Malign Melanomda Cerrahi Tedavi

... konulu sunumlar: "Malign Melanomda Cerrahi Tedavi"— Sunum transkripti:

1 Malign Melanomda Cerrahi Tedavi
Dr. Yağmur AYDIN İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

2 Malign Melanom Epidermisin bazal tabakasındaki melanositlerden kaynaklanır Deri karsinomları içinde mortalitesi ve morbiditesi en kötü olan kanser Görülme sıklığı artmakta (%6 /yıl) Artış hızı tüm kanserler içinde en hızlı (en hızlı artış yaşlılarda) Tüm deri kanserlerinin % 5 ‘ i ancak tüm deri kanserlerinden ölümlerin % 75 ’ i Erken tanı ve tedavi önemli (sağkalım oranı artmakta) Prognoz ( 5 yıllık) Lokal hastalık > % 90 Lenf bezi tutulumu % 60 Uzak metastaz % 5

3 Malign Melanom % 95’i deriden kaynaklanır
% 3 hastada bilinmeyen bir primer ve metastaz Göz, müköz membranlar gibi diğer bölgelerde Eskiden mevcut bir renkli lezyondan gelişebileceği gibi (% 20-25) daha sıklıkla “de-novo” gelişir

4 Öncü Lezyonlar Atipik veya Displastik nevüs Konjenital nevüsler
Lentigo maligna Selim edinsel nevüsler

5 Risk Faktörleri Açık tenli ve sarışın veya kızıl saçlı kişiler
Güneşte zor bronzlaşan ve kolaylıkla güneş yanığı olan Güneşe fazla maruz kalınan işlerde ve bölgelerdeki kişiler Çocukluk çağında kısa süreli güneşlenme ile 2. ° yanık 100’ den fazla displastik nevüs – Displastik nevüs sendromu (% daha fazla) Büyük konjenital nevüs ( % 5-40) Birinci derece akrabada MM ( % 3-10) Daha önceden malign melanomu olan hastalar (% 3-6 ikinci MM gelişme riski)

6 Risk faktörleri olan hastalar hayat boyu takip edilmelidir

7 Malign melanom şüphesi düşündüren klinik bulgular
Kaşıntı ( en erken bulgulardan) A,B,C,D,E bulguları A: Asimetri B: Border irregularity (Kenar Düzensizliği) C: Color variagation (Renk Farklılıkları) D: Diameter – Çap (> 6 mm) E: Elevation (Kabarıklık) Kanama ve ülserasyon geç bulgulardır

8 Tüm şüpheli lezyonlarda biopsi yapılmalıdır

9 Biopsi Şekilleri Eksizyonal biopsi ( Altın standart)
*İnsizyonal biopsi *Punch biopsi Kısmi kalınlıklı veya traşlama şeklinde yapılan biopsiler kontrendikedir *Tüm dermis katlarını ve az miktarda ciltaltı yağ dokusu alınacak şekilde yapılmalıdır

10 Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S. Cutaneous Melanoma
Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S. Cutaneous Melanoma. St Louis QMP 1998

11 Histopatolojik Değerlendirme

12 Clark Tümör İnvazyonu Level I : Tm sadece epidermis içinde
Level II : Tm papiller dermisi infiltre etmiş Level III : Tm papiller dermisi doldurmuş, retiküler dermise uzantılar gönderiyor Level IV : Tm. Retiküler dermisi infiltre etmiş Level V : Tm subkutan yağ dokusunu infiltre etmiş

13 İnvazyon derinliğine göre histopatolojik sınıflandırma : Clark sınıflaması

14 Breslow Kalınlığı Tümörün yüzeyinden dermis içindeki en derin noktası arasındaki oküler mikrometre ile yapılan ölçüm Sağkalımı öngörmede en belirgin kriter Tümör kalınlığı ile prognoz arasında ters orantı mevcut

15 Level 1: kalınlık 0.76 mm den az
Tümör kalınlığına göre Histopatolojik sınıflandırma Breslow sınıflaması : 4 seviye vardır Level 1: kalınlık 0.76 mm den az Level 2: kalınlık 0.76– 1.50 mm arasında Level 3: kalınlık mm arasında Level 4: kalınlık 4.00 mm den fazla

16

17 Prognostik Faktörler Breslow kalınlığı Clark invazyon derinliği
Ülserasyon mevcudiyeti Yaş, Cins, Yerleşim Tümörün boyutu ve cerrahi sınırlar Diğerleri (Mitotik index, büyüme fazı, regresyon mevcudiyeti...)

18 Evreleme

19 Evre I : Hastalık deriye lokalize
(Lokal hastalık) Evre II : Hastalık bölgesel lenf bezine ulaşmış (Bölgesel hastalık) Evre III: Uzak metastaz gelişmiş (Sistemik hastalık)

20 Malign Melanomda TNM Sınıflandırması AJCC 2009
T Sınıflandırması: Primer tümörün kalınlığı T x : Tümör epidermiste T1 : </= 1 mm a) ülserasyon yok, mitoz < 1mm2 b) ülserasyon var, mitoz > 1mm2 T2 : 1-2 mm a) ülserasyon yok b) ülserasyon var T3 : 2,01-4 mm a) ülserasyon yok T4 : >4 mm a) ülserasyon yok

21 Malign Melanomda TNM Sınıflandırması AJCC 2009
N Sınıflandırması: Lenf bezi tutulumu N0 : Lenf bezi metastazı yok N1 : 1 lenf bezi a) mikrometastaz (SLN biopsi) b) makrometastaz (ele gelen LAP) N2 : 2-3 lenf bezi a) mikrometastaz (SLN biopsi) c) intransit metastaz/metaztaz olmadan satellit N3 : > 4 lenf bezi, metastaz ile birlikte satellit birbirleri ile kaynaşmış lenf bezleri topluluğu

22 Malign Melanomda TNM Sınıflandırması AJCC 2002
M Sınıflandırması: Uzak metastaz mevcudiyeti M0 : Uz<ak metastaz yok M1 : Uzak deri, ciltaltı veya lenf bezi metastazı Normal LDH M2 :Akciğer metastazı Normal LDH M3 : İç organ ve diğer uzak metastazlar Normal LDH Yüksek LDH

23 Malign Melanomda Evreleme
Evre I : T1, T2, N0, M0 Evre II : T3, N0, M0 Evre III : T4, N0, M0 veya Lenf bezi tutulumu Evre IV : Uzak metastaz mevcut

24 Klinik Tipleri Yüzeysel yayılan malign melanom Nodüler malign melanom
Akral malign melanom Lentigo malign melanom

25 Yüzeysel Yayılan Malign Melanom
En sık görülen tip ( % 70) Genellikle sırtta (hem E hem K) ve alt ekstremitelerde (kadınlarda) sık görülür Düzensiz sınırlı, asimetrik ve değişik renklerde görünüm vardır Çapı genellikle 6-8 mm.den daha fazladır Prognozu diğer tiplere göre daha iyidir

26 Yüzeyel yayılan melanom - Level III

27 Yüzeyel yayılan melanom - Level IV

28 Yüzeyel yayılan melanom - Level IV

29 Yüzeyel yayılan melanom - Level V

30 Yüzeyel yayılan melanom Superficial spreading melanoma

31 Yüzeyel yayılan melanom

32 Yüzeyel yayılan melanom

33 Nodüler Malign Melanom
Görülme sıklığında ikinci sırada ( %15-30) Sırt, alt ekstremite ve baş-boyunda daha sık Hızlı seyirli Radyal fazdan hızla vertikal büyüme fazına geçer Deriden kabarık, koyu kahverengi veya siyah nodül şeklindedir. Ülserasyon ve kanama da görülebilir Prognozu iyi değildir

34 Nodüler Melanom

35 Nodüler Melanom

36 Nodüler Melanom Level IV

37 Nodüler Melanom - NÜKS

38 Nodüler Melanom Level IV

39 Nodüler Melanom Level V

40 Nodüler Melanom

41 Lentigo Malign Melanom
Tüm olguların % 4 -10’u Etyolojide UV ışınları rol oynar Genellikle 70’li yaşlardaki hastaların baş/boyun bölgesinde görülür Öncesinde Lentigo Maligna bulunur yıllık latent dönem vardır Güneş yanığı veya kahverengi bir makül şeklinde lezyon üzerinde nodüler gelişme

42

43

44

45

46 Akral Lentiginöz Melanom
En az görülen tip (% 2-8) Tipik olarak avuç içi veya ayak tabanlarında veya tırnak yatağında yerleşim gösterir Genellikle düzensiz pigmentasyonlu ve 3 cm.den daha büyük bir boyuta sahiptir Koyu tenlilerde daha sık

47

48

49 Subungual Melanom Ayırıcı tanı önemli
Selim junctional nevüs Piyojenik granülom Subungual hematom Tırnakta hızlı bir renk değişikliğini takiben longitidunal bir bant ortaya çıkar Proksimal ve lateral tırnak oluklarında ilave pigment görülmesi (Hutchinson işareti)karekteristiktir

50

51

52 Akral Lentijinöz Melanom

53 Akral Lentijinöz Melanom

54 Uzak Metastaz

55 Malign Melanoma Metastazı
Hematojen Lenfatik İn-transit Lokal satellit

56 Uzak metastazların Görülme Yerleri
Deri Derialtı yağ dokusu Uzak lenf bezleri Akciğer Karaciğer Beyin Kemik İnce bağırsak

57 Muayene – Uzak Metastaz
Fizik Muayene Karaciğer Fonksiyon Testleri Bilgisayarlı Tomografi MRI ( yumuşak doku invazyonunu değerlendirmek için) PET (vital organlarda tm tutulumunu değerlendirmek için)

58 Cerrahi Tedavi

59 Cerrahi Tedavi Biyopsi Geniş Eksizyon
Sentinel Lenf bezi biyopsisi ile evreleme Tedavi edici bölgesel lenf bezi diseksiyonu Metastazların cerrahi tedavisi

60 Malign melanom esas tedavisi primer lezyonun geniş olarak çıkartılmasıdır

61 Geniş Cerrahi Eksizyon
Önerilen cerrahi eksizyon sınırları : (tümörün kalınlığına göre) In-situ MM 0,5-1 cm Breslow kalınlığı < 1mm : 1 cm Breslow kalınlığı 1-4 mm: 2 cm Breslow kalınlığı >4 mm: > 3 cm

62 Lenf Bezi Tutulumunun Sağkalım Üzerine Etkisi
10 yıllık sağkalım % Mikroskopik Lenf Bezi Metastazı 48 Lenf Bezi Metastazı Yok 65 Ele gelen Lenf bezi Metastazı 12

63 Lenf Bezlerinin Tedavisi
Bekle ve gör Elektif lenf lezi diseksiyonu Sentinel Lenfadenektomi

64 Elektif Lenf Bezi Diseksiyonu
Klinik olarak ele gelen lenf bezi olmayan durumlarda önlem için bölgesel lenf bezlerinin çıkartılması işlemidir Elektif Lenf Bezi Diseksiyonunun (ELND) sağkalım üzerinde olumlu etkisi olduğu konusunda görüş birliği yok Retrospektif çalışmalar sağkalım üzerinde olumlu etki bildirmiş olmasına karşın prospektif çalışmalarda bu yarar gösterilememiş

65 Lenf Bezi Diseksiyonu Komplikasyonları
Erken: Yara kenarında beslenme bozukluğu, nekroz ve yarada açılma Enfeksiyon Geç: Lenfödem

66 Sentinel Lenf Bezi Biopsisi

67 Sentinel Lenf Bezi Biopsisi
İlk olarak 1992 yılında Morton tarafından MM Evre I hastalarda tarif edilmiştir Lenfatik haritalama için vital mavi boyalar lezyon etrafına intradermal enjeksiyon Bir cilt bölgesindeki lenfatik akımın spesifik drenaj bölgesinde ilk olarak belli bir sentinel lenf bezine drene olduğu tezine dayanır. Bu tez hayvan çalışmaları ve klinik çalışmalarla doğrulanmıştır

68 Endikasyonlar Klinik olarak ele gelmeyen Evre I ve II malign melanom olguları Breslow kalınlığı > 1 mm Breslow kalınlığı < 1 mm ise Ülserasyon Clark level IV veya üstü

69 Ekip Çalışması Nükleer Tıp Plastik Cerrahi Patoloji

70 Sentinel Lenf Bezi Biopsisi
Lezyon çevresine tc99 m ile işaretlenmiş sülfür kolloid enjeksiyonu ve lenfosintigrafi intra-operatif vital boya enjeksiyonu Gama el probu yardımı ile sıcak ve maviye boyanmış SLN çıkartılması Patoloji için seri kesitler alınması, S 100, HMB 45 gibi immunohistokimyasal boyalarla inceleme

71 Preoperatif Lenfosintigrafi
Ameliyattan 2-4 saat önce (ameliyat sabahı erkenden) hasta nükleer tıp departmanına gider Primer lezyonun çevresine 1 miliküri teknesyum ile işaretli sülfür kolloid intradermal olarak 4 noktadan yapılır Enjeksiyondan 5-10 dak. sonra dinamik görüntüler alınır ve sentinel lenf bezinin yeri lenf bölgesi üzerinde işaretlenir

72 Sentinel Lenf Bezinin Cerrahi Çıkartılması
Ameliyathanede lezyon etrafına 2-3 cc intradermal olarak metilen mavisi verilir Primer lezyon çıkartılır ve yara kapatılır Daha önce işaretlenmiş bölge üzerine yapılan küçük bir insizyonla maviye boyanmış ve el gama probu ile yüksek sayım veren sentinel lenf bezleri bulunur ve çıkartılır

73 Sentinel Lenf Bezinin Histopatolojik İncelenmesi
Çıkartılan sentinel lenf bezi kalıcı kesitler için gönderilir Örnekler alındıktan sonra seri kesitler alınır ve HE boyası ile boyanır S 100 ve HMB 45 gibi spesifik immunohistokimyasal boyalarla da boyanarak lenf bezi incelenir

74 Nöbetçi Lenf Bezi Biopsi’sinin Avantajları-I
Uygun bir evreleme yapılmasını sağlar Rutin elektif diseksiyonun yol açacağı morbiditeyi ortadan kaldırır Patoloji uzmanının daha ayrıntılı inceleme yapabilmesine olanak sağlar Psikolojik destek Lokal anestezi Masrafları azaltır

75 Nöbetçi Lenf Bezi Biopsi’sinin Avantajları-II
Adjuvan tedaviye aday olacak hastaların belirlenmesi Klinik çalışmalara girebilecek hastalar için homojen bir hasta popülasyonu belirlenmesi

76 Nöbetçi Lenf Bezi Biopsi’sinin Dezavantajları
Nükleer Tıp uzmanı ve ekipmanlarının bulunması gereklidir Gama okuyucu bulunmasını gerektirir Bu konuda deneyimli bir cerrah gerekir(en az 30 olguluk bir öğrenme eğrisinden bahsedilmektedir) Deneyimli bir patoloji uzmanı gerekir

77 Uzak Metastazların Cerrahi Tedavisi-I
Derideki ve uzak lenf bezlerindeki soliter lezyonlar cerrahi olarak çıkartılabilir İzole akciğer lezyonları da seçilmiş hastalarda çıkartılabilir Beyindeki ve Gİ sistemdeki metastazlar genellikle palyatif amaçla çıkartılır

78 Uzak Metastazların Cerrahi Tedavisi-II
Evre IV MM günümüzdeki tedavi metodları ile tedavi edilemez olarak kabul edilmektedir Ortalama yaşam süresi 6-9 ay olarak bildirilmiştir En gerçekçi yaklaşım palyasyon sağlamak ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktır Seçilmiş hastalarda radyoterapi faydalı olabilir Bu hastalarda bazı ilaç çalışmaları ilk tedavi yöntemi olarak kullanılabilir

79 Malign Melanom Tedavi Protokolü
Şüpheli lezyonla başvuran hasta Dermatoloji kliniğinde muayeneye gönderilir (dermatoskop) MM tanısı konabilmişse ilk ameliyatta geniş cerrahi eksizyon ve SLN biyopsi ile evreleme yapılır MM tanısı şüpheli ise biyopsi alınır, daha sonra SLN yapılır SLN biyopsi sonucu pozitif gelmişse drenaj bölgesindeki radikal lenf bezi diseksiyonu tamamlanır Hasta onkoloji kliniğine ilave tedavi için gönderilir Hasta takipleri ilk 2 sene için 6 ay ara ile, daha sonra yılda 1 kez yapılır

80 Olgu Örnekleri

81 AK, E, 47 yaş. Doğumsal nevüste koyulaşma (1 yıl), biopsi : Clark Level IV, Breslow 2 mm.
Geniş reeksizyon (1,5 cm) ve primer onarım + SLN, SLN: negatif

82 AÇ, K 48 yaş, DM 15 yıl öne ayak tabanında nevüs ve 2 yıl önce yara öyküsü var Özel hastanede biopsi sonucu nodülerMM, Clark Level IV Geniş eksizyon( 2 cm) ve SSG ile onarım + SLN ( 2 adet) Breslow:17,2, Clark Level V SLN + Sağ inguinal lenf bezi diseksiyonu, 1/19 Kemoterapi 6 ay sonra lokal nüks

83 CT, E, 77 yaş. Doğuımsal nevüs zemininde, son 6 ayda büyüme
CT, E, 77 yaş. Doğuımsal nevüs zemininde, son 6 ayda büyüme. Punch biopsi: Nodüler MM Total alt göz kapağı eksizyonu ile birlikte geniş eksizyon (2 cm) ve yanak flebi ile onarım Biopsi: Malign mavi nevüs, SLN +

84 HB, K, 70 yaş. Eski renkli lezyon( 4 yıldır) üzerinde son 1 aydırkanama.
Biopsi : Clark level IV MM Geniş eksizyon ve lokal fleple onarım + SLN. SLN: negatif Biopsi : LMM, breslow 3,13mm, Clark Level V

85 NV, K, 30 yaş 2 ay önce biopsi: Yüzeyel yayılan MM Breslow: 1,36 mm, Clark Level IV Reeksizyon (2,5 cm) ve primer sütür + SLN ( 2 adet) SLN negatif

86 31, K MK Biopsi: Verrükoz MM, Clark Level IV Breslow 4 mm (bazı verrüköz alanlarda 12 mm.ye ulaşıyor) Reeksizyon (1,5 cm) ve SSG ile onarım + SLN biopsi SLN + Sağ inguinal lenf bezi diseksiyonu, 1/17

87 18, K SE, Reeksizyon ve primer sütür+ SLN
SLN negatif

88 WLE+ SLN Breslow : 5,1 mm SLN + Sağ inguinal lenf bezi diseksiyonu, 1/17

89 DERS BİTTİ