REJYONAL ANESTEZİ VE ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Dr. Serap ÇELİK Prof. Dr. Dilek MEMİŞ

Pıhtılaşma mekanizmaları Tromboz Hasta grupları Heparin DMAH Oral antikoagülanlar Antitrombosit ilaçlar Trombolitikler Tiklopidin İloprost

Trombosit Fosfolipidleri Protrombin Aktivatörü Ekstrensek yol Doku Travması Doku Faktörü VII VIIa Aktif Faktör X X Ca++ Ca++ Trombosit Fosfolipidleri Protrombin Aktivatörü V Trombin Protrombin Ca++

İntrensek Yol Kanda travma Kollajenle temas XII Aktif faktör XII HMV kininojen, prekallikrein XI Aktif faktör XI Ca++ IX Aktif faktör IX VIII Ca++ VIIIa X Aktif faktör X Trombosit fosfolipidleri Trombin Ca++ V Protrombin aktivatörü Protrombin Trombin Ca++

TROMBOZ Kan damarları içinde kandaki maddelerden oluşan katı bir kitledir. Fibrin tarafından bir arada tutulan alyuvarları, trombositleri ve akyuvarları içerir.

Virchow triadı hiperkoagülabilite vasküler injüri staz

Anestezi ve Antikoagülan Tedavi Alan Hasta Kronik antikoagüsyon gerektiren medikal problemi olan hastalar Perioperatif tromboembolizm proflaksisi gereken hastalar (genel cerrahi, ortopedi ve üroloji operasyonu geçirecek olan hastalar)

ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR Standart heparin (unfraksiyone-UFH) Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Oral antikoagülanlar (Warfarin) Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ) Trombolitikler Diğer

Standart Heparin Heparin, doğal bir antikoagülandır. Antitrombin III’ü potansiyalize eder. F Xa, F XIIa, F XIa, F IXa, F IIa (trombin)’i inhibe eder.

Standart Heparin Çeşitli uzunlukta mukopolisakkarid zincirlerin heterojen karışımıdır. Molekül ağırlığı 2000 - 40 000 dalton (15000 - 20 000) arasındadır. Zincirlerin sadece 1/3’ü AT III’ü bağlayıcı bölge taşır.

Standart Heparin İV. ya da SC. uygulanır. GİS emilimi kötüdür. İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom). Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ile değerlendirilir. Protamin sülfat ile antikoagulan etkileri geri döndürülebilir. Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).

Standart Heparin İV. Heparin SC. Heparin Etkisi 5 dakikada maksimum Etkisi 1.5-2 saat sonra ortadan kalkar ACT ya da aPTT izlenmeli aPTT 2-4 kat uzar SC. Heparin Etki 40-50 dakikada maksimum Etkisi 4-6 saat sonra ortadan kalkar aPTT normal sınırlarda

Rejyonal Girişim ve Heparin İV.HEPARİN Rejyonal girişimden 60 dk sonra iv.heparin yapılmalı Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeli1.5-2 katı olmalı Kateter çıkarılması son heparin dozundan 2-4 saat sonra yapılmalı

Rejyonal Girişim ve Heparin SC. HEPARİN 4 saat süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da çekilmesi yapılmamalı Kateter çekildikten sonra 12 saat süreyle ekstremitenin duyu ve motor fonksiyonları izlenmeli

Rejyonal Girişim ve iv.Heparin Heparin + Santral blok 3164 sürekli epidural 847 sürekli spinal Kateter iv.heparin 24 saat heparinizasyon heparinden 1 saat önce kateter çekilmiş SPİNAL ve EPİDURAL HEMATOM YOK Rao TLK,El-Etr AA, Anesthesiology 1981;55:618-21

