PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİDE EĞİTİM MODELLERİ Doç. Dr PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİDE EĞİTİM MODELLERİ Doç. Dr. Ali ÜNSAL Üroloji Kliniği

Taş Tedavisi Tarihsel Gelişim PNL ESWL PNL ve ESWL PNL (1970) Goodwin WE et al. J Am Med Assoc. 1955;157:891-4. “Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis”. Fernström et al. Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257-9. “Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique.” Smith AD et al. Radiology 1979;133:49-54 “Percutaneous nephrostomy in the management of ureteral and renal calculi.”

Taş Tedavisi Tarihsel Gelişim ESWL (1980) Chaussy et al. Lancet 1980;2:1265-8 “Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves.” PNL (1990-) Büyük taşlar Alt pol taşları Kalisiyel divertikül taşları Sistin, Ca-oksalat monohidrat, bruşit

PNL’de Öğrenme Eğrisi PNL’de 60 vakada expert, 115 vakada mükemmel sonuç. Laparoskopik kolesistektomide 30 vakada expert. H Dagash et al. J Pediatr Surg. 2003;38:720-4 O.Tanrıverdi et al. Eur Urol. 2007;52:206-12 D. Allen et al. Endourol .2005;3:279-82

PNL’de Öğrenme Eğrisi Floroskopi süresi 60 vakaya kadar sürekli azalır O.Tanrıverdi et al. Eur Urol. 2007;52:206-12

PNL’de Öğrenme Eğrisi PC renal akses PNL’nin en önemli basamağıdır. Türkiye’de ürologlar, birçok ülkede hala radyologlar yapıyor. Trend artış yönünde Kanada’da PNL yapan ürologların %11 aksesi kendisi yapıyor. Bu çalışmada; J de la Rosette et al. Eur Urol. 2008;54:994-1003 Urolog %8 Radyolog %27 Başarısısz Komplikasyon Urolog %86 Radyolog %61 Stone-free JD Watterson et al. J Urol 2006;176:142-5

PC Renal Akses Başarılı bir PNL’nin anahtarı başarılı aksestir. PC renal aksesde deneyim geç kazanılır. Her vakada 1 giriş -1 deneyim Cerrahi prosedürler basamakların tekrarıdır; Laparoskopik-robotik diseksiyon PNL’de dilatasyon, taş kırma ve çıkarılma işlemleri vb. Bir vakada forseps ile taş çıkarma 10-20 vs tek renal akses

PNL’de Eğitim Modelleri Cerrahi sırasında eğitim En etkin yöntemdir Uzun zaman alır Merkezin vaka yükü fazla olmalıdır Smülatör modeller PERC MentorTM Bench modeller Robotik modeller (PAKY: Percutaneous Access to the Kidney) Telecerrahi?

SİMULATÖRLER Dokunma hissi ve gerçek zamanlı görüntüyü bilgisayar ortamında kombine ederek sunan cihazlardır PERC MentorTM (Simbionix; Lod, İsrail)

PERC MentorTM Sensörlü bir metal iğne Digital olarak projekte edilen toplayıcı sistem Ayak kontrollu floroskopi İğneden idrar gelmesi, klavuz tel gönderilmesi Vaka senaryoları, zorluk derecesine göre 1-10

PERC MentorTM

SİMULATÖRLER Tekrarlanabilir eğitim modelidir Kayıt ve ölçüm yapılarak kıyaslanabilir. Simulatör expert ile yeni (deneyimsiz) ayırt edebiliyor. 9 uzman 63 PNL deneyimi olmayan Validasyonu yapılmıştır Dezavantajı: Doku ve anatomi hissi tam değil!

Bench Modeller Domuz böbreği-kesimhaneden (legal-etik sorun yok) Üreterler kataterize, böbreğe taş koulabilir Silikona gömülür, 3 saatte katılaşır Soğukta muhafaza edilir, 1 hafta kullanılabilir. WL Strohmaier, Urol Res.2005;33:191-3

Bench Modeller Hidronefroz oluşturulabilir

Bench Modeller WL Strohmaier, Urol Res.2009;37:107-110

Bench Modeller

Bench Modeller

Bench Modeller Skopi altında iğne ile giriş Amplatz ve balon dilatasyon

Bench Modeller Böbrekte kan kaldığı zaman defrost yapıldığında fragil olmakta ve doku drenci düşük olmaktadır. Böbrek +4 C SF ile yıkanmalıdır (R. Arter ve vene 10 F katater konularak yapılabilir) Hacker et al. Endourol 2007;21:545-50

Bench Modeller R. Arter, ven ve üreter kataterize Toplayıcı sistemde artifisyel taşlar Floroskopik görünüm

Bench Modeller

Robotik Modeller PAKY PAKY ile maket böbreğe giriş (Percutaneous Access to the Kidney) PAKY ile maket böbreğe giriş

Telecerrahi İtalya-ABD 9230 km Bove P et al. Endourol.2003;17:137-142 Room set-ups. (A) Remote site. RS= remote surgeon; M=monitor for external and internal operating video images; T=Telestrator; E = electrocautery; Rcp = remote control pad for AESOP and PAKY. (B) Primary site. PS = primary surgeon; SA = surgical assistant; ES = experienced surgeon; Ssn = surgical scrub nurse; Mayo = Mayo instrument stand; An = anesthesiologist; Am = anesthesia monitor; OT = operating table with AESOP and PAKY robots; M = monitor; TU = telesurgical unit with Telestrator monitor (TM) and camera (C) for external operating room images. Bove P et al. Endourol.2003;17:137-142

Telecerrahi Telesurgery (N=10) Nontelesurgery (N=5) Converted (N=2) Spermatic vein ligation 5 Retroperitoneal renal biopsy 2 Percutaneous approach 2 Nephrectomy 1 Nontelesurgery (N=5) Spermatic vein ligation 3 Nephrectomy 1 Percutaneous approach 1 Converted (N=2) Pyeloplasty 1 Bove P et al. Endourol.2003;17:137-142

Sonuç Amaç daha kısa zamanda, daha kaliteli eğitim ile expert düzeyine gelmektir. Cerrahi sırasında eğitim Smülatör modeller Bench modeller Robotik modeller Telecerrahi

TEŞEKKÜRLER