Erektil Disfonksiyon (Sertleşme Sorunu) Güncel Yaklaşımlar Prof. Dr. Bülent Alıcı İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Sunu Planı Erektil Disfonksiyon Erektil Disfonksiyon Tedavisi Tanım ve etyolojisi Epidemiyolojisi Klinik önemi Erektil Disfonksiyon Tedavisi

Erektil Disfonksiyon (ED): Tanımı Source: Erektil Disfonksiyon (ED): Tanımı Review: “. . .bir erkeğin sürekli ya da tekrarlayan şekilde, cinsel performans için yeterli penil ereksiyona (sertleşmeye) ulaşamaması ve/veya bunu koruyamaması” Reviewer Memo: 1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Slide Modified: Memo:

Source: Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (ABD): En Önemli ED Prevalans Çalışması Review: 40 - 70 yaş arasındaki erkekler (N=1290) ED %52 Hafif %17 Reviewer Memo: ED yok %48 Orta %25 Ağır %10 Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Slide Modified: Memo:

Erektil Disfonksiyonun Prevalansı Türkiye’de 40 yaşın üzerindeki erkeklerde ED prevalansı1  Massachusetts çalışmasına göre 40-70 yaşlarındaki erkeklerde ED prevalansı2  1. Feldman HA, et al. Impotence and Its Medical and Psychosocial Correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61. 2. Akkus E, et al. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: A population-based study. Eur Urol 41 (2002) 298-304.

Türkiye’de Erkekler Cinselliğin Çok Önemli Olduğunu Düşünüyor Türkiye’de erkeklerin %70’i cinselliğin çok önemli olduğunu belirtiyor

Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması: ED Yeterince Tedavi Edilmiyor Source: Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması: ED Yeterince Tedavi Edilmiyor Review: n=639 (45 yaş) Tedavi gören veya Tedavi olmak isteyen %10 Reviewer Memo: %90 Tedavi için başvurmayan McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (MMAS) verilerine dayanmaktadır. Kaynak: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, 1999. Slide Modified: Memo:

Erkeklerin Doktorları ile Cinsel Sorunlarını Konuşamama Nedenleri %74’ü utanma sebebiyle1 %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak görülmeyeceğini düşündüğünden2 %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu rahatsız edeceği korkusundan2 cinsel sorunlarını doktorları ile konuşamamaktadırlar 1. Levine LA, Kloner RA. Am J Cardiol 2000(Dec 1);86:1210-3 2.Shabsigh R et al (eds). Sildenafil Citrate: Viagra ….. Three Years Later, 2001,Canada

Ereksiyon ile Sonuçlanan Fizyolojik Süreç Source: Ereksiyon ile Sonuçlanan Fizyolojik Süreç Cinsel Uyarı Periferik dirençte azalma Kavernöz arterde kan akımı artışı İntrakavernöz basınç artışı Trabeküler düz kaslarda gevşeme Penis ereksiyonu Parasempatik aktivite artışı Review: Reviewer Memo: Melman A, Gingell JC. J Urol. 1999;161:5-11. Slide Modified: Memo:

ED’nin Etyolojisi Organik Psikojenik Karma Source: Review: Reviewer Memo: Slide Modified: Memo: Figure to be redrawn due to CS copywrite issue.

ED’nin Organik Sebepleri Source: ED’nin Organik Sebepleri Review: Organik - Vasküler - Nörojenik - Hormonal - Penil hasar/hastalık - İlaçlar Reviewer Memo: Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Miller TA. Am Fam Phys. 2001;61:95-104. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90. Slide Modified: Memo: Figure will be redrawn due to CS copywrite issue.

ED’nin Psikojenik Sebepleri Source: ED’nin Psikojenik Sebepleri Psikojenik - Depresyon - Performans anksiyetesi - İlişki problemleri - Psikososyal problemler - Psikolojik gerginlik Review: Reviewer Memo: Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141. Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762. Slide Modified: Memo: Figure to be redrawn due to CS copywrite issue.

ED Sebepleri : Psikojenik ve Organik Source: ED Sebepleri : Psikojenik ve Organik Review: Psikojenik ve Organik Reviewer Memo: Key messages: ED is frequently found to be due to a combination of psychogenic and organic pathologies. Specific points: In the demographics of tadalafil clinical studies the percent of men deemed to have ED from a mixed ED, caused by a combination of organic and psychogenic etiology was generally around 25%-30%. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. Slide Modified: Memo: Figure to be redrawn due to CS copywrite issue.

ED için Majör Risk Faktörleri Source: ED için Majör Risk Faktörleri İlaçlar H2 reseptör antagonistleri Antihipertansifler Tiazid diüretikler Beta-blokerler Antidepresanlar Serotonin geri alım inhibitörleri Yaşam stili Stres Aşırı alkol kullanımı Sigara tüketimi Uyuşturucu madde kullanımı Beslenme bozuklulkarı Yaşlanma Progresif fonksiyonel kayıp Psikolojik sorunlar Kronik hastalıklar Hipertansiyon Diyabet Depresyon Kardiovasküler hastalık Review: Reviewer Memo: Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Slide Modified: Memo:

ED için Majör Risk Faktörleri: Kronik Hastalıklar Source: ED için Majör Risk Faktörleri: Kronik Hastalıklar Kronik Hastalık ED Riskinde Artış*  1.8 Depresyon3,4  1.6 Hipertansiyon1,2 Hiperlipidemi1 Kardiyak sorunlar1  2.9 Prostat hastalığı1  2.6 Periferik vasküler hastalık1  4.1 Diyabet1,2 Review: Reviewer Memo: *Yaşa göre ayarlanmış risk artış oranı.  I-PSS anketindeki prostata ait semptomlar. 1. Martin-Morales A et al. J Urol. 2001;166:569-575. 2. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. 3. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. 4. Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Slide Modified: Memo:

ED Teşhisi Niçin Önemlidir? Source: ED Teşhisi Niçin Önemlidir? Review: ED taraması altta yatan ciddi bir hastalığa işaret edebilir Hipertansiyon (%68) Hiperkolestrolemi (%60) Koroner arter hastalığı (%40) Diyabet (%20) Depresyon (%11) Reviewer Memo: Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Slide Modified: Memo:

ED Teşhisi Niçin Önemlidir? Source: ED Teşhisi Niçin Önemlidir? ED şu sonuçlara yol açabilir Anksiyete Özgüven kaybı Yaşam kalitesinde azalma Sosyal ilişkiler üzerinde olumsuz etki Depresyon Review: Reviewer Memo: Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Slide Modified: Memo:

Source: ED Teşhisi Kapsamlı öykü: medikal, ilaç kullanımı, cinsel ve psikososyal Fizik muayene Laboratuar tetkikleri Özel testler Review: Reviewer Memo: 1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Slide Modified: Memo:

ED Teşhisinde kapsamlı Öykü Source: ED Teşhisinde kapsamlı Öykü Tıbbi öykü Eşlik eden hastalıklar Aterosklerotik risk faktörleri ve vasküler hastalık İlaç/eğlence amaçlı ilaç veya sigara kullanımı Cerrahi girişim veya pelvik/perineal travma öyküsü Depresif semptomlar Cinsel öykü Erektil yetmezlik Hasta ya da partnerinde cinsel istek değişikliği Ejakülasyon Orgazm Cinsel ilişki kaynaklı genital ağrı Review: Reviewer Memo: 1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Bakım Prosesi Konsensus Paneli. Int J Impot Res. 1999;11:59-70. Slide Modified: Memo:

ED Teşhisi Laboratuvar: AKŞ, PRL, Testosteron, PSA Radyoloji: Penil Doppler USG İleri Tetkik: NPT, Kavernozometri

Erektil Disfonksiyonun Tedavisi Source: Review: Erektil Disfonksiyonun Tedavisi Reviewer Memo: Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

ED Tedavi Evrimi Zaman Var olanlar AMAÇ Umut Erken Cerrahi Teknikler/Doğal Reçeteler Vakum/pompa İmplantlar Enjeksiyonlar Oral Gelecek tedaviler Zaman 1960 öncesi 1960 / 70 1980 1990 ortası 1998 21. Yüzyıl AMAÇ Bir miktar iyilik Başarılı Ereksiyon Normal Cinsel Yaşam Çaresizlik Umut

ED Tedavisi: Dünya Sağlık Örgütü Yönergesi Source: ED Tedavisi: Dünya Sağlık Örgütü Yönergesi Oral Ajanlar (kontrendike değilse), Cinsel Danışmanlık Eğitim Çözümlenmemiş ED Değiştirilebilir Risk Faktörleri ve Sebeplerin Düzeltilmesi Lokal Terapiler İntrakavernöz enjeksiyonlar İntraüretral PGE1 Vakum cihazı Cerrahi Tedaviler Çözümlenmiş ED Hasta memnun Review: Reviewer Memo: 1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

ED Tedavisi: Yaşam Stili Değişiklikleri Source: ED Tedavisi: Yaşam Stili Değişiklikleri Review: Sigarayı bırakmak 1,2 Alkol alımını sınırlandırmak ya da alkol ve uyuşturucu madde alımından kaçınmak 1 Sağlıklı yeme alışkanlığı edinmek 2 Düzenli egzersiz ve spor yapmak 3 Reviewer Memo: 1. 1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. 2. Feldman HA et al. Prev Med. 2000;30:328-338. 3. Derby CA et al. Urology. 2000;56:302-306. Slide Modified: MRW 6/04 Memo:.

ED Tedavisi: Oral İlaçlar Source: ED Tedavisi: Oral İlaçlar Review: Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri 1-3 Cialis® (tadalafil) Levitra® (vardenafil HCl) Viagra® (sildenafil sitrat) Diğerleri Reviewer Memo: 1. Cialis® (tadalafil) prospektüsü. Lilly ICOS LLC: Indianapolis, Ind and Bothell, Wash; 2003. 2. Levitra® (vardenafil HCl) prospektüsü. Bayer Pharmaceuticals Corp: West Haven, Conn; 2003. 3. Viagra® (sildenafil sitrat) prospektüsü. Pfizer Inc: New York, NY; 2002. Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

Source: PDE-5 İnhibitörleri Review: - Etkinlik ve güvenilirlikleri kanıtlanmıştır Farklı molekül yapıları, özelliklerinin de farklı olmasına neden olur - Farmakokinetik farklar tedaviye yanıtın özelliklerini etkilemektedir Tüm PDE5 inhibitörleri 24 saat içinde bir tabletten fazla kullanılamaz Nitratlarla kullanılamazlar Reviewer Memo: Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

ED Tedavisi: Diğer Tedavi Seçenekleri Source: ED Tedavisi: Diğer Tedavi Seçenekleri Testosteron – oral, transdermal, subkutan veya intramüsküler 1-3 İntrakavernöz enjeksiyon – papaverin, PGE1 ve kombinasyon tedavisi 4,5 Transüretral terapi – alprostadil 4,6 Vakum konstrüksiyon cihazları Cerrahi tedavi – penil protez, vasküler cerrahi2 Review: Reviewer Memo: 1. AACE Male Sexual Dysfunction Task Force. Endocr Pract. 2003;9:77-95. 2. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 3. Testopel™ pellets (testosterone). Physicians’ Desk Reference. 56th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2002:3610-3611. 4. Shabsigh R et al. Urology. 2000;55:109-113. 5. Erektil Disfonksiyon Hakkında 1. Uluslararası Konsültasyon’un önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. 6. MUSE® (alprostadil) prospektüsü. Physicians’ Desk Reference. 56th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Company; 2002:3335-3338. Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

İntrakavernöz Enjeksiyon

Tek Parçalı Penil Protez

İki Parçalı Şişirilebilir PP

Üç Parçalı Şişirilebilir PP

Hasta Tercihinin Değerlendirilmesi Hastalara Tedavi Seçiminde Söz Hakkı Tanınması

Hasta Tercihi Niçin Göz Önüne Alınmalı? Source: Hasta Tercihi Niçin Göz Önüne Alınmalı? Review: “ Günümüzde tedavi hedef odaklıdır, sorunun etyolojisinden çok hastanın gereksinimi ve tercihi ön plana çıkmaktadır.” Chen J et al. J Urol. 2001;166:1779-1781 Reviewer Memo: Slide Modified: Memo:

Gelecek Tedaviler

Kadın Cinsel Fonksiyon Bozuklukları Prof. Dr. Bülent Alıcı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji AD, Androloji BD

İçerik Genel Bilgi Epidemiyolojisi Kadın Cinsel Anatomisi Kadın Cinsel Fonksiyon Fizyolojisi Etyolojisi ve KCFB sınıflaması Tanı Tedavi

Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Yaşa bağlı, İlerleyici Sıklığı yüksek Genel %40-45 Libido azlığı < 49 yaş %10 50-65 %22 66-74 %47 Lubrikasyon azlığı %8 -28 Orgazm sorunu %25-80 Lewis R et al: J Sexual Medicine 2004; 35-40. Laumann EO, JAMA 1999; 281:537-544.

KCFB Epidemiyolojisi %20-50 kadın etkileniyor Rosen RC et al: J Sex Mar Ther 1993; 19:171-188   Read S et al.: J Public Health Med 1997; 19:387-391 ABD’de %43, İngiltere’de %33, İzlanda’da %22 Laumann E et al: JAMA 1999; 281:537-544.

KCFB Epidemiyolojisi Üri. sist. semp., sosyo-ekonomik durum, cinsel travma, menapoz, cerrahi tedaviler, DM, stres ve partner ilişkileri olumsuz etkiliyor Barber MD et al.: Obstet Gynecol 2002; 99:281-289 Erol B et al: J Sex Marital Ther 2002; 28: 55-62.

Kadın Cinsel Fizyolojisi AFUD (Amerikan Üro. Hast. Kurumu) Kadın seksüel cevap siklüsü İlişkide Ağrı Berman JF et al: Urol 1999; 54:385-391.

Kadın Cinsel Fizyolojisi Engorjman ve lubrikasyon; Vasküler engorjman  Subepitelyal vasküler yataktan plazma transüdasyonu Uterin bezlerin salgısı Klitoris; Erkekte olduğu gibi NO etkili Subalbugineal yapı farklı  Rijidite olmamaktadır

KCFB Sınıflaması Amerikan Ürolojik Hastalıklar Kurumu (AFUD) 1998 ve ISSWISH 2003: 1.      Cinsel istek bozuklukları (Hipoaktif cinsel istek, tiksinti) 2.      Uyarılma Bozuklukları    (Subjektif, Genital, Kombine, Persistan) 3.      Orgazm bozuklukları 4.      Disparoni 5.      Vajinismus 6.      Cinsel tiksinti (aversiyon) bozuklukları 7.      Non-koital ağrı bozuklukları

Tanı Medikal/cinsel öykü Cinsel sorgulama formları Fizik muayene Laboratuvar testleri Özel testler Psikoseksüel/sosyal değerlendirme

Tanı Cinsel sorgulama Formları: Index of Female Sexual Function (IFSF) Brief Index of Sexual Function for Women (BISF-W) Taylor JE et al: Arch Sex Behav 1994; 24: 627-43. Index of Female Sexual Function (IFSF) Female Sexual Function Index (FSFI) Rosen RC et al.: J Sex Mar Ther 2000;26:191-208. Sexual Function Questionnaire (SFQ) Quirk FH et al.: J Womens Health Med. 2002;11(3):277-89 Female Sexual Distress Scale (FSDS) Derogatis LR et al.: J Sex Marital Ther. 2002; 28(4):317-30

Tanı Fizik Muayene: Labiumlar, klitoris, vajinal giriş Vajinit? Labium cildinde ve vajen mukozasında incelme, fissürler, atrofi? Patolojik sekresyon? Prolapsus? Laboratuvar: AKŞ, hemogram, serum lipid profili FSH, LH, T, fT veya SHBG, E2 Androjen yetm?  DHEA-S

Tanı Özel Testler: Genital kan akımı: Doppler USG ile klitoral, labial, uretral ve vajinal kan akımı Vajinal pH: Dijital pH metre Vajinal komplians ölçülmesi: Schuster balonu Genital duyarlılık testleri: Bioteziometri ile basınç,ısı,vibrasyon ölçümü

Tedavi Seçenekleri Seks Terapisi, Danışmanlık Hormon Replasman Tedavileri (Östrojen, Progesteron, Androjen) Vazoaktif Ajanlar (PDE 5’ler, PGE1) MSS’e etkili ilaçlar (Antidepresanlar) Mekanik cihazlar (EROS) Alternatif tedavi (DHEA, Ginko Biloba)

Mekanik Cihazlar: EROS EROS (Klitoral vakum cihazı) 8-10 mmHg negatif basınç yaratır Klitoral ve labial engorjmanı arttırmaktadır (Flaherty, 2001)

Sonuç KCFB multifaktöryel oluşu nedeni ile tek yönlü tedaviler etkisiz olabilir Uyarılma ve libido için tedavi seçenekleri daha fazladır Hormon replasmanı + vazoaktif tedavi düşünülebilir Psiko-sosyal değerlendirme ve kadının cinselliğini hangi ortamda yaşadığı da tedavi sonuçlarını etkilemektedir