Laparoskopi Komplikasyonları ve Yönetimi Dr. İnan İlker Arıkan Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Giriş %0,34-0,57 3,3/100.000 – Mortalite Hasta pozisyonu Anestezi Batına giriş (%50) Batın insuflasyonu Doku diseksiyonu Hemostaz Vasküler hasar ve bağırsak hasarı (Morbidite ve mortalitenin asıl sebebi) Magrina JF, Clin Obstet Gynecol, 2002 Trottier DC et al., Minerva Chir, 2009 Chapron C et al., Hum Reprod., 1998 Jansen FW et al., Br J Obstet Gynecol, 1997

Hasta Pozisyonuyla İlgili Komplikasyonlar Femoral Siyatik Perineal Brakiyel pleksus Ulnar Aşırı kalça fleksiyonu, abdüksiyonu ve dış rotasyonu Dizlerde ekstansiyon Fibula başına aşırı baskı Omuzda hiperekstansiyon Dirseğe bası Fizik tdv. Makai G, Isaacson K, Clin Obstet Gynecol, 2009

Batına Giriş - Epidemiyoloji Chandler ve ark. 1980-1999 Batına giriş 5-30 / 10.000 %76 – Bağırsak ve retroperitonel vasküler hasar Bağırsak hasarı - %50 en az 24 saat sonra tanı alıyor 506 vaka – 65 ölüm İnce bağırsak (%25) İliak arter (%19) Kolon (%12) İliak veya diğer retroperitonel venler (%9) Mesenter damarların dalları (%7) Aort (%6) İnferior vena kava (%4) Batın duvarı damarları (%4) Mesane (%3) Karaciğer (%2) Diğer (%2) Chandler JG et al., J Am Coll Surg, 2001

Batına Giriş - Epidemiyoloji Jansen ve ark. Bhoyrul ve ark. 1975 – 2002 Batına giriş Bağırsak hasarı – 4,4/10.000 Vasküler hasar – 3,1/10.000 Açık ve kapalı giriş tekniği – Fark yok 629 - trokar hasarı 408 - major vasküler hasar 182 – diğer ( genellikle bağırsak hasarı) 30 – batın duvarında hematom 32 – ölüm 26 – vasküler hasar ( Aort ve IVC) 6 – bağırsak hasarı GIS perforasyonu - %10 gecikmeli tanı ( %21 mortalite) Jansen FW et al., Am J Obstet Gynecol, 2004 Bhoyrul S et al., J Am Coll Surg, 2001

Batına Giriş - Risk Faktörleri Geçirilmiş batın içi cerrahi Aşırı bağırsak distansiyonu Çok büyük batın içi kitle Diyafragma hernisi Azalmış kardiyopulmoner rezerv Cerrahi tecrübe 125. vaka - sonuçlar iyileşmeye devam eder Wright JD et al., Ann Surg Oncol, 2012 Twijnstra AR et al., Obstet Gynecol, 2012

Batına Giriş – Komplikasyonlar Vasküler hasar GIS perforasyonu Solid organ hasarı Sinir hasarı Port yerinde herni Yara yeri enfeksiyonu %50 En uygun giriş tekniği?? Açık vs Kapalı Toplam komplikasyon oranları benzer Magrina JF, Clin Obstet Gynecol, 2002 Jansen FW et al., Am J Obstet Gynecol, 2004 Fuller J et al., J Minim Invasive Gynecol, 2005 Nuzzo G et al., J Am Coll Surg, 1997 Ahmed G et al., Cochrane Database Syst Rev, 2008 Abu- Amara M et al., Int Surg, 2009

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar 0,1-6,4 / 1000 Küçük damarlar Underreporting – fazla Mortalitenin 2. en sık nedeni Vasküler hasar - %15 mortalite Genellikle Veress veya primer trokar giriş sırasında Nordestgaard AG et al., Am J Surg, 1995 Peterson HB et al., J Reprod Med, 1990 Yuzpe AA, J Reprod Med, 1990

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar Minör damarlar Majör damarlar Batın duvarı Omental Mesenter Diğer organlar Aort IVC İliak damarlar Pryor A et al., UptoDate, 2014

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar – Minör Damarlar İnferior epigastrik arter – en sık Kesici trokarlarda daha sık İkinci trokar girişinde - transilimunasyon Port yeri vasküler hasarı Trokar kanülleri Batın insuflasyonu Farkına varılmayabilir Geçikmiş kanama – post op 1. saat Gecikmiş batın duvarı hematomu – post-op 2-3 gün İnternal kanama - Hemodinami bozulur Koter, klips,sütür, foley… Quilici et al., Am Surg, 1996 Tews G et al., Surg Gynecol Obstet, 1991 Fernandez EM et al., Adv Surg Tech A, 2005

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Vasküler Hasar – Major Damarlar Retroperitonel damarlar 0,4/1000 Batın ön duvarı – aorta – 2 cm (zayıf hasta) Retroperitonel kanama – farkına varılmayabilir Genel durum hızla bozulur Damar cerrahisi Hızla laparotomi Ahmed G et al., Cochrane Database Syst Rev, 2008 Chapron C et al., Hum Reprod., 1998 Sandadi S et al., J Minim Invasive Gynecol, 2010

Vasküler Hasar – Yönetim Yanlış cerrahi teknik Anestezi uyar Hafif kanama – kompresyon Topikal hemostatik ajanlar ( surgicel, gelfoam, fibrin glue…) LAPAROTOMİ Kan kaybı miktarı Hemodinami Odak bulunmazsa Cerrahın yeteneği Hastanın performansı Yetersiz görüntü Doğru zamanda Pryor A et al., UptoDate, 2014

Batına Giriş – Komplikasyonlar – GIS Hasarı 3. en sık ölüm nedeni % 0,03-0,18 % 3,6 - Mortalite %30-50 Giriş sırasında İnce bağırsak – en sık Subkostal girişlerde – mide, KC, kolon %50 post-op tanı (%28 mortalite) Morbidite – mortalitenin asıl sebebi Nordestgaard AG et al., Am J Surg, 1995 Peterson HB et al., J Reprod Med, 1990 Yuzpe AA, J Reprod Med, 1990 Jansen FW et al., Br J Obstet Gynecol, 1997 Brosens I et al., Gynaecol Endosc., 2001 Van der Voort M et al., Br J Surg, 2004

Batına Giriş – Komplikasyonlar – GIS Hasarı Açık teknik vs kapalı teknik ( 0,2 vs 0,1) Bias?? Veress – konservatif Trokar – primer onarım, kolostomi Genel cerrahi Molly D et al., Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2002

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Mesane Hasarı Genellikle trokar giriş sırasında (suprapubik) Geçirilmiş pelvik cerrahi – risk artar Foley Veress – konservatif 3-5 mm (kubbe) – 10 gün dekompresyon Büyük defektler – Onarım, 10 gün dekompresyon Üroloji Yuzpe AA, J Reprod Med, 1990 Pryor A et al., UptoDate, 2014

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Sinir Hasarı Nadir İliohipogastrik, ilioinguinal, Midline > 6 cm Ant. Sup. İliak Sipine üstünde Lam A et al., Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009 Rahn DD et al., Am J Obstet Gynecol, 2010

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Port Yerinde Herni %0,21 Trokar çapı ( ≥ 12 mm) Tek port cerrahi Yaş BMI Operasyon süresi Herni tamiri Montz FJ et al., Obstet Gynecol, 1994 Boike GM et al., Am J Obstet Gynecol, 1995 Marks JM et al., J Am Coll Surg, 2013

Batına Giriş – Komplikasyonlar – Yara Yeri Enfeksiyonu Umblikus Spesimen çıkarmak için kullanılır Drenaj Uygun antibiyotik Voitk AJ et al., Surg Endosc, 2001

Pnömoperitonyum – Komplikasyonlar Subkutan amfizem Mediastinal amfizem Pnömotoraks Kardiyak aritmi CO₂ retansiyonu Post-op ağrı (intraabdominal gaz retansiyonu) Hava embolisi ( ven hasarı) Pryor A et al., UptoDate, 2014

Pnömoperitonyum – Komplikasyonlar Batın içi basınç ↑ Kalp hızı ↑ Arter basıncı ↑ Sistemik rezistans ↑ Pulmoner rezistans ↑ Vital kapasite ↓ Venöz dönüş ↓ Preload ↓ Kardiyal output ↓ Hiperkapni Respiratuvar asidoz Akciğerlerde elimine Hiperkarbia – aritmi Renal kan akımı ↓ Oliguri ASA 1-2 / 15 mmHg İyi tolere eder Neudecker J et al., Surg Endosc, 2002

Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar - GIS Hasarı Elektrocerrahi Manupilasyon veya diseksiyon sırasında travma GIS hasarının 2/3’ü 12-36 saat sonra semptom 5-7 güne uzayabilir Ateş, taşikardi, geçmeyen karın ağrısı Chapron C et al., Hum Reprod, 1999

Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar - GIS Hasarı Post-op 24 saat - %40 – 2 cm hava 1 hafta görülebilir – zamanla azalır Elektrocerrahi hasarı – 1-2 cm sağlam doku Pryor A et al., UptoDate, 2014

Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar – Üriner Sistem Hasarı Mesane Hasarı Üreter Hasarı %0,02-8,3 %50 – post-op tanı Post-op tanı - %97 fistul Kataterizasyon - Laparotomi %0,5-3 %70 – post-op tanı İv. İndigo carmine Ureter tespiti, diseksiyonu Kesi – 6 hf. Stent Mesaneye < 5cm – re-implantasyon > 5 cm – uç uca anastomoz Ostrsenski A et al., Obstet Gynecol Surv, 1998 Cholkeri-Singh A et al., J Minim Invasive Gynecol, 2007 Gilmour d et al., Obstet Gynecol, 1999 Utrie J, Clin Obtstet Gynecol, 1998

Doku Diseksiyonu ve Hemostaz – Komplikasyonlar – Sinir Hasarı % 1,9 Kompleks prosedürlerde sık Radikal histerektomi - %5,5 En sık - obturator Sinir koruyucu cerrahi Cardosi Rjet al., Obstet Gynecol, 2002

Diğer Komplikasyonlar Port Yerinde Metastaz Vulvar Ödem %1-2 Laparotomi ile benzer Önleme ? Spesimen çıkarma torbası Port yeri eksizyonu Vaka sunumu Mekanizma? Konservatif tdv. Buz, analjezi, sonda Abu-Rustum et al., Obstet Gynecol, 2004 Ramirez PT et al.,Gynecol Oncol, 2003 Pados G et al., Fertil Steril, 2005

Diğer Komplikasyonlar - Morsellasyon 1992 – 2002 – Review – Yayın yok FDA database – 17 hasar 14 – Major hasar ( 11 bağırsak hasarı) 3 – Mortalite Disemine lyomyom - % 1,2 1/400 – 1/1000 Sarkom Anormal kanama – PAP smear + Bx. Bıçak - Her zaman göz önünde Spesimeni morsellatöre doğru it Cerrahiyi bitirmeden batını kontrol et Wang et al., J Minim Invasive Gynecol, 2006 Milad et al., J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003 FDA, 2014

İDEAL BATINA GİRİŞ TEKNİĞİ? EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ İDEAL BATINA GİRİŞ TEKNİĞİ?

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER