Santral nöraksİyal yöntemlerde hasta kontrollü analjezİ (HKA) Fatiş Altıntaş İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD

Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) Herhangi bir analjeziğin hasta kontrolünde herhangi bir yoldan hemen ve gereken miktarda verilmesi İlacın titrasyonu Hastaya özgün Ağrı-ağrısızlık döngüsünün ortadan kalkması Anksiyete ve stresin azalması Daha az ilaç ile daha etkin analjezi Yan etkilerin azaltılması

Uygulama yolları İntravenöz İntramusküler Subkütan Oral Rektal Santral nöraksiyel yöntemler Epidural Analjezi İntraspinal Periferik sinir blokları İntranasal Diğer (sublingual, transdermal)

Orta –şiddetli ağrı (%) 165 adet çalışma, yaklaşık 20000 hasta Majör abdominal, torakal ve majör ortopedik cerrahi Orta –şiddetli ağrı (%) Şiddetli ağrı (%) İM analjezi 67.2 29.1 İV HKA 35.8 10.4 Epidural analjezi 20.9 7.8 Epidural analjezi tüm cerrahi tipleri için daha iyi postoperatif ağrı tedavisi sağlar (Level 1 Cochrane Review)

Epidural analjezi anastomoz kaçağı riskini artırmaz (Level 1) Lokal anesteziklerle sağlanan TEA abdominal cerrahi sonrası barsak fonksiyonlarını artırır (Level 1) Epidural LA oksijenasyonu artırır; pulmoner enfeksiyonları ve diğer pulmoner komplikasyonları azaltır (Level 1) Epidural analjezi anastomoz kaçağı riskini artırmaz (Level 1) Cochrane Database

Rejyonal anestezi/analjezi tekniklerinin postop. morbiditeye etkisi Komplikasyonlar Morbiditede azalma Pulmoner enf komp %30 Solunum depresyonu %40 Pulmoner emboli %50 Miyokard enfarktüsü Diğer tromboembolik olaylar ileus 2 gün Kan kaybı ve transfüzyon gereksisinimi %20-30 Böbrek yetersizliği Kehlet 1998, Ballantyre et al 1998, Steinbrook 1998, Holte and Kehlet 2000, and Rogers et al 2000

Epidural analjezinin etkinliği İdeal epidural analjezi tekniği Dinamik ağrıyı dindirme Minimal yan etki Yüksek düzeyde hasta memnuniyeti İyi sonuç (outcome) Hasta odaklı Klinikle ilgili Herhangi bir analjezi rejiminin ana ölçütü ağrı dindirmesidir. Ancak ağrı komplekss,subjektif bir deneyim olup tekrarlanabilir yollarla ölçmek son derece zordur.

SAĞLIK İLİŞKİLİ YAŞAM KALİTESİ POSTOP. DERLENME KALİTESİ HASTADAN GELEN SONUÇLAR ANALJEZİ SAĞLIK İLİŞKİLİ YAŞAM KALİTESİ POSTOP. DERLENME KALİTESİ Psiko. ve mental fonks. bozulma Deliryum Postop. aşırı yorgunluk Uyku bozuklukları İyileşme sürecinin uzaması Bulantı/kusma Kaşıntı Motor blok İdrar retansiyonu HASTA MEMNUNİYETİ Anesth Analg 2007;105:789-808

Tüm cerrahi tipleri değerlendirildi Meta analiz: 1966-2004 dönemi 48 adet RCT Wu Anestehesiology, 2005;103:1079-88 Tüm cerrahi tipleri değerlendirildi CEI, PCEA’dan daha etkin analjezi sağlıyor PCEA ile daha az LA tüketimi Daha az motor blok Daha az bulantı / kusma Daha az kaşıntı

HKEA etkinliği Cerrahi bölge Kateter giriş yeri Toraks T4-8 Üst karın T6-8 Orta karın T7-10 Alt karın T8-11 Alt ekstremite L1-4 Epidural kateterle cerrahi insizyonun ilişkisi İlaç seçimi Zamanlama ve ilaç verilme yöntemleri

HKEA’da ilaç seçimi Lokal anestezikler Opiyoidler Adjuvanlar Bupivakain Levobupivakain Ropivakain Opiyoidler Morfin Fentanil Sufentanil Adjuvanlar Klonidin Epinefrin Ketamin Neostigmin Adenozin Midazolam

İlaç seçimi Epidural LA uygulaması Yaygın olarak kullanılmıyor! Yüksek oranda beklenmedik sensöryel blok regresyonu Motor blok Hipotansiyon Conacher ID et al. Anaesthesia 1983; 38: 546–51 (bupivakain 37.5/50 mg/s) Mogensen T et al. Br J anaesth 1988;60:515-19 Ek opiyoid gereksinimi (%30) Sistemik NSAI rağmen etkisiz (bupivakain 10-12.5 mg/s) Callesen T et al. Br J Anaesth 1999; 82: 881–5 Beklenmedik sensöryel blok regresyonu (devamlı infüzyona rağmen)

LA + Opioid kombinasyonu? Optimal analjezik solüsyon kesin değil! Genellikle LA ve lipofilik opiyoid kombinasyonu Uzun etkili LA’ler Bupivakain % 0.05 - % 0.125 Levobupivakain % 0.05 - % 0.125 Ropivakain % 0.1-0.2 Lipofilik opiyoidler Fentanil 1-4 g / mL Sufentanil 1 – 2 g / mL Hidrofilik opiyoidler Morfin 0.05-0.2 mg/mL Bu slaytı işlemek lazım

Epidural LA+ opiyoid ile epidural opioyoid veya LA karşılaştırılması (RCT) Br J Anaesth 2001; 87:47-61 Kombine grupta dinamik ağrıda anlamlı azalma 1976 dan 2000 e kadar lit tarama sonucu yaklaşık 20 000 hasta

Hangi Opiyoid? Hidrofilik opiyoidler Morfin ve hidromorfon Etki başlama zamanı uzun 20-30 dk BOS’a dağılım hızlı Segmental analjezi ? Geç solunum depresyonu olasılığı Lipofilik opiyoidler Fentanil, sufentanil, meperidin Vasküler emilim hızlı Sefal yayılım az Analjezik etki hızlı 4-5 dk Segmental analjezi (+)

HKEA Bolus: 2-4 mL Bazal İnf: 4-6 mL Kilit: 15 dk N: 427 hasta Ağrı 2005; 17:2 N: 427 hasta Cerrahi girişim Toraks Ürolojik cerrahi Ortopedik cerrahi Grup B1F3: %0.1 Bupivakain + 3 g /mL Fentanil Grup B12F3: %0.125 Bupivakain + 3 g /mL Fentanil Grup B12F4: %0.125 Bupivakain + 4 g /mL Fentanil Grup B1M1: %0.1 Bupivakain +0.1 mg /mL Morfin Grup B12M1: %0.125 Bupivakain +0.1 mg /mL Morfin HKEA Bolus: 2-4 mL Bazal İnf: 4-6 mL Kilit: 15 dk Hangi opiyoid sorusuna yanıt belki VAS da fark yok ama Morfin grubunda bulantı kusma ve kasıntı daha fazla . 3mcg fentanil ile daha iyi sonuç.

ASA I-II 60 hasta low anterior rezeksiyon Ağrı 17:2, 2005 ASA I-II 60 hasta low anterior rezeksiyon Grup BF: % 0.1 bupivakain + 2 fentanil 2 μg/mL Grup BM: % 0.1 bupivakain + morfin 0.2 mg/mL Bolus doz: 4 mL, Kilit: 20 dakika 4 saatlik limit 30 mL Postoperatif dönemde VAS skorları 4 ve üzerinde olan olgulara 50 mg tramadol iv Lokal ve farklı opioidi kıyaslayan çalışmaya örnek olarak

12.saatte Grup BM’de VAS anlamlı farklı Grup BM’de 12. saatte apne Bulantı/kusma ve kaşıntı Grup BM’de daha fazla

HKAE’de bazal infüzyon? Subanaljezik konsantrasyonda ilaç düzeyi Daha iyi analjezi sağlanması Gece ağrıyla uykudan uyanmanın önlenmesi Bolus doz aralıklarının uzaması Kardiyak ve solunumsal yan etkilerin azalması HKEA’de genellikle bazal infüzyon önerilir

Epidural HKA ne zaman başlamalı? CORTRA meta-analiz: 142 RCT ve 9553 hasta İntraoperatif nöraksiyel anestezi ile postop. mortali te ve morbiditede azalma BMJ 2000;321:1493 Yüksek riskli hastalarda perioperatif mortalite ve morbidite azalır Düşük riskli hasta ve girişimlerde bu etki görülmeyebilir Anesthesiology 2002;97:540-9 Br J Surg 2003; 90:1195-9

HKEA’de cihaz ayarlarI (örnek) Bolus doz (istek): 2-4 mL (LA ve opiyoid konsantrasyonuna bağlı) Bazal infüzyon hızı: 3-10 mL Kilit süresi: 20 dakika Grass J A. Anesth Analg 2005;101:S44-S61

TARD Protokolü

İNFLAMATUAR AĞRI NOSİSEPTİF AĞRI CERRAHİ AĞRI NÖROPATİK AĞRI

Adjuvan seçimi “epidural yol” Epidural analjezi etkinliğinin artırılması Ketamin [NMDA antagonisti] LA + opiyoid solüsyonuna ketamin (400 g/mL) eklenmesi analjeziyi artırır Nörotoksisite riski? Klonidin [α2 agonist] 18-20 g/saat Hipotansiyon ve bradikardi Adrenalin Midazolam [GABA agonisti]

Grup kontrol Grup Ketamin Bupivakain 0.8 mg/mL Epinefrin 4 mcg/mL Morfin o.o2 mg/mL Grup Ketamin Bupivakain 0.8 mg/mL Epinefrin 4 mcg/mL Morfin o.o2 mg/mL Ketamin 0.4 mg/mL Bolus doz: 2.5 mL Bazal inf : 2.5 mL Kilit süresi: 10 dk

Epidural LA + opiyoid + adjuvan ile daha etkili analjezi

Gabapentin Magmezyum Antispazmodikler 600-1200 mg oral Turan A et al. Br J Anaesth2006;96:242-6 Magmezyum 30-50 mg/kg iv bolus 7–15 mg/kg/saat Antispazmodikler Tizanidine Baclofen

asetaminofen 500-1000 4-6 4000 10-15 q 4-6 saat ibuprufen 200-400 2400 ilaç Analjezik dozu (mg) Doz aralığı (saat) Mak. Doz (gün) Pediyatrik doz (mg/kg) asetaminofen 500-1000 4-6 4000 10-15 q 4-6 saat ibuprufen 200-400 2400 10 q 6-8 saat naproksen İlk doz 500 sonraki 250 6-8 1250 5 bid diklofenak 50 8 150 ketorolak İlk doz 30 mg iv, im 15-30 mg 6 150 -120 rofecoxib 25-50 12 200 celecoxib 100-200 24 50-100

Çocuklarda HKEA Daha çok iv veya epidural infüzyon uygulanıyor HKEA için uygun yaş konusu tartışmalı 6-9 yaş Teknikle ilgili eğitim Ebeveyn veya hemşire yardımlı

Çocukta HKEA ayarları Solüsyonun içeriği HKEA bolus doz: 0.5-3 mL Bupivakain: % 0-0.125 Fentanil: 0-10 g/mL HKEA bolus doz: 0.5-3 mL Kilit süresi: 15-30 dk Bupivakain infüzyon + bolus doz (1 saat) 3 aydan büyük: ≤ 0.4 mg/kg/saat 3 aydan küçük: ≤ 0.2 mg/kg/saat Torakal kateter:  0.3 mg/kg RAJ’S PRACTICAL MANAGEMENT OF PAIN

Epidural kateter T4-T6, T10-L1 Solüsyon Spinal cerrahi 98 hasta (6-19 yaş) Epidural kateter T4-T6, T10-L1 Solüsyon %0.0625 bupivakain + fentanil 1 g/kg + klonidin 0.6 g/kg HKEA ayarları Bazal hız: 0.2 mL/kg/saat Ek bolus: 0.1 mL/kg/saat Kilit süre:15 dak

Hasta kontrollü intratekal analjezi (HKİTA) Katetere bağlı sorunlar Enfeksiyon Nörolojik sekel Hiperbarik bupivakain + mikrokateter Postdural başağrısı Kateter oklüzyonu İlaç ile ilgili sorunlar Yüksek spinal anestezi/analjezi Solunum depresyonu Hipotansiyon Kimyasal menenjit Motor blok Yan etkiler Kaşıntı Bulantı kusma İdrar retansiyonu Somnolans Anesthesiology 1994;80:1234-1240 Yukarıdaki nedenlerden dolayı yaygın değil. Uygulama yaygın değil!

Ayarlar 10 g/mL fentanil Kilit süresi: 15 dk HKİTA’da solusyon % 0.05 bupivakain 10 g/mL fentanil Ayarlar Bolus doz: 0.5 mL Kilit süresi: 15 dk 4 saatlik maksimum doz: 120 g fentanil + 6 mg bupivakain 6 saat sonra tüm hastalar yatağında hareketli Mimimal yan etki (+)

HKİTA’da solusyon Ayarlar % 0.05 bupivakain 10 g/mL fentanil Yükleme dozu: 1 mL Bolus doz: 0.5 mL Bazal inf: 1 mL/saat Kilit süresi: 20 dk 4 saatlik limit: 8 mL Yaslı ve riskli hastalar alınıyor vasküler ortopedik ve abdominal cerrahi geçiren. Hicbir hastada enf yok.

HKEA’de olası sorunlar Teknik sorunlar ve hatalar Analjezi sağlanmasında başarısızlık (%6) Kateter göçü İntratekal (BOS analizi) Yüksek spinal Hipotansiyon İntravasküler LA sistemik toksisitesi

Yan etkiler Solunum depresyonu Sedasyon Bulantı /kusma Kaşıntı Ondansetron Deksametazon Kaşıntı Difenhidramin Naloksan İdrar retansiyonu Sadece NSAİİ’lar opioyoidlere bağlı yan etkileri azaltıyor Anesth Analg 2007;105:222-7 Motor blok

Solunum depresyonunun önlenmesi Risk altındaki hastaların belirlenmesi Obesite Uyku apnesi Diabet ve yandaş solunum sistemi hastalıkları Preop opiyoid kullanımı Kanıt derecesi kategori B2

HKEA’de solunum monitorizasyonu gereken durumlar Yaş  50 ASA III ve üzeri Toraks ve üst batın cerrahisi Ameliyat süresi  4 saat Ameliyat öncesi ve sırasında narkotik kullanımı (+)

Solunum depresyonu kriterleri ss < 10-12/dk SpO2 < % 90-92 hiperkapni: 50 mmHg Klinik bulgular uykuya eğilim periyodik apne siyanoz Bu rehber standard olarak veya kesin gereklilik olduğu kasdedilmiyor. Literatir bilgisi, uzman ve uygulayıcı görüşüne dayanarak Temel önerileri sağlıyor bize.

HKEA + Lipofilik Opiyoid bazal infüzyon (+) Monitörizasyon Tedavi boyunca İlk 20 dakika sürekli İlk 12 saat içinde en az 1 saat arayla 12-24 saat için 2 saat arayla İkinci 24 saat için 4 saat arayla

HKEA + Hidrofilik Opiyoid bazal infüzyon (+) Monitörizasyon Tedavi boyunca İlk 12 saatte 1 saat arayla 12-24 saat için 2 saat arayla İkinci 24 saat için 4 saat arayla

Cerrahi sonrası hastaların %50-80’inde orta ve şiddetli ağrı çekiyor Apfelbaum et al., 2003; Dolin et al., 2002; Rawal & Langford, 2007; Watt-Watson et al., 2001, 2004 Problem, etkin analjeziklerin ve tedavi yöntemlerinin azlığından değil, uygun şekilde kullanılmamasından kaynaklanıyor! Dahl et al., 2002

Sonuç Postoperatif ağrı tedavisi Cerrahi alana ve hastaya uygun olmalı Analjezi planı preop yapılmalı ve başlatılmalı Düzenli monitorizasyon Dinamik ağrı skoru Solunum ve dolaşım parametreleri Dermotamal seviye ve motor blok Yan etki ve komplikasyonların erken tanı ve tedavisi