Kocaeli Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nörolojisi BD Olgu Sunumu Dr. Hülya Maraş 14.02.2013

Olgu “17 yaş erkek hasta” Yakınması: Kas ağrısı Koyu renkli idrar yapma

Öykü Kas ağrısı ve koyu renkli idrar yapma nedeniyle Kocaeli Üniversitesi Hastanesi Çocuk Acil servise başvurdu.

Öykü İlk kez 11 yaşında zorlu hareket sonrası yaygın kas ağrısı olmuş, birkaç saat sonrasında koyu renkli idrar yapmaya başlamış. Son 6 yıl boyunca özellikle zorlu egzersiz sonrası kas krampları ve koyu renkli idrar yapma yakınması devam etmiş.

Öz geçmiş Yuva çocuğu Doğum öyküsü bilinmiyor. Kronik Hepatit B enfeksiyonu nedeniyle takipli, Lamivudin kullanıyor. Karaciğer enzim yüksekliği nedeniyle Derince E&A hastanesi Ç.Gastroenteroloji bölümüne yönlendirilmiş.

Öz geçmiş Düşük viral yük nedeniyle Hepatit B enfeksiyonuna bağlı transaminaz yüksekliği beklenmeyen hastanın tetkiklerinde CK’sı yüksek saptanmış ve Ç. Metabolizma bölümüne yönlendirilmiş.

Soy geçmiş Anne baba arasında 1. derece kuzen evliliği mevcut. Anne baba ayrı.

Fizik Muayene Tartı : 72 kg (50-75.p) Boy : 180 cm ( 75.p) Ateş: 36.8 ͦ C Nabız : 80 /dak Solunum Sayısı: 16 /dak Tansiyon: 100/60 mm Hg

Fizik Muayene Genel durumu iyi. Bilinç açık, oryente, koopere. Cilt doğal. Solunum sesleri doğal. S1 S2 normal. Ek ses üfürüm yok. Batın rahat. Organomegali yok. Kas kitlesi doğal. Kas gücü tam. Bacaklarda yaygın hassasiyet mevcut. Nörolojik muayene doğal. Kola rengi idrar

Olağan dışı bulgular “17 yaş erkek hasta” Altı yıldır aralıklarla olan kas krampları, koyu renkli idrar yapma atakları. Kronik Hepatit B enfeksiyonu Transaminaz yüksekliği CK yüksekliği Anne-baba arasında 1. kuzen evliliği

Ön tanılar (Tekrarlayan miyoglobinüri ve egzersiz intoleransı) Metabolik miyopati Yağ asidi oksidasyon defektleri (CPT-II, VLCAD, LCHAD, TF eksikliği) Glikojen depo hastalıkları (GSD tip V*, VII*, X, XII, XIII) Mitokondriyal hastalıklar Lipin 1 gen mutasyonu

Laboratuvar Biyokimya Tam kan sayımı HB g/dl HCT % RBC MCV WBC fl WBC 103 /L Trombosit 01.11.2012 16.9 51.1 5.37 95 8.350 327 Biyokimya Üre mg/dl Cre AST U/L ALT CK 05.10.2012 25 0.77 497 131 72974 01.11.2012 30 73 86 5810 TİT PH DANSİTE GLU PRO KETON ERT. Sedim. 05.10.2012 6 1020 - 100 mg/dl +++ 3 eritrosit 1 lökosit

Laboratuvar Tandem MS/MS: Normal İdrarda organik asit incelemesi: Normal

İskemik Ön Kol testi Amaç kas aktivitesi sırasında kimyasal reaksiyonların değerlendirilmesidir. Normalde kas kasıldığında glikoliz yoluyla piruvattan laktat oluşur. Egzersiz sırasında laktatın oluşmaması glikoliz yolunda bir kusuru gösterir. Normalde kas kasılırken AMP deaminasyonu nedeniyle amonyak değeri de artar. Kas AMP deaminaz eksikliğinde amonyak artmaz. Sağlıklı insanlarda test sonrası laktat bazal değerlere göre 5-10 mg/dl artar, amonyak 100 mcg/dl’nin üstüne çıkar.

İskemik ön kol testi Amonyak ve laktat yükselmemesi egzersizin yeterli olmadığını gösterir. Dinlenme halinde laktatın yüksek olması mitokondriyal hastalığa yönlendirir. Laktat yükselmezken amonyak değerinin yükselmesi GSD-tip V (McArdle) hastalığını ve nadiren diğer kas glikoliz bozukluklarını düşündürür. Laktat yükselirken amonyak değerinin yükselmemesi miyoadenilat deaminaz eksikliğini düşündürür.

İskemik ön kol testi Antekübital damara damar yolu açılır. Aynı kola tansiyon manşonu takılır. Test öncesi bazal amonyak ve laktat bakılır. Tansiyon manşonu sıkılır. Bu sırada hasta saniyede 1-2 kez elini sıkmaya başlar. Testin 5-10-20. dakikasında amonyak, laktat gönderilir. Kas ağrısı veya kramp olursa test sonlandırılır.

İskemik ön kol testi Test üçüncü dakikada kolda kramp gelişmesi nedeniyle sonlandırıldı. Test Öncesi 3. Dakika Amonyak (µmol/l) 40 210 Laktat (mg/dL) 10 9

Kas biyopsisi (İTF-Nöropatoloji laboratuvarı) Hücrelerin glikojen, nötral lipid ve mitokondri içerik ve fonksiyonları normaldi, ancak liflerde hiçbir fosforilaz aktivitesi gözlenmedi. Tanı: Miyofosforilaz ekisikliği (McArdle hastalığı)

Miyofosforilaz aktivitesi olmayan kas dokusu Normal miyofosforilaz aktivitesi olan kas dokusu

Kas tutulumu ile seyreden glikojen depo hastalıkları (GSD)

Hepatomegali ve hipoglisemi ile seyreden GSD’ler

Kardiyak tutulumla giden GSD’ler

McArdle Hastalığı (Miyofosforilaz eksikliği, GSD tip V) GSD V, en sık görülen kas glikojenozisidir. Egzersiz intoleransı, miyalji ve egzersiz yapılan kaslarda kramp ile seyreder, bulgular dinlenmeyle geçer. İki tip egzersiz semptomlara yol açar: Ani, yoğun, izometrik egzersiz (Örneğin ağır kaldırma) Daha az yoğun, ancak uzun dinamik egzersizler ( örneğin koşma, yokuş yukarı çıkma) Orta şiddette egzersizler, örneğin düz zeminde yürümek genellikle iyi tolere edilir.

Klinik Tüm hastalarda patogonomik “ikinci rüzgar” (second wind) fenomeni vardır. Hastalar egzersiz sonrası miyalji geliştiğinde kısa süreli dinlenirse daha uzun süreli ve ağrısız egzersiz yapabilirler. Bu durumun serbest glukozun kan dolaşımına geçmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Klinik En sık görülen komplikasyon miyoglobinüridir. Hastaların yarısında görülür. CK rabdomiyoliz atakları sırasında 100,000-1,000,000’a kadar çıkabilir ve akut böbrek yetersizliği gelişebilir. CPT-II eksikliğinden sonra erişkinlerde tekrarlayan miyoglobinüriye en sık neden olan hastalıktır. Bununla beraber yeni tanımlanan lipin 1 eksikliği de tekrarlayan rabdomiyoliz ataklarının önemli bir nedenidir.

Klinik Ataklar arası dönemde nörolojik değerlendirme normaldir, ancak hastaların %35’inde 40 yaş üstünde proksimal kas zaafı ve kas atrofisi görülebilir. İki tip kas zaafı görülür: Proksimal ve simetrik Skapulohumeral ve asimetrik Dinlenme halindeki CK seviyeleri yüksek seyreder. EMG normal olabilir veya miyopatik değişiklikler görülebilir. Kasılmış kasta elektriksel sessizlik de görülebilir.

Metabolik bozukluk Glikojen fosforilazın üç formu vardır: Beyin/kalp Karaciğer (VI, Hers) Kas (GSD V, McArdle)

Genetik GSD-V otozomal resesif bir hastalıktır.

Teşhis İskemik ön kol testi ilk kez McArdle tarafından tanımlanmış ve egzersizde laktat artışının olmadığını gösteren bir testtir. Test sırasında kas ağrısı ve rabdomiyoliz olabilir. Bu nedenle iskemik olmayan ön kol testi de kullanılmaktadır. Test sırasında amonyak seviyesine de bakılmalıdır çünkü GSD-V’te her zaman anormal amonyak artışı gözlenir. Laktat ve amonyak artışının olmaması teste hastanın yetersiz çaba göstermesinden kaynaklanır.

Bir hastanın ağzından Glikojen depo tip 5, mc ardle hastasıysanız... (Genetik kas hastalığı. Eforla birlikte gelen kas ağrısı.) Dışardan bakıldığında normal ve sağlıklı bir yapıya sahipsinizdir. Gerekli durumlarda muhataplarınızı hasta olduğunuza ikna etmek durumunda kalırsınız. Merdiven çıkarken, koşarken, bir ağırlık taşırken, yürürken zorlanır, hatta bazen dişlerinizi fırçalarken, saçınızı tararken bile dinlenme molaları verirsiniz. Yetmişinde olan birine yürümekte eşlik edemediğiniz birkaç dokunaklı hatıranız vardır. Yaşadığınız bölgede yaya olarak gidebileceğiz her yere yokuşu olmayan, kestirme, alternatif güzergâhlar bilirsiniz. Karşınıza ışıklı bir yaya geçidi çıktığında kırmızının yanması için dua edersiniz. Okuldayken beden dersinde hastalığınızı hiç tarif edememiş, her seferinde mahçup, komik, tuhaf mazeretler ileri sürmüşsünüzdür. Azmi elden bırakmayıp teşhisin peşine düştüyseniz dahiliye, kardiyoloji, hepatoloji, romatoloji, psikiyatri ve nihayet doğru yer olan nörolojide aylarınız geçmiştir. Teşhis bir sürprizi de beraberinde getirecektir: Askerlik yapmayacaksınız! Tedavi ise tek bir cümleden ibarettir: “Kendinize dikkat edin.”

TEŞEKKÜRLER….