Rejyonal Girişim ve sc.Heparin Spinal Anestezi Epidural Anestezi HEMATOM YOK Anaesthesia 1989;44:67-76 Anaesthesist 1993;32:8 Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Heparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir. Molekül ağırlıkları 4000-6500 dalton AT III ve Faktör Xa inhibisyonu yapar. Anti - Xa etkisi belirgindir. Trombositler üzerine etkisi yoktur.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Monitörizasyon gerektirmezler Etkisi aPTT ile değerlendirilemez Etkiyi gösteren anti-Xa aktivitesidir Kanama riskini belirlemede değeri yoktur. REJYONAL GİRİŞİMLERDE YOL GÖSTERİCİ DEĞİL

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Subkutan SC.DMAH 12-24 saat aralıklı kullanılır Yarılma ömrü 4-6 saattir SC.DMAH etkisi uygulamadan 3-4 saat sonra maksimum Anti-Xa düzeyi 12 saat süreyle başlangıç değerinin % 50’sidir.

DMAH Doz Verilme Şekli Enoksaparin(Clexane, Lovenox) 1 mg (100ü) /kg 2 x 1 / 24 saat Nadroparin (Fraksiparin) 175 IU/kg 1 x 1 / 24 saat 55 kg 12,500 IU 55-80 KG 15,000 IU Dalteparin (Fragmin) 120 IU/kg 200 IU/kg Tinzaparin (Innohep) Ardeparin (Normiflo) 130 IU/kg

Rejyonal Girişim ve DMAH Önerilen TEK DOZ SPİNAL ANESTEZİ Rejyonal girişim son DMAH dozundan Kateterin çekilmesi Sonraki DMAH dozu girişimden kateterin çekilmesinden 12-24 saat sonra 2 saat sonra

Rejyonal Girişim ve DMAH Spinal – Epidural Sürekli epidural 1/ 3100 Spinal anestezi 1/ 41000 Anesthesiology 2001;94(5):888-906 Clin Geriatric Med 2001;17(1):71-92 Thromb Res 2001;1000(1):141-54

Antitrombosit İlaçlar -blokerler Prostasiklin Balık yağı -laktam antibiyotikler E vitamini Ca+2 kanal blokerleri Aspirin NSAİİ Dipiridamol Tiklopidin Klopidogrel Dekstran

Antitrombosit İlaçlar Aspirin GİS emilir, 30 dk plazmada pik yapar. Plazma yarılanma ömrü 15-20 dk’dır. Trombosit inhibisyonu 10 güne kadar devam eder. Aspirinin son dozundan 5-6 gün sonra dolaşımdaki trombositlerin % 50’sinin fonksiyonları normale döner.

Antitrombosit İlaçlar Aspirin 60-325 mg ANTİTROMBOTİK 325-650 mg ANTİPİRETİK ve ANALJEZİK 2000-6000 mg ANTİROMATİZMAL

Antitrombosit İlaçlar NSAİİ Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler. Siklooksijenaz aktivitesinin % 70-85’ni inhibe ederler. Son NSAİİ dozundan 72 saat sonra trombosit fonksiyonları normale döner.

Antitrombosit İlaçlar NSAİİ COX-2 plateletlerde bulunmaz. COX-2 inhibitörleri (refekoksib,celekoksib) platelet disfonksiyonuna yol açmaz.

Tiklopidin ve Klopidogrel ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar. İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları normale döner.

Antitrombosit İlaçlar ve Aspirin 1013 Ortopedik cerrahi 805 spinal ve epidural anestezi % 26 preoperatif aspirin kullanıyor HEMATOM YOK Anesth Analg 1990;70:631-4

Antitrombosit İlaçlar ve Aspirin 1000 Ortopedik cerrahi 924 spinal ve epidural anestezi % 21 preoperatif aspirin kullanıyor HEMATOM YOK Anesth Analg 1995;80:303-9

Antitrombosit İlaçlar ve NSAİİ Ortopedik cerrahi Aspirin ve NSAİİ Spinal – Epidural Anestezi ve Kateter HEMATOM YOK Reg Anesth Pain Med 2003;28:172-97 Reg Anesth Pain Med 2004;(suppl 11):1-11

Antitrombosit İlaçlar & NSAİİ 35 y, NSAİİ kullanıyor Artroskopi Kolay ve non-travmatik epidural kateter Operasyon sonu vasküler penetrasyon nedeniyle kateter çıkarılıyor iv.Ketorolak 30 mg Sırt ağrısı,motor zayıflık MR’da hematom ve cerrahi Anesth Analg 2002;94:77-78

Antitrombosit İlaçlar ve NSAİİ 63 y, Ibuprofen Total diz artroplastisi + Epidural anestezi hematom Anesthesiology 2001;95:1031-33

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR (Warfarin) Coumarin grubu Kronik antikoagülasyon Hem intrensek hem ekstrensek yolu etkiler Etkisi K vitamini ve Taze donmuş plazma ile geri döndürülür

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR (Warfarin) F II F VII F IX F X vitamin K bağımlı faktörleri Protein C Protein S antikoagülan proteinleri inhibe eder

ORAL ANTİKOAGÜLANLAR (Warfarin) Yarı ömrü 31-58 saat (44 saat) Etkisi 48-120 saat (36-72 saat) sonra başlar. Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, sonra warfarin ile tedaviye devam edilir. Etkisi protrombin zamanı (PTZ) international normalized ratio(INR)

Rejyonal Girişim & Warfarin Oral antikoagülan + Santral bloklar = KONTRENDİKASYON

Rejyonal Girişim ve Warfarin 48 saat öncesinden ilaç kesilmelidir. Etkisinin uzayabileceği unutulmamalıdır. Blok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INR bakılmalıdır. INR 1.4  24 saat süreyle nörolojik kontrol yapılmalıdır.

Rejyonal Girişim ve Warfarin F VII düzeyini yansıtır. F VII’nin yarılanma ömrü kısadır (6-8 saat). F II ve X’un yarılanma ömrü 4-6 gündür. INR INR normal olsa da, F II ve X yeterli pıhtılaşma sağlayacak düzeyde değildir.

Rejyonal Girişim ve Warfarin 459 ortopedi Spinal Anestezi ve Epidural Anestezi HEMATOM YOK Reg Anesth 1996;21:503-4

Trombolitikler ve Fibrinolitikler Amaç, trombozun eritilmesidir. Plazminojen aktivatörüdür. PE öntanısı varsa kullanılırlar. Geniş proksimal DVT’da kullanılırlar

Trombolitikler ve Fibrinolitikler Fibrin pıhtıları Fibrin yıkım ürünleri Trombosit agregasyonu inhibisyonu ANTİKOAGÜLAN ETKİ Trombolitikler & Fibrinotilikler

Trombolitikler ve Fibrinolitikler + Santral Bloklar MUTLAK KONTRENDİKASYON

Trombolitikler ve Fibrinolitikler Santral blok uygulanmışsa; Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır. Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir. LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü yapılmalıdır. Fibrinojen düzeyi (pıhtılaşma faktörlerinden en son düzelen) ölçümü faydalı olabilir.

İloprost Pulmoner Hipertansiyon ve Burger tedavisinde kullanılır. Vazodilatasyon yapar. Trombosit agregasyonunu inhibe eder. İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra trombosit fonksiyonları normale döner.

Kanama bozukluğu YOK Travmatik girişim YOK Risk faktörü YOK Spontan hematomlar Spinal 1:220 000 Epidural 1:150 000 ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2003;31(1):45-64 Hemorrhagic complications of regional anesthesia

Rejyonel anestezi sonrasında majör komplikasyonlar nadirdir fakat oluştuğu taktirde hastaya ve anesteziste zarar verir. Preoperatif vizitte hastaların medikal öykülerinin ve koagülasyon durumlarının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesiyle bunların önlenmesi mümkün olabilmektedir.

Kaynaklar: Bergqvist D,Wu CL,Neal JM,Anticoagulation and neuroaxial regional anesthesia.Reg anest pain Med 2003,28:163-5 Gilbert A,Owens BD,Mulroy MF,Epidural hematoma after outpatient epidural anesthesia.Anesth Analg 2002;94:77-8 Baker WF,Trombolytic therapