Anormal Uterİn Kanamalara Güncel Yaklaşım Yrd. Doç Dr. Mete Gürol UĞUR Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

MENSTRUASYON Uterus kanamanın normal fizyolojik bir fenomen olduğu tek organdır Can you believe that even something as simple and factual as a woman’s menstruation was a major medical concern back in the Middle Ages? This is especially true in the case of Renaissance, classical and medieval physicians and medical writers. Back then, several theories regarding menstruation existed. One of the most interesting theories was called the ‘Theory of Humors’. For this, it is said that the buildup of bodily wastes and a woman’s excess humors are the reasons behind her monthly menstruation. Perhaps a theory which can be traced back in the Middle Ages that persists up to now is that if you do not have regular menstruation, illnesses will occur because of waste buildup in the body. Also, it is said that if an older woman is at her menopausal stage, the fact that she’s not able to eliminate her bodily wastes through menstruation makes her a threat for men and children who she will be in contact with.

Anormal kanamalar klinik pratikte en sık karşılaşılan jinekolojik yakınmalar arasındadır

Normal Menstruasyon Kanama Normal Anormal Süre 4-6 gün >7 gün Miktar 30 ml >80 ml Sıklık 28 gün <21 >35 gün Miktari degerlendirmek zor Ped veya bez sayisi/ gun Kadinlarin %15‘inde 28 gunde bir Kadınların %95’inde <60 ml kan kaybı olur >80 ml kan kaybı/ <21 gun/ >7 gun sıklıkla demir eksikliği anemisi ile birliktedir Günluk aktiviteyi aksatan veya anksiyete yaratan herturlu kanama degerlendirme ve tedavinin amaci olmalidir

Normal kanama nedir? Subjektif Kan kaybı >80 ml olan kadınların %40’ı kanamalarının orta-hafif olduğunu söylerken, kan kaybı <20ml olan kadınların %14’ü kanamalarının ağır olduğunu ifade etmiştir Hallberg et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 1966

TERMİNOLOJİ

Genital bölgedeki anormal kanamanın sıklıkla uterusa ait olduğu düşünülmekle beraber alt genital traktusa (vulva, vajina, serviks) veya üst genital traktusa (uterus, fallop tüpleri, overler) ait herhangi bir anatomik yapıya ait hastalıktan da olabilir Kanamanın kaynağı üretra, mesane veya kalın bağırsak gibi non-jinekolojik bir organ olabilir

Gebelikle ilgili çeşitli durumlarda kanama olabilir Reprodüktif yaşta vajinal kanaması olan tüm kadınlarda ilk değerlendirmenin bir parçası olarak gebelik ihtimali akla gelmelidir

Anormal uterin kanama (AUK) menstrüel kanamaların miktarında, süresinde ve sıklığındaki düzensizliği belirten organik ya da non-organik kanamalardır AUK %8-27 (%20) Türkiye %16 Bulut et al 1997

AUK çoğu zaman disfonksiyonel uterin kanama (DUK) ile aynı anlamda kullanılır DUK: altta anatomik lezyon veya sistemik patoloji olmadan anormal hormonal stimulasyona bağlı endometriyum kökenli anormal uterin kanamalar Ovulatuar (%30) Oligo - anovulatuar(%70)

DUK, sıklıkla reprodüktif hayatın uçlarında Puberte (%20) Perimenopozal (%50) Çoğu olguda menstrüel sikluslar düzenli ve öngörülebilir hale gelecek şekilde medikal yolla tedavi edilebilir 20-40 yaş arası siklus aralığı değişkenliği oldukça azdır. Menarş sonrası ilk 5-7 yıl, menopozdan önceki son 10 yılda değişkenlik fazladır

ADÖLESAN DÖNEM Tüm DUK’ların %20’si Adölesan periyotta görülür Hipotalamik –pituiter-ovaryan aksta immatürite nedeniyle fizyolojik anovulasyon en sık nedendir

ADÖLESAN DÖNEM Vakaların yaklaşık %20’sinde altta yatan normal koagulasyon ve trombosit fonksiyonunda bozulmaya yol açan sistemik bir hastalık mevcuttur İTP, VW Hast, lösemi, hipofibrinojenemi vs.

AUK ETYOLOJİ Sistemik hastalıklar Koagülasyon defektleri (Von Willebrand hast, faktör eksiklikleri, ITP, Lösemi) Endokrin nedenler Tiroid disfonksiyonları HiperPRLemi DM Kc hastalıkları Böbrek yetmezliği PCOS Adrenal hast. Endokrin hastalıklarda hormonal değişiklerden dolayı anovulasyona neden olabilir. Subklinik hipotiroidili hastalarda menoraji rapor edilmiştir. Hipotiroidi ayrıca hiperprolaktiemiye bu da amenoreye neden olur. Hipertiroidi, cushing sendromu, hormon salgılayan adrenal veya ovaryan tümörler , karaciğer hastalığı da anovulasyona neden olduğundan menstrual düzensizlik görülür.

AUK ETYOLOJİ Gestasyonel kanamalar (Abortus, ektopik gebelik, plasental patolojiler, trofoblastik hast. vb) Malignansiler Benign olaylar Endometrial (Atrofi, hiperplazi, polip) Leiomyoma Adenomyosis Servikal lezyonlar (Postkoital) Yabancı cisim (RİA vb) Enfeksiyonlar (Endometrial, servikal, vulvar ve vajinal) Travma

AUK ETYOLOJİ İatrojenik sebepler ve hayat tarzı Hormonal preparatlar ( Östrojen, progesteron, kortikosteroidler) Psikotrop ilaçlar (Gn fonksiyonunu etkiler) Antikoagülan kullanımı Bağımlılık ( Nikotin, marijuana) Aşırı stress Beslenme (Obezite, kötü beslenme, anoreksi / bulimia) Aşırı egzersiz

Anovulasyon (Hipotalamik immaturite) Kanama diatezi YENİDOĞAN Östrojen çekilme PREMENARŞ Travma-cinsel taciz Enfeksiyon Üretral prolaps Sarcoma Botryoides Ovaryan tm Puberte prekoks ERKEN POSTMENARŞ Anovulasyon (Hipotalamik immaturite) Kanama diatezi Stress (Psikojenik, egzersizle indüklenen) Gebelik REPRODÜKTİF YILLAR Anovulasyon Gebelik Kanser Polipler, Myomlar, Adenomyosis Enfeksiyon Endokrin Disfonksiyon (PCOS, Tiroid vb) Kanama diatezi İlaca bağlı (Örn. kontraseptif preparatlar) PERİMENOPOZAL MENOPOZ Atrofi Östrojen replasman tedavisi Adapted from APGO educational series on women's health issues. Clinical management of abnormal uterine bleeding. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, May 2002.

Fakat postmenopozal kanamanın %95 nedeni benign nedenlerdir adenoca 45 yaş üstü kadınlarda endometrium adenokarsinomu en sık görülen genital kanserdir. Uterin kanamaya neden olan endometrial ca insidansı yaşla birlikte artar, Fakat postmenopozal kanamanın %95 nedeni benign nedenlerdir

TANISAL YAKLAŞIM Anamnez (detaylı kanama paterni) Sistemik ve pelvik muayene Sitolojik inceleme (Pap smear) Transvajinal USG, Salin İnfüzyon Sonografi Endometriyal örnekleme Endometrial Bx (Novak, kevorkian küret vb.) D&C Histeroskopi Laboratuar (ß-hCG, CBC, kanama zamanı veya PT- aPTT, TSH, PRL, FSH, LH, KCFT, BFT, servikal kültür)

AUK TEDAVİSİNDE AMAÇ Kan kaybını azaltmak Anemi riskini düşürmek Düzensiz kanamaları engellemek Yaşam kalitesini arttırmak

Adölesanda AUK Tedavisi Hafif DUK Mensler hafif uzundur Mens arası intervaller kısa olabilir Hb normaldir Tedavide: PGI 3-5 gün (Naproksen, Ibobrufen, Mefenamik asit); kan kaybını %20-50 azaltır +/-OKS

Adölesanda AUK Tedavisi Orta – Şiddetli DUK Mensler uzamış ve şiddetli Mensler arası interval kısalmış Hipovolemik bulgular Hb anemik düzeyde (<9-12 gr/dl) Tedavide: Kombine OKS Orta Şiddetli 2x1 / 5-7 gün 4x1 / Kanama duruncaya dek 1x1 / 14 gün 3x1 / 3 gün 2x1 / 2 gün 1x1 /14-21 gün 7 gün aradan sonra 3-4 ay 1x1 Demir replasmanı Gerekirse transfüzyon Maksimum 48 saat tromboemboli riski

Fertİl Dönemde TEDAVİ MEDİK AL CERRAHİ

MEDİKAL TEDAVİ Pelvik patoloji yoksa ve fertilitenin devamı arzulanıyorsa tercih edilir Uzun süreli bir tedavidir Efektif olmalıdır Yan etkiler gözetilmelidir

MEDİKAL TEDAVİ Non-hormonal tedavi: NSAİİ Hormonal tedavi: Oral progestagenler: Norethisterone,MPA, dydrogesterone İntrauterin progestagenler: Levonorgestrel Östrojen -CEE Kombine E/P: OKS HRT Diğer: Danazol Gestrinone GnRH Agonistleri Antiprogestastagen ajanlar Non-hormonal tedavi: NSAİİ Mefenamik asit, naproksen, ibuprofen, diklofenak Antifibrinolitikler: Tranexamic asit Kapiller frajiliteyi azaltanlar: Ethamsylate

MEDİKAL TEDAVİ NSAİİ İlk sıra tedavilerdendir Menstrüel kanamada azalma orta derecededir (%30) 16 randomize kontrollü çalışmanın meta- analizinde hiçbir NSAİİ diğerlerine göre üstünlük sağlamamıştır Minor yan etkiler (öz. GİS)

MEDİKAL TEDAVİ Antİfİbrİnolİtİkler (Tranexamic acid) Endometrium aktif bir fibrinolitik sisteme sahiptir Fibrinolizise sebep olan plazminojen aktivatör seviyeleri şiddetli adet kanaması olanlarda yüksektir Plazminojen aktivatör inhibisyonu ile kanama azaltılır Avrupa ülkelerinde yaygın olarak kullanılır ve first-line olarak tavsiye edilmektedir FDA onayı yoktur

MEDİKAL TEDAVİ Antİfİbrİnolİtİkler (Tranexamic acid) RİA’lı hastalarda da etkilidir Siklusun ilk 4 gününde alınırlar Tranexamic asit ( Transamine kaps 250 mg) 1-1.5 g x 4 gün Mukayeseli çalışmalarda kanamayı azaltmada NSAİİ, oral progestagenler ve etamsilata oranla daha üstün bulunmuştur Yan etkileri ( GİS) %30 hastada gözlenir ve doza bağlıdır

MEDİKAL TEDAVİ KAPİLLER FRAJİLİTEYİ AZALTANLAR Ethamsylate (epsilonamino-caproic acid) Etki mekanizması tam bilinmemektedir ama kapilller frajiliteyi azaltarak etki ettiğine inanılmaktadır Önerilen dozlarda Etamsylate’ın NSAİİ ve diğer ilaçlara göre etkisi daha azdır Sonuçlar çelişkilIdir Önerilmemektedir

MEDİKAL TEDAVİ PROGESTAGENLER Endometrial büyümeyi inhibe eder ve endometriumu stabilize eder Östrojen reseptör sentezi inhibisyon Estradiol estron çevrimini arttırır Endometriyal dökülmeyi basalis tabakasına ayarlar

MEDİKAL TEDAVİ ORAL PROGESTAGENLER Temel olarak anovulatuar menorajide kullanılır Kısa rejim - 10 gün (15-25) Uzun rejim- 20 gün (5-25) 5-10 mg/gün MPA (Farlutal) veya Norethisterone (Primolut- N) 10-30 mg/gün Menstrüel kanamayı % 20-40 azaltır Yan etkileri: Bulantı-kusma, şişkinlik, ödem, memelerde hassasiyet, mood değişiklikleri, libidoda azalma, lipid profilinde aterojenik değişiklikler

MEDİKAL TEDAVİ i.m. PROGESTAGENLER Depo medroksiprogesteron asetat 150 mg IM / 3 ay Amenore veya uzamış kanamaya-irregüler lekelenmeye yol açabilir Menorajide kullanımıyla ilgili objektif bilgi yoktur Fertilitenin dönmesinde öngörülemeyen gecikmelere yol açabilir

MEDİKAL TEDAVİ i.U. PROGESTAGENLER Günde 20 µg levonorgestrel salınır (5 yıl) (Mirena) Menstrüel kan kaybını %96’ya kadar azaltır Dismenore semptomlarını hafifletir PİD insidansını azaltır, kontrasepsiyon sağlar Yan etkileri: menstrüel değişiklikler, amenore (%20)

MEDİKAL TEDAVİ ÖSTROJEN Akut şiddetli kanamada : Konjuge Östrojen (CEE) 1.25 mg 4x1 tablet kanama durana dek (maks. 48 saat)verilir ve progesteron ilavesi yapılır Daha az şiddetli kanamada: CEE 1.25 mg 2x1 tablet / 4gün sonra 21 güne kadar 1tb/ gün devam edilir ve progesteron ilavesi yapılır Yüksek doz östrojen nedeniyle bulantı olur IV FORM TURKIYEDE YOK 25 mg IV x 6 (maKS 6 doz)

MEDİKAL TEDAVİ DANAZOL 17 alfa etinil-testosteron türevi Hipotalamik-pituiter-ovaryan aksa etkiyerek ovulasyonu suprese eder ve endometriumda direkt atrofiye neden olur Zayıf androjenik, antiöstrojenik ve antiprogestojenik etkilidir Menstrüel kan kaybını %80 azaltır Danasin kocak ilac

MEDİKAL TEDAVİ DANAZOL Ciddi yan etkileri vardır: Kilo alımı, akne, sebore, muskuloskletal ağrı, sıcak basması, meme atrofisi, uzun dönemde hepatik adenom oluşumu NSAİİ, oral progestajenlerden kanamayı azaltmada daha etkilidir ama yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır (200mg/gün) Özellikle cerrahi bekleyen kadınlarda kullanımı uygundur, kısa süreyle endometrial ablasyon öncesi endometrial incelmeyi sağlar

MEDİKAL TEDAVİ GESTRİNON 19-Nortestosteron türevi Antiprogestagenik, antiöstrojenik ve androgenik etkili Yan etkileri uzun dönemde kullanımını kısıtlar 25 mg/ haftada iki kez

MEDİKAL TEDAVİ GnRH AGONİSTLARİ GnRH reseptörlerinde down regülasyon yaparak reversibl hipogonadotropik ve hipoöstrojenik etki gösterir Sıklıkla amenoreye yol açarlar Hızlı kemik demineralizasyonu nedeniyle kullanımı 6 aya sınırlıdır Pahalıdır

MEDİKAL TEDAVİ Antiprogestasyonel ajanlar: Mifepristone (RU-486) 19-Norsteroidtir Antiprogesteron aktiviteye sahiptir, ovulasyonu inhibe eder ve endometrial bütünlüğü bozar Günde 5 mg dozda amenoreyi indükler ve kontraseptif etkilidir Fibroidleri küçültücü etkisi vardır Endometrial etkisini östrojen seviyesinden bağımsız gösterir AUK tedavisinde uzun dönem kullanılabilecek YENİ bir ajandır Yeterli klinik çalışma yoktur

CERRAHİ TEDAVİ Pelvik patolojinin bulunduğu durumlarda, (Polip, fibroid, kronik PİD, endometrioma, malignansiler) Medikal tedaviye cevap alınamadığında veya tedaviye dirençli hale geldiğinde Medikal tedavi tolere edilemediğinde Hastanın seçimi sonucunda

CERRAHİ TEDAVİ HİSTEREKTOMİ AUK nedeniyle en sık uygulanan cerrahi işlem histerektomidir %100 başarı oranına sahiptir Majör bir operasyondur, ciddi morbidite, mortalite, uzun nekahat dönemi ve sağlık harcamalarında artışla beraberdir Bu nedenle özellikle son 20 yılda histerektomiye alternatif çok sayıda cerrahi metod geliştirilmiştir ABD’de her yıl yaklaşık 600,000 histerektomi uygulanmaktadır, bunun %30’u AUK nedeniyledir Reprodüktif çağdaki kadınlarda uygulanan en sık ikinci majör cerrahi işlemdir DUK için diğer tedavi seçeneklerine oranla en yüksek hasta tatmin oranlarına sahiptir

CERRAHİ TEDAVİ ENDOMETRİAL ABLASYON Endometriumun özellikle bazal tabakası ve 3 mm’ye kadar myometrium tabakasının ortadan kaldırılmasına dayanan selektif cerrahi bir işlemdir Histeroskopik Non histeroskopik (körleme) teknikler geliştirilmiştir

CERRAHİ TEDAVİ ENDOMETRİAL ABLASYON Elektrik Laser Radyo dalgaları Termal enerji ile endometrium koagüle veya vaporize edilir

CERRAHİ TEDAVİ HİSTEREKTOMİ vs ENDOMETRİAL ABLASYON Daha az postop komplikasyon Daha hızlı aktiviteye dönüş vardır Hastaların %80-90‘ında kanamada azalma, %70‘inde daha az ağrı, %25-50‘sinde ise amenore Minimum 4 yıllık takip olan bir çalışmada endometrial ablasyon yapılan kadınların %38’ine 5 yıl içerisinde ek bir cerrahi girişim gerekmiştir Casablanca Y. Obstet Clin N Am, 2008

SONUÇ -1 AUK kadınların %20’sini etkilemektedir Jinekolojik bir yakınma nedeni ile kadınların en sık doktora başvurma ve jinekoloğa refere edilme nedenlerindendir Olguların çoğunda dikkatli öykü ile kanamanın tipine yönelik önemli bilgiler elde edilebilir Ovulatuar, anovulatuar veya anatomik lezyon Böyle bir klinik sınıflama ile bir sonraki adıma geçileilir Özellikle transvajinal USG, gerek görülürse endometrial biyopsi

SONUÇ - 2 Premenopozal ve perimenopozal kanamanın tedavisinde NSAİİ, antifibrinolitikler, kombine OK’ler, progestagenler, androjenler ve GnRH agonistleri kullanılabilmektedir Postmenopozal kadınlarda AUK’nın % 60’ı atrofiye bağlıdır, fakat % 10 olguda altta yatabilen endometrial kanser nedeniyle öykü ve fizik muayene bulguarının dikkatli değerlendirilmesi çok önemlidir

SONUÇ - 3 Uterusun korunması ve aşırı uterin kanamayı önlemeye yönelik çabalar yıllardır devam etmektedir Son yıllarda AUK yönetiminde önemli gelişmeler ve pek çok alternatif tedavi metodu ortaya çıkmıştır AUK yönetiminde tedavinin kişiselleştirilmesi, hastanın karar sürecinde aktif rol oynamaya teşvik edilmesi ve uygulanacak tedavi metodunun detaylı şekilde hasta ile tartışılması uygun bir yaklaşım olacaktır

Teşekkürler...