Nozokomiyal Gastroenteritler Yrd. Doç. Dr. Aynur Engin İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD CUTF, Sivas

İçerik Nozokomiyal gastroenteritlerin tanımı, genel bilgiler Clostridium difficile Rotavirüs Norovirüs

Nozokomiyal Gastroenterit: Tanım Hastanede yatan bir hastada, kusma veya ateşle (38ºC) ± akut diyare olması (12 saatten uzun bir süre sıvı dışkılama) ve bu durumum infeksiyon dışı bir nedene bağlanmaması İnfeksiyon dışı nedenler Tanısal testler Tedavi rejimi Kronik bir durumun akut alevlenmesi Psikolojik stress

Enterik infeksiyonun objektif delillerinden en az birinin eşlik etmesi Başka bir nedenle açıklanamayan bulantı, kusma, karın ağrısı, baş ağrısı şikayetlerinden ikisi ve Enterik infeksiyonun objektif delillerinden en az birinin eşlik etmesi Gaita kültürü veya rektal sürüntüden enterik patojen izole edilmesi Rutin veya elektron mikroskopi incelemesinde enterik patojen saptanması Gaita veya kanda antijen veya antikor testiyle enterik patojenin gösterilmesi Doku kültüründe sitopatik değişikliklerle enterik patojenin gösterilmesi Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış

Nozokomiyal Gastroenterit: Sıklık CDC’nin NNIS verilerine göre nozokomiyal ishal hızı, 10.000 taburcu edilen hastada 10.5 >60 yaş infeksiyonların %64’ü Nozokomiyal ishal sıklığı erişkin YBÜ’nde her 1000 yatış için 7.7 ile 41 arasında Sıklığı ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye hatta servisler arasında bile değişir Viral gastroenteritlerin gerçek sıklığı ?, virolojik tanı zorluğu

Nozokomiyal Gastroenterit Nozokomiyal gastroenteritler diğer nozokomiyal infeksiyonlar için risk faktörü Öncesinde NG olan vakalarda nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu 10 kat artmış Lima NL et al. J Infect Dis 1990;161:948-52

Nozokomiyal Gastroenterit: Etkenler Etkenler bulunulan ülke, bölge, hastane yapısı ve hasta popülasyonuna göre değişmekte Genelde çocuklarda rotavirüs, erişkinlerde Clostridium difficile en sık etken Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Candida spp, norovirüs ve adenovirüs

Clostridium difficile Sağlıklı erişkinlerin %1-4’ü taşıyıcı Hastanede yatan olgularda kolonizasyon %10 -30 Sağlıklı yeni doğanda taşıyıcılık daha yüksek, hastalık oluşumu nadir, immatür barsağın toksin reseptör yokluğu Barsak normal florasının C. difficile’e karşı baskılama özelliği (Kolonizasyon direnci) Antibiyotik kullanımı kolonizasyon direncini bozar

Clostridium difficile Klindamisin ve sefalosporin Antibiyotik kullanımı (sıklıkla 4-9. gün, 1gün-6 hafta)

Clostridium difficile Toksin yapımı sonrasında gelişen immün yanıt hastalığın ciddiyeti ile ilişkili Toksin A’ya karşı gelişen yüksek serum IgG antikorları varlığında semptomatik CDI gelişmesi yerine asemptomatik kolonizasyon Toksin A’ya karşı yüksek serum IgG seviyesi, CDI nedeniyle tedavi edilen olgularda rekürren infeksiyonlara karşı koruyucu Gerding DN et al. Clin Infect Dis 2008; 46:S32-42

Clostridium difficile: Klinik C. difficile antibiyotik ilişkili ishal: Hafif seyir Psödomembran oluşmadan gelişen kolit: Dışkı mikroskopisinde lökosit ve eritrosit, sigmoidoskopide nonspesifik kolit Psödomembranöz enterokolit Fulminan kolit

Psödomembranöz enterokolit Klinik bulgular daha ağır Dışkıda lökosit ve eritrosit Lökomoid reaksiyon (>40,000/mm3) Protein kaybettiren enteropati, hipoalbuminemi En sık tutulum alanı rektosigmoid bölge (%65-70 olgu), proksimal tutulum (1/3 olgu) Sigmoidoskopide PME için spesifik sarımsı plaklar

Clostridium difficile: Fulminan kolit Semptomlar şiddetli Ağır olgularda ishal olmaksızın akut karın tablosu, toksik megakolon, kolon perforasyonu ve peritonit Mortalite yüksek Sigmoidoskopi ve kolonoskopi kontrendike

Clostridium difficile: ELISA Toksin A ve toksin A+B Bazı kökenler (%1-3) toksin A salgılamayıp sadece toksin B salgılar!! Toksin A (-) toksin B (+) suşların tanısında dikkat! İmmünokromatografik olarak toxin A saptanması

Clostridium difficile: Kültür Toksijenik ve nontoksijenik C.difficile ayırımı Toksin tayini gerektirir Epidemiyolojik araştırmalarda moleküler tiplendirme için ve antibiyotik duyarlılığı için yararlı TOKSİJENİK KÜLTÜR: Dışkı kültüründen elde edilen bakteri filtratından ELISA yada doku sitotoksisite deneyleri ile toksin aranması

Doku kültürü sitotoksisite deneyleri Altın standart, toxin B Değişik hücre kültürleri üzerine dışkı filtratının veya üretilmiş bakteri filtratının sitopatik etkisi araştırılır

Clostridium difficile: Tanı Lateks aglütinasyon testi ile toksin aranması Duyarlık ve özgüllük düşük PCR: İzolat ya da direkt dışkıdan toksin A ve B genleri araştırılabilir, uzman gerekliliği

Clostridium difficile: Endoskopi Endoskopik tanı tüm olgularda gerekli değil Fulminan kolitte perforasyon riski Diğer kolon hastalıkları ile ayırıcı tanı

Clostridium difficile: Tedavi Hafif vakada sorumlu antibiyotiğin kesilmesi/değiştirilmesi ile %25 hastada yanıt Sıvı elektrolit kaybının yerine konması

Clostridium difficile: Tedavi Metronidazol ya da vankomisin tedavisi Ciddi vakalar Antibiyotiğin kesilmesine rağmen semptomların devam etmesi

Clostridium difficile: Tedavi Her iki ilacın da etkinliği eşit, son yıllarda yapılan çalışmalara göre ciddi vakalarda vankomisin daha etkili Fulminan vakalarda vankomisin (oral, intragastrik yada lavman ile) Fulminan kolit, antibiyotik tedavisine rağmen kötüleşme kolektomi

Clostridium difficile: Alternatif tedaviler Probiyotikler (Saccharomyces boulardii, laktobasiller) ile yapılan çalışmalar yararlarını göstermiş ancak etkinliği kesin değil Dışkı transplantasyonu: Sağlıklı donörden alınan küçük miktardaki taze dışkı TS da süspanse ediliyor, filtrelenerek nazogastrik tüple yada rektal yoldan veriliyor, etik? İmmunglobülin uygulaması hastalık oluşumundaki rolü göz önüne alındığında ümit verici, özellikle tekrarlayan infeksiyonlarda

Clostridium difficile: Araştırma aşamasındaki tedaviler Tolevamer: Toksin A ve B’yi bağlayan ve nötralize eden polimer, faz 3 Nitazoxanide: İntestinal parazitlerin tedavisinde kullanılan bir ilaç, çalışmalara ihtiyaç var Aşı çalışmaları halen onaylanmış bir aşı yok

Clostridium difficile: NAP1/027 2000’li yıllardan sonra ABD, Kanada ve bir çok Avrupa ülkesinde CDI sıklık, ciddiyet ve fatalitede artış Bu salgınların tümünde aynı C. difficile suşunun yaygın oluşu dikkati çekmiş Tiplendirme çalışmaları sonucunda bugünkü epidemik, hipervirulan C. difficile ribotip O27 saptanmış

Clostridium difficile: NAP1/027 Çeşitli moleküler tiplendirme yöntemleri ile epidemik, hipervirülan suş tanımlanır Pulsed field gel elektroforez ile Kuzey Amerikan tip 1 izolatı, [North American pulsotype 1, North American pulsed field gel electrophoresis tip 1] (NAP1 ) PCR ribotiplendirme ile ribotip 027 NAP1/027

Clostridium difficile: NAP1/027 Epidemik, hipervirulan bu yeni C. difficile suşu (NAP1/027) Toksin A sentezi 16 kat Toksin B sentezi 23 kat Üçüncü toksin Binary toksin (İkili toksin) Florokinolon direnci Bulaşıcılık fazla Erken tanı ve kontrol altına alınması önemli

Erken tanı ve sürveyans C. difficile infeksiyonlarının moniterizasyon Antibiyotik alan ve ishal gelişen hastalarda hızlı ve doğru tanımlama yap Ciddi klinik tablo ya da salgında dışkı örneklerini sakla (tiplendirme) Komplikasyon/ciddiyet oranında değişim konusunda uyanık ol (hipervirulan yeni bir suş?)

Eğitim ve iletişim Hasta odasına giren herkes (sağlık personeli, ziyaretçiler vb) CDI bulaş yolları ve epidemiyolojisi konusunda bilgilendir

İzolasyon önlemleri İzole et, mümkünse hastaları özel tuvaleti olan tek kişilik odalara yatır, enterik önlemlere uy Ayrı oda imkanı yoksa hastaları aynı yere topla Diğer hastalara bulaşı engellemek için mümkünse ayrı personel görevlendir Hastanın ishali kesildikten 48 saat sonrasına kadar izolasyon önlemlerini sürdür

Clostridium difficile: El hijyeni Alkol bazlı jeller etkili değil Personelin ellerini sık olarak su ve sabunla yıkaması Hastayla temas sonrası kullanılan eldiven ya da önlüğün çıkarılmasından sonra da ellerin su ve sabunla yıkanması

Clostridium difficile: Koruyucu giysiler Sağlık çalışanı, CDI hastası ile temas edeceği zaman, hatta hastanın yakın çevresinde bulunan ve potansiyel olarak kontamine olabilecek yüzeylere temas sırasında eldiven kullanmalı Önlük, ishalli hastaya bakım sırasında her zaman kullanılmalı

Clostridium difficile: Çevre Temizliği Hasta odası (günde en az 1 kez) düzenli olarak temizlenmeli Çevre yüzeylerinin sporisidal ajanlar ile temizlenmesi 1:10 Sodyum Hipoklorit etkili Dışkı bulaşında süratle temizlik yapılmalı Hasta taburcu olduktan sonra da hasta odası etraflıca temizlenmeli İnfeksiyonlar konusunda bilgili, iyi bir temizlik takımının kurulması

Rasyonel antibiyotik kullanımı Gereksiz ve uzun süreli antibiyotik kullanımından kaçın Kinolon kullanımı ribotip 027’ye bağlı salgınlar için bir risk faktörü

Medikal ekipmanın kullanılması Rektal termometre kullanılmaması, termometreler paylaşılmamalı Kontamine araçların uygun şekilde dezenfeksiyonu Kolonoskopların kullanımdan hemen sonra temizlenerek %2 gluteraldehit ile 5-20 dk bekletilmesi Tansiyon aleti, steteskop gibi aletler tek hastaya ait olmalı Mümkün olduğunca tek kullanımlık malzeme kullanımı

Rotavirüs Pediatrik nozokomiyal ishallerin en önemli etyolojik ajanı (31–87%) Kışın fazla İshal sulu, genellikle lökosit ve eritrosit içermez Nezle, öksürük gibi USYE bulguları ishale eşlik edebilir

Rotavirüs Özellikle 6 ay- 2 yaş arasındaki çocuklarda sık Erişkinde nadir, özellikle yaşlılar ve immünyetmezliği olanlarda nozokomiyal infeksiyon Bulaş açısından virüs içeren dışkılar ve personel elleri önemli, aerosoller?

Rotavirüs Çevre şartlarına dirençli Az sayıdaki virüs bulaşma için yeterli Sekonder atak hızı yüksek, temas eden erişkinlerin %30-50’si infekte

Rotavirüs tanı Elektron mikroskop: Altın standart Dışkıda rotavirüs antijeninin ELISA yada lateks aglütinasyon testi ile gösterilmesi (akut dönemde, ELISA’da yüksek duyarlılık)

Rotavirüs kontrol ve önlem Hastalar izole edilir ya da gruplama Temas önlemleri önerilir, tüm infeksiyon boyunca sürdürülmeli Yüzeylerin uygun temizlik ve dezenfeksiyonu Kirli bezlerin uzaklaştırılması El hijyeni: Alkol bazlı el dezenfektanları elde rotavirüsü %99 oranında azaltmakta Eğitim

Norovirüs Norwalk like virüs Avrupa ve Avustralya’da en sık karşılaşılan nozokomiyal ishal nedenlerinden Asemptomatik olgular yayılımda önemli

Norovirüs Her yaş grubunu etkiler Çocukta kusma, erişkinde diyare ön planda Sıklıkla 3-7 günde kendini sınırlayan klinik tablo Transplantasyon hastalarında kronik diyare İnfeksiyona karşı genetik hassasiyet: Karbonhidrat antijenler Tanı → Elektron mikroskopi, seroloji, moleküler teknikler

Norovirüs: Korunma ve önlem Standart önlemler Hasta bezleniyor ya da inkontinansı varsa temas önlemleri Hastalar izole edilir ya da gruplama Dışkı, kusmuk içeren çevre temizliği sırasında maske Çevre temizliğinde çamaşır suyu öneriliyor

Norovirüs: Korunma ve önlem El dekontaminasyonunda alkolün etkisi zayıf ancak alkol bazlı el dezenfektanlarının etkili olmadığına dair kesin kanıt yok Temiz su ve yiyecek temini Bağışıklığın uzun sürmemesi ve virüsün değişik antijenik tiplerinin olması aşı geliştirilmesini zorlaştırıyor

Teşekkür ederim