GEBELİK VE DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ PROF.DR.İ.CÜNEYT EVRÜKE ÇUKUROVA ÜNİV. TIP FAKÜLTESİ KADIN HAST. VE DOĞUM ANABİLİM DALI PERİNATOLOJİ ÜNİTESİ ADANA

AMACIMIZ Gebelikde Demir eksikliği anemisinin Nedenleri Klinik bulguları Tanı yöntemleri Ayırıcı tanı Tedavisini tekrar gözden geçirmek.

Demir eksikliği anemisi bir halk sağlığı sorunudur Demir eksikliği anemisi bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre dünya nüfusunun yaklaşık % 30 kadarı anemiktir ve bunların büyük çoğunluğu demir eksikliği anemisidir. Bu nedenle demir eksikliği anemisi için risk altındaki kişilere (gebelik, bazı infantlar) proflaksi uygulanması gereklidir:

DEMİR Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına sahip olmayan fakat biyolojik önem bakımından bu metalleri gölgede bırakan esansiyel bir elementtir.

Demir ne iş yapar? DNA, RNA ve protein sentezi Oksijen taşınması Elektron transportu Hücre solunumu Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu

Demir eksikliği anemisinin Halk sağlığı açısından önemi; Sık görülmesi, Önlenebilir bir sorun olması, Prematür doğum, ana-çocuk hastalık ve ölüm risklerini arttırması Enfeksiyonlara direnci azaltmasıdır.

Demirin Özellikleri İnsan vücudunda toplam 4 gram demir bulunmaktadır. Alınan demirin emilme oranını, vücut depolarının doygunluk derecesi kemik iliğinin aktivite hızı belirler. Demirin emilme işlemi iki ile dört saat sürer. İki değerlikli ferröz formu, üç değerlikli ferrik formuna göre daha iyi emilir. C vitamini üç değerlikli demiri, iki değerlikli demire çevirerek emilimin daha iyi olmasını sağlar. Emilen demir transferine bağlanarak karaciğer, kemik iliği ve dalağa taşınır. Vücudumuzdaki demirin %25’i ferritine bağlanarak hemosiderin halinde depolanır.

Demirin Görevleri Hemoglobin yapısında yer alarak, oksijen taşınmasını sağlar, Çizgili kas ve kalp kası yapısındaki myoglobinde yer alarak oksijen taşınmasını sağlar, Katalaz ve peroksidaz gibi enzimlerin işlevlerinde ve enerji üretimi, protein metabolizmasında etkilidir, Lenfosit yapımında gereklidir, Karnitine olan etkisi ile yağ asitlerinin metabolizmasına etki eder.

Eritrosit lizisi ve hemoglobinden (Hepatositlerde birikim) Günlük demir alımı 1-2 mg Hamilelikte fetus Demir Ekonomisi Duodenum Mide Kalp kası Kemik iliği eritroblastları Dolaşımdaki eritrositler Fe2-TF Diğer kaslar Pankreas Eritrosit lizisi ve hemoglobinden demir salınımı Diğer dokular Karaciğer (Hepatositlerde birikim) Makrofajlar tarafından fagositoz

Demirden Zengin Yiyecekler Dalak, karaciğer, kırmızı et, yumurta, balık, yulaf, mercimek, pirinç, buğday kepeği, bira mayası, pekmez, ay çekirdeği, yeşil yapraklı çiğ sebzeler olmakla beraber Hayvansal gıdalardaki demirin (ferröz) emilimi diğerlerine oranla daha iyidir.

Barsaktan Demir Emilimini Arttıran Durumlar Büyüme dönemi, gebelik, emzirme, kanama gibi gereksinimin artması, Midedeki asit salgısı, C vitamini varlığı, Vücuttaki demirin azalması, Proteinden zengin gıdalar, Bakır, kobalt, mangan gibi elementlerin besinlerle alınması.

Barsaktan Demir Emilimini Azaltan Durumlar Mide asit salgısının azalması, Antiasit ilaç kullanımı, Yiyecek ve içeceklerdeki fosfat, Kalsiyum, Hububatlardaki fitat, Soya proteini, Çay, kahve, Barsak hareketlerinin hızlanması.

Dengeli Beslenmenin Önemi Annenin yeterli ve dengeli beslenmesi Bebeğin doğum ağırlığı, Bebeğin beyin gelişimi ve sağlığı arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Optimum fetal büyüme, annenin besin öğelerini yeterli düzeylerde sağlaması ile mümkün olabilmektedir

Gebe ve Emziklilikte Ek Günlük Enerji ve Besin Öğeleri Gereksinimleri Enerji; gebelikte 150-300 kal/gün, emziklilikte 600 kal/gün, Protein; gebelikte 20 g/gün, emziklilikte 15 g/gün, Kalsiyum; 500 mg/gün, Demir; gebelikte 6.3 mg/gün, C vitamini; 30-40 mg/gün, dür. .

TANIM Anemi gebelikteki başlıca maternal problemlerden biridir. CDC’nin tanımına göre anemi; 1. & 3. trimesterde hemoglobin konsantrasyonu , < 11 g/dl htc < %33 2.trimesterde hemoglobin konsantrasyonu , <10.5 g/dl htc < %32 Gebelikte kan volümü (%50) htc= RBC % RBC kitlesi (%33) Plazma volümü SONUÇ; GEBELİĞİN FİZYOLOJİK HEMODİLÜSYONU

GEBELİK VE ANEMİ Gebelikte ortaya çıkan anemi NUTRİSYONEL (demir & folat) Demir eksikliği % 75’inden sorumlu Gebelikte anemi insidansı farklı populasyonlardaki çalışmalara bağlı olarak DEĞİŞKEN Gebelerin yaklaşık olarak % 50’si ANEMİK !!

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ 1.trimester’de günlük demir ihtiyacı yaklaşık 1 mg/d 1.trimester’de bazal kayıp 1 mg/d SONUÇ 1.timesterde demir ihtiyacında artış YOK 2.trimesterde RBC KİTLE ARTIŞI VE FETUSUN BÜYÜMESİNE bağlı ihtiyaç artar!!! Gebelikte demir ihtiyacı yaklaşık 3.5mg/gün’e çıkar.(*) (*)FOOD AND NUTRİTİON BOARD OF THE NATİONAL ACADEMY OF SCİENCES’IN YAYINLADIĞI VERİSİNE GÖRE

GEBELİĞİN FİZYOLOJİK ANEMİSİ

GEBELİĞİN FİZYOLOJİK ANEMİSİ

GEBELİKTE ORTAYA ÇIKAN ANEMİNİN NEDENLERi % 85’i ;fizyolojik anemi ve demir eksikliği anemisi Diğer nedenler; folik asit eksikliği hemoglobinopatiler (SCA, β -talasemi minör) bariatrik cerrahi gastrointestinal kanama Nadir nedenler; hemoglobinopatiler (β –talasemi major ve α-talasemi) vitamin B-12 eksikliği kronik hemoliz sendromları (herediter sferositoz,PNH) hematolojik maligniteler GABBE OBSTETRİCS,2007

Gebelerde Demir Eksikliği Anemisinin Nedenleri 1-Demir gereksiniminin artması: Gebelikte fetüsün gereksinimleri ve kan hacminin artması nedeniyle demir tüketimi artmaktadır. 2-Demir depolarının yetersiz olması: a.Yetersiz beslenme düzeyi, b.Sık doğumlar ve düşükler, c.Sık enfeksiyonlar ve özellikle parazit hastalıkları nedeniyle demir depoları boşalmış veya düşük düzeydedir, d.Barsaklarda emilim bozukluğu.

Türkiye’de 0-5 yaş grubu çocukların ortalama % 50’sinde Çeşitli araştırmaların sonuçlarına göre bulgular değişmekle birlikte genel olarak 0-5 yaş grubu çocukların ortalama % 50’sinde Okul çağı çocukların %30’unda, Gebelerin 2/3’ünde, Emzikli kadınların ise % 50’sinde demir eksikliği anemisi olduğu kabul edilmektedir.

KLİNİK ETKİLERİ-1 İmmun sisteme olumsuz etki Ağır enfeksiyonlara yatkınlık Kötü çalışma kapasitesi ve performans eksikliği Postpartum kognitif ve emosyonel rahatsızlık Mortalite artımına dair veri yetersiz J Nutr. 2001 Feb;131(2S-2):636S-645S J Nutr. 2005 Dec;135(12):2823-30

KLİNİK ETKİLERİ-2 Plasental demir transport proteinler ile fetus koruması İnfant dönemde bozulmuş psikomotor ve mental gelişim Tartışmalı olsada erişkin başlangıçlı hastalıklar ile ilişki Preterm doğum, DDA , olası plasental abrupsiyon ve artmış peripartum kan kaybı Biochem J. 2001 Jun 15;356(Pt 3):883-9 J Nutr. 2003 Jun;133(6):1974S-1977S J Nutr. 2005 Apr;135(4):850-5 J Nutr. 2008 Dec;138(12):2534-6

Demir Eksikliği Anemisinin Belirti ve Bulguları Baş dönmesi, Yorgunluk, İştahsızlk, Sindirim sistemi bozuklukları, Tırnakların incelmesi, Kısa nefes alıp verme, Avuç içi ve konjunktivalarda solukluk.

Ciddi Demir Eksikliği Anemisinin Belirti ve Bulguları İstirahat halinde nefes darlığı, Dakikada >30 solunum sayısı, Kalp yetmezliğine bağlı ödem, öksürük, karaciğerde büyüme, boyun venlerinin belirginleşmesi Dinlemekle akciğerlerde raller.

KOİLONİŞİ

ANGÜLER STOMATİT

GLOSSİT

Demir kullanımında yan etkiler Epigastrik rahatsızlıklar, Bulantı, kusma, ishal veya kabızlık gibi yüksek doz (120 mg gibi) oral demir alımına bağlı yan etkiler gelişebilir Ancak düşük dozda bu yan etkilerin görülme sıklığı azalır.

Demir kullanımının uygulanmayacağı durumlar Hemokromatoz Hemolitik anemiler

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ-KOMPLİKASYONLAR IUGR LBW PRETERM EYLEM SPONTAN ABORTUS FETAL ÖLÜM ANGİNA PEKTORİS,KKY (konjestif kalp yetmezliği) SİDEROPENİK DİSFAJİ (plummer-wilson,peterson-kelly) -özafageal web -atrofik glossit -disfaji

KLİNİK ETKİ-3 Lancet. 2006 Dec 16;368(9553):2122

TANI Normositik veya mikrositik anemi varlığında ilk tanı testi ORAL DEMİR TERAPİ UYGULAMASI!!!!! (1B) Hb seviyesinde artış 2 haftada belirgin olmalı Artış yok ise ileri inceleme gerekliliği Bilinen Hemoglobinopati varlığında FERRİTİN ölçümü !!!! (1B) Anemik grupta hemoglobinopati varlığı bilinmiyorsa demir başlanmalı ve hızlıca SCA ve Talasemi açısından tarama programına alınmalı (1A)

TANI Fe eksikliğini değerlendirmede en uygun parametre serum FERRİTİN değeri < 15 µg/l – tanı için yeterli Gebelikte < 30 µg/l tedavi edilmeli!!!! ( 2A )

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Ferritin değeri,demir depolarının total statüsünü gösterir Ferritin günden güne % 25 değişkenlik gösterir. Gebelik esnasında bir miktar düşer Demir eksikliğini değerlendirmede en iyi parametredir Kemik iliğinde hemosiderin yokluğu demir depolarının tükendiğini gösterir. Demir eksikliği anemisinde kesin tanı Kİ ASPİRASYONU

Demir Eksikliği Anemisi laboratuar 1. Tam Kan Hb (g/dl) <10.5 Yaşa göre Hct (%) <31 Yaşa göre MCV (fl) <70 Yaşa göre MCH (pg) <26 26-33 RDW (%) >14.5 11.5-14.5 WBC (/l) Normal 4-14000 Plt (103/l) , N,  150-400 MPV (fl) , N 6-10

2. Retikülosit indeksleri CHr (pg)  (26-30) MCV (fl)  (101-119) CHCMr (g/dl)  (23-29) 3. Periferik yayma Hipokromi, anizositoz, poikilositoz

Serum Demiri (SD)  (50-150 g/dl) 4. Biyokimyasal testler Serum Demiri (SD)  (50-150 g/dl) Serum Demir Bağlama  (150-300 g/dl) Kapasitesi (SDBK) Transferrin Saturasyonu  (>%16) Ferritin  10-291 ng/ml) “Free Erythrocyte  (<1.4 mol/L) Prothoporphyrin (FEP)” 5. “Soluble Transferrin  Receptor (sTfR)” 6. Kemik iliği sideroblastları  (%30-50)

GEBELİK VE ANEMİ Indices of iron turnover during pregnancy in women without overt anemia but who were not given iron supplementation. (From Kaneshige, 1981, with permission.)

HİPOKROM NORMOSİTİK

YÖNETİM-DİYET Gebelikte fizyolojik demir gereksinimi 3 kat fazla 3.trimestr ‘da Fe ihtiyacı günlük 6 mg Diet demirinin % 95’i non-hem kaynaklar Tüm gebelere Fe’den zengin besinler, emilimi etkileyen faktörler ve demir depolarının önemi bakımından DANIŞMANLIK VERİLMELİDİR!! (1A) BiomedPharmacother. 2001 Jul;55(6):324-32 Am J Clin Nutr. 2000 Jul;72(1 Suppl):257S-264S

Gebelere Demir Destek Programı Gebelerde klinik anemi olmasa da günlük demir gereksinimi göz önüne alınarak Tüm gebelere İkinci trimestirden başlayarak 6 ay ve doğum sonu 3 ay olmak üzere toplam 9 ay süre ile Günlük 50-60 mg elementer demir verilecektir.

Gebelere Demir Destek Programı gebelerin izlem süresi ve sıklığı Demir desteğinde gebelik döneminde en az üç, doğum sonu en az bir izlem, (reçelendirmek üzere ayda bir izlem) Orta şiddetli anemide ayda bir izlem, Ciddi anemide ilk izlem iki hafta sonra, daha sonraki izlemler ayda bir yapılacaktır

Gebelere Demir Destek Programı Sevk ölçütleri Daha önce tanı almış kan hastalığı var ise Hb 14.6 g/dl’nin üzerindeyse İlk izlemde beklenen laboratuvar değerine ulaşılamamış ise Hb <7 g/dl ise Gebe bir üst basamağa sevk edilir.

DEMİR ABSORBSİYONU İNHİBE EDEN FAKTÖRLER KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER KALSİYUMDAN ZENGİN ÜRÜNLER HEM DEMİRİ ÇAY’DAKİ TANİNLER FERRÖZ DEMİR TAHILLARDAKİ FİTATLAR ASKORBİK ASİT

ORAL DEMİR DESTEĞİ (1A) FERRÖZ DEMİR DESTEĞİ ( absorbsiyon daha iyi ) DİYET YETERSİZ GÜNLÜK 100-200 mg elementer demir Aç karna yemeklerden 1 saat önce Vit C içeren portakal suyu gibi ürünlerle alınmalı Eş zamanlı anti-asid ve diğer medikasyonlar alınmamalı

ORAL DEMİR DESTEĞİ (1A) Başlangıç ve 28. haftada TAM KAN SAYIMI (1A) 12.haftadan önce Hb < 11 g/l veya 12.haftadan sonra < 10,5 g/l olanlara MUTLAK ORAL DEMİR DESTEĞİ ( hemoglobinopati yoksa ) (1B) Hemoglobinopati varsa FERRİTİN bakılması < 30 µg/l ise terapotik Fe desteği ( 1B) Ağır anemi ( Hb < 7 g/l ), major semptomlar ve 34 hafta üzerinde sekonder merkeze sevk (2B) Non- anemik (FERRİTİN < 30 µg/l ) 65 mg elementer demir başla ( 1B ) Yüksek riskli gebelik takibi yapılan merkezlerde rutin ferritin bakılması önerilmekte (2B) Demir preparatlarına çocukların ulaşımı engellenmeli ve kan sonuçları takibi hızlı yapılmalı(1A)

DEMİR TUZU DOZ ELEMENTER DEMİR Ferröz fumarat 200 mg 65 mg Ferröz glukonat 300 mg 35 mg Ferröz sulfat Ferröz feredetate 190 mg/ 5 ml şurup 27.5 mg / 5 ml British National Formulary, 2010’dan adaptasyon

ORAL DEMİR DESTEĞİ’NE YANIT Bulantı ve epigastrik ağrı için düşük doz başlangıç, enterik kaplı ve yavaş salınım formlardan kaçınılmalı (1A) Hb testleri tedavi başlangıcından 2 hafta sonra tekrarlanmalı (1B) Hb değerleri normal olsa bile tedaviye 3 ay daha devam edilmeli (1A) Non-anemik hastalarda Hb testi ve ferritin değeri 8 hafta sonra bakılmalı (2B) Oral demire yanıt yoksa folat eksikliği veya kronik anemi nedeni araştırılmalı ( 1A)

POSTNATAL ANEMİ Postpartum kan kaybı 500 ml’den fazla olanlarda POSTNATAL 48.saatte Hb değerine bakılmalı ( 1B) Hb < 10 g/l, asemptomatik , stabil hastalarda 3 ay kadar 100-200 mg elementer demir desteği önerilmeli ( 1B) Tedavi sonrası Hb testi ve ferritin değeri bakılmalı

PARENTERAL DEMİR DESTEĞİ 2.trimestr’ın ilerleyen döneminde ve postpartum dönemde oral demir intoleransı olanlarda önerilir ( 1A) Gebelik öncesi ağırlığa göre doz hesaplanır ( 1B) Hedef Hb değeri 11 g/l (1B) Hastalar tedavi hakkında bilgilendirilmeli ve onam alınmalı (anaflaksi riski ve teratojenite) Tüm merkezler tecrübelerini paylaşmalıdır (1A)

ANEMİLİ HASTA VE DOĞUM (2B) Uygun hastane şartları Damar yolu Kan grubu tayini ve kan ürünleri rezervi Doğumun 3.evresinin aktif yönetimi Masif kanama varlığında yönetim planı varlığı

ANEMİDEN KORUNMA (1A) BİREYSEL YAKLAŞIM ÖNEMLİ TEDAVİ KAN SAYIM DEĞERLERİ TEMEL ALINARAK BELİRLENMELİ YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR BELİRLENMELİ

AVANTAJLAR-GEBELİK Demir eksikliğinde prevalansında düşme Fiziksel akvitite ve koordinasyonda iyileşme

AVANTAJLAR- POSTPARTUM Doğumda yüksek demir rezervi Peripartum kan kaybına ve postpartum döneme bağlı demir eksikliği prevalansında azalma

AVANTAJLAR-FETUS VE YENİDOĞAN Beyin ve diğer organların gelişimine katkı Prematür doğum oranlarında azalma Term’de DDA doğum prevelansında azalma Doğum esnasında büyük demir rezervi Yaşamın ilk iki yılında demir eksikliği ve anemisi prevalansında azalma

DEZAVANTAJLAR-GEBELİK Tüm vücut ve lokal olarak ince bağırsaklar için artmış oksidatif stress Plazmada transferrine bağlı olmayan demir miktarında artış Yüksek dozlarda GI yan etki Tanı almamış hemokromatozlu hastalarda vücut demir yükünde hızlı artış

18 çalışma 13 farklı ülke 4072 kadın 3 çalışma-demir, 12 çalışma demir+folik asit, 3 çalışma demir + folik asit + multivitamin ve mineral SONUÇ : YETERLİ ANTENATAL BAKIM ALAN VE DERİN ANEMİSİ OLMAYAN HASTALARDA, GÜNLÜK DEMİR DESTEĞİ İLE ARALIKLI DEMİR ALIMI ARASINDA MATERNAL VE İNFANT VERİLERİ AÇISINDAN ANLAMLI FARK YOKTUR.

-Huang Dee: Nai - Ching (2600 B.C. 1st Chinese Medical Text) “İyi hekimler hastalığı önlerler. Vasat hekimler hastalık belirmeden yok ederler. Kötü hekimler hastalığı tedavi ederler.” -Huang Dee: Nai - Ching (2600 B.C. 1st Chinese Medical Text)

TEŞEKKÜRLER...