gelişirler. Erkekte, prostatik üretranın ejakülatuvar kanalların açılma yerine kadar olan üst kısmı ürogenital sinüsün kraniyal vezikal parçasından, alt kısmıysa pelvik parçasın dan gelişir.

Üretranın Gelişimi Membranöz üretra, pelvik parçadan köken alır. Penil üretra, fallik parçadan gelişir ve başlangıçta, glans penise kadar uzanır. Daha sonra, yüzey ektodermi solid bir hücre kordonu hâlinde glans penisin ucundan içeriye doğru büyüyerek, penil üretrayla birleşir.

Üretranın Gelişimi Daha sonra, bu kordon kanalize olur ve lümene açılır. Böylece, üretra tamamlanmış ve penisin ucuna açılmış olur. Üretranın glans penis içinde uzanan kısmının epiteli de, diğer kısımlardan (endodermal) farklı olarak, ektodermal kökenli olur (Larsen ve Moore).

Üretranın Gelişimi Üretra, kadınlarda kraniyal vezikal parçadan köken alan küçük bir kısmı dışında ürogenital sinüsün fallik parçasından gelişir. Vestibül de, yine aynı yerden gelişir. Her iki cinste de, üretranın kas ve bağ dokuları, çevre splanknik mezenşim kökenlidir.

Üriner Sistemin Gelişim Bozuklukları Yenidoğanların % 3 – 4’ünde, böbrek ve üreterlerde gelişim bozuklukları görülmek tedir. En sık görülenleri de, biçim ve pozisyon bozukluklarıdır.

Renal Agenezis Böbreklerin, tek ya da çift taraflı olarak gelişmemesidir. Unilateral renal agenezis, yenidoğanda yüzde 0.1 oranında görülür. Erkeklerde daha sıktır. Genelde, sol böbrek gelişmez. Diğer böbreğin işlev görmesi sebebiyle, belirti vermeyebilir.

Renal Agenezis Bilateral renal agenezis : 1 / 3000 oranın da görülür. Fetal idrar oluşmaması nedeniyle, oligohidroamniyoz vardır. Bu bebekler, doğumdan kısa süre sonra ölürler. Sebebi, üreter tomurcuğunun gelişmemesi veya dejenere olup kaybolmasıdır. Kaybolursa, metanefrik blastema ile aralarında gerekli indüksiyon olmaz ve böbrekler gelişmez.

Ektopik Böbrekler Böbreklerin birinin veya her ikisinin birden normalden başka yerleşim göstermesidir. Böbrekler, normal rotasyonlarını yapmaz. Hilus öne bakar. Bunun sebebi, böbrekelerin pelvisten badominal boşluğa normal olarak yükselememesidir. En sık görülme şekli, pelvik böbrektir. Böbreklerin biri, pelvik boşlukta kalır.

Atnalı Böbrek Görülme sıklığı, 1 / 5000’dir. Böbreklerin alt kısımları kaynaşır. Atnalı böbreğin abdominal boşluğa yükselmesi alt mezenterik arterin kökü tarafından engellendiği için, böbrekler pelviste kalır. Böbreklerin ve üreterlerin gelişmesi normal olduğu için, atnalı böbrek belirtisizdir. Turner sendromlu vakaların yüzde 7’sinde görülür. Wilms tümörlü çocuklarda, 2 – 8 kat daha sıktır.

Üriner Sistemin Duplikasyonları Üreter ve renal pelvisin duplikasyonları oldukça sık olmasına rağmen, böbreğin fazla olması çok enderdir. Bu anomaliler, üreter tomurcuğunun çatal lanması sonucu ortaya çıkarlar. Duplikasyon, çatallanmanın derinliğine bağlıdır. Üreter tomurcuğunun tam çatallanamaması durumunda, parçalı bir böbrek ve çatallı üreter gelişir.

Üriner Sistemin Duplikasyonları Tomurcuk tam bölünürse, çift böbrek ve çatallı üreter gelişir. Fazladan bir böbrek oluşumu içinse, iki üreter tomurcuğunun gelişimi gereklidir.

Ektopik Üreter İki üreter tomurcuğunun gelişmesiyle açıklanabilecek bu anomalide, bir üreter normal olarak mesaneye açılırken, diğeri başka bir yere açılır. Erkekte - Mesane boynuna - Prostatik üretra - Duktus deferense – Utriculus Prostatikusa – Veziküla seminalise açılabilir.

Ektopik Üreter Kadında ise - Mesane boynu - Üretra - Vajen - Vestibül

Polikistik Böbrek Otozomal resesif geçişlidir. Her iki böbrekte de, böbrek yetmezliğine ve doğumdan sonra ölüme yol açan çok sayıda küçük kistler vardır. Multikistik displastik böbrek hastalığındaysa anomali, böbreklerin gelişimi sırasında nefronun çeşitli bölgelerinde idrarla dolu dilatasyonların oluşmasıyla ortaya çıkar. % 75’i tek taraflıdır.

Multikistik Displastik Böbrek Metanefrik mezodermden köken alan tübüllerin, üreterik tomurcuk kökenli yapılarla bağlanmamaları sonucunda, kist formasyonu oluşur. Günümüzde kabul edilen teorideyse, kist benzeri geniş dilatasyonların nefronlar boyunca özellikle Henle kulpunda oluşmakta olduğu kabul edilmektedir.

Mesane Ekstrofisi Görülme sıklığı, 1 / 10.000 – 1 / 40.000’dir. Erkek bebeklerde görülür. Ön karın duvarının alt kısmının kapan maması sonucu ortaya çıkar. Dördüncü haftada, mezenşimal hücrelerin ventral taraftaki (karın bölgesi) ektodermle kloakanın arasına göç edememesi söz konusudur. Mesanenin arka duvarı, dışa fırlar.

Mesane Ekstrofisi Trigon ve üreterler açıktadır. İdrar dışarı damlar.

Urakal Anomaliler Urakal fistül : Mesanenin tepesiyle göbek arasında uzanan allantoyis lümeni açık olarak kalırsa, ortaya çıkan bu fistülde idrar göbekten dışarı damlar. Urakal kist : allantoyis lümeni yalnızca belli bir bölgede kalır. Epitelin salgısıyla dolan bu bölge, urakusun içinde kistik bir yapı oluşturur. Urakal sinüs : Allantoyis lümeni, mesaneye komşu alt kısımda veya göbeğe yakın üst kısımda devamlı olarak kalırsa, bu anomali ortaya çıkar.