LAPAROSKOPİK SENTİNEL LENF NODU Prof. Dr. Fırat ORTAÇ

Kanserin Cerrahi Tedavisi Tümör + Drene eden lenfatiklerin komplet rezeksiyonu

Lenfadenektomi Selektif Komplet Morbidite Hospitalizasyon süresi Maliyet

Selektif lenfadenektomi alternatifleri Palpasyon USG (+FNA) CT, MRI,PET SENTİNEL LENF NOD TESBİTİ

Selektif Lenfadenektomi Lenfatik mapping Sentinel nod tespiti Morbidite Komplet lenfadenektomi gereksinimi

Sentinel Lenf Nodu Konsepti Primer tümörü drene eden ilk lenf nodudur Lenfatik drenaj belirli bir düzende ilerliyor ise, sentinel nod bundan sonraki lenfatik bölgelerin patolojik durumunu yansıtacaktır

Diğer nodlar tümör (-) olmalıdır SLN (-) ise; Diğer nodlar tümör (-) olmalıdır

Sentinel Lenf Nodu Tarihçe - 1 1950  Weinberg ve ark. Gastrik CA (Blue dye) 1960  Testiküler CA (Radyoaktif izotop) 1977  Cabanas ve ark. Penil CA (Lenfanjiografi ile tümörü drene eden ilk lenf nodunu tespit etmiş  sentinel lenf nodu tanımı

Sentinel Lenf Nodu Tarihçe - 2 1992  Morton ve ark. Malign melanon (izosulfan blue) 1993  Alex ve Krag. Malign melanom (99m Tc sülfürkolloid + İntraoperatif gama prob) Günümüzde  (kombine teknik) Blue Dye + Radyoaktif Tracer - Lenfosintigrafi - Gama prob - Meme kanseri - Vulva, Serviks, Endometrium

Cabanas’ın Sentinel LN Konsepti Bölgesel lenf nodları Lenfatik zincir Sentinel lenf nodları İlk metastaz bölgesi Tümör Canabas, Cancer, 1977

Modern Sentinel LN Konsepti Bölgesel lenf nodları Modern Sentinel LN Konsepti Lenfatik zincir Sentinel lenf nodları İlk metastaz bölgesi Tümör Perilezyonel boya ya da radyoaktif kolloid injeksionu

Lenfatik Mapping ve Sentinel Nod Tesbiti Vital Blue Dye ( izosülfan blue -patent blue V ) Lenfosintigrafi Preoperatif İntraoperatif (g probe) Kombine teknik

İzosülfan Blue Lymphazurin ( %1): tıbbi literatürde ilk olarak 1980’de kullanılmıştır Moleküler ağırlığı : 563.13 dalton Patent blue’nun 2,5 disülfonik asit izomeridir. Serum proteinlerine %50 oranında ve zayıf olarak bağlanır. 0.4 mg/kg doza kadar güvenle uygulanır. Lenfotrofiktir. %7’si idrar ve feçesle değişmeden atılır.

BLUE DYE Avantajları Dezavantajları Ucuz kolay görülebilir Güvenli Hızlı Dezavantajları Preop uygulanımı yok Hızlı , SN gözden kaçabilir Allerjik reaksiyon Atipik yerleşimli SN yakalanmayabilir Tekniğin öğrenilmesi zaman gerektirir False (-) sonuç ihtimali yüksek

Lenfosintigrafi Radyokolloid adı verilen maddeler kullanılır. 99mTc-SC (A.B.D) 99mTc-CA (Avrupa) 99mTc-HSA 99mTc-ATC Peri-lezyonel , s.c , intra-dermal 0,2-0,5 ml arasında enjeksiyon Sintigram; pre-op ,intra-operatif SLN çıkarıldıktan sonra aktivitesinin %10’dan fazlası background varsa diğer SLN aranır

İntraservikal 99mTc-CA enjeksiyonu sonrası lenfosintigram

Patolojik İnceleme Standart HE Boyama Mikrometastaz Tanısı İçin En uzun çap boyunca nod ikiye ayrılıp 5 mm aralıklarla kesit alınır Mikrometastaz Tanısı İçin Uzun çap boyunca 3 mm aralıklarla kesilip her bloktan 400 µm aralıklarla tekrar kesit alınır(Seri kesitleme) İmmünhistokimyasal (IHC) Boyama Sitokeratin (CK) Antijeni için boyanır

Hematoksilin & Eosin IHC SLN / Ultrastaging SN< 1.5 cm Uzun akstan kes Hematoksilin & Eosin IHC

ULTRASTAGING Mikrometastaz(<2mm) saptamada FS sensitivitesi: %45.4 SERİ KESİT VE IHC %20 daha fazla metastaz saptanır. Seri kesit IHC’ den daha önemli(<2mm) IHC moleküler mikrometastazlarda(<0.2mm) önemli Euscher ED et al.Am J Surg Pathol 32:1336,2008

Hızlı IHC Ultrastaging Kullanılan Antikor Monoklonal antikor A45-B/B3-Cy3 Fluoresan arama 10 dakikada sonuç Sensitivitesi yüksek Karsten U, Virchows Arch, 2002

Serviks Kanserinde Sentinel Lenf Nodu

Erken Evre Serviks Kanserinde Lenf Nod Metastazı % 10-35 Önemli bir prognostik faktör Nodal tutulum durumunun preoperatif değerlendirilmesi - Zor ve güvenilirliği düşük - CT, MRI, PET, LAG

Serviks Kanserinde Neden Lenfatik Mapping ? Erken evre hastalardaki (+) nod insidansı; %15 >%85 hastaya gereksiz lenfadenektomi Serviksin karışık lenfatik drenajı Tüm rejyonel lenf nodlarının değerlendirilebilmesi için geniş pelvik diseksiyona ihtiyaç duyulması (morbidite artışı)

Klinik erken evre serviks kanseri Sentinel LN L/S lenfadenektomi (-) LN (+) LN LAVRH Kemoradyoterapi LRH Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Childers et al. Gynecol Oncol 1992 LAVRT

Serviksin Lenfatik Sistemi Yüzeyel Paraortik, eksternal iliak, inguinal Derin Transvers (Eksternak iliak) Posterolateral (Hipogastrik) Posterior (Common iliak) J Korean Med Sci,2002

Sentinel Nod Lokalizasyonu Eksternal iliak Obturator Bifürkasyon Kısıtlamalar Paraaortik Paraservikal Lateralizasyon (bilaterality >1)

Serviks Kanseri ve Sentinel Nod LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM (Güncel Yaklaşım)

L/S  Broad ligamentler açılır Mavi ile boyanmış lenf nodları izlenir.

Mavi boyalı veya sıcak(hot) lenf nodları çıkarılır Frozen (+) nod Stop cerrahi RT Sentinel nod

SLN Saptama oranı Stage ve tümörün büyüklüğü Kulanılan teknik(Kombine>Tc99>blue) Enjeksiyon Kolloid(40-220MBq); blue(2-4cc) 4 kadran-subepitelyal Enjeksiyon zamanlaması vs cerrahi İşlemin standardizasyonu , öğrenme eğrisi

SLN saptama oranı vs Stage STAGE IB1 :%96.6 STAGEIB2 :%66.7 STAGE IIA:%62.5

SLN saptama oranı vs lezyon büyüklüğü < 2cm: %96 >2cm :%54 <4cm:%73 >4cm:%20 Büyük lezyona enjeksiyon güçlüğü Lenfatiklerin tümör embolisi ile oklüzyonu Boya/ Tc99 migrasyonunu önler.

SLN saptama vs enjeksiyon derinliği Derin enjeksiyon (5-10 mm): %90 Yüzeyel enjeksiyon(sub epitelyal) %100

ATİPİK SLN LOKALİZASYONU %15 %5 para-aortik bölge %10 kommon iliak ve presakral

Parametriyal SLN Tesbiti zor, atlanabilir. Önemi ? Pelvik LN(-):Parametriyal nodlar radikal histerektomide çıkarılmakta Pelvik LN(+):Parametriyal nodlar RT alanı içine girmektedir.

Lenfosintigrafi(LSG) Preoperatif ? Postoperatif ? Preoperatif LSG DAHA PAHALI, ORGANİZE ETMEK DAHA KOMPLEKS Preop LSG : Aberan drenaj yerinin tesbiti Bileteral SLN tesbit edilirse intraop.blue dye enjekte etmenin yararı yok

60% -100% Kombine  %93 Tek yöntem  %79 Serviks Kanserinde Sentinel Nod Belirlenme Oranları 60% -100% Kombine  %93 Tek yöntem  %79 Gynecol Oncol, 2003

Servikal Kanserde SLN Literatür (seçilmiş 23/98 makale :842 olgu Blue Tc-99 Blue+Tc-99 SN saptama oranı %84 %88 %97 Sensitivite %81 %92 Van de Lande J et al.Gynecol Oncol 106:604,2007

SONUÇLAR-I Neden Lenfatik Mapping? Gereksiz cerrahiye bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltır. Postoperatif RT’ye bağlı komplikasyonları azaltır. Lenf nodu metastazlarının daha kesin ve doğru olarak tespit edilmesini sağlar (PCR) Negatif prediktif değeri yüksek olmalı, tecrübe,öğrenme eğrisi önemli,prospektif randomize çalışmalar artırılmalıdır.

SONUÇLAR-II Vulva Kanserlerinde : Histolojik olarak (+) SN tespit edildiğinde Komplet inguinofemoral lenfadenektomi yapılmalıdır.

SONUÇLAR-III Serviks ve Endometrium Kanserlerinde; (+) Sentinel Nod Varlığında : Tedavi seçeneği olarak cerrahiden çok primer radyoterapi tercih edilmelidir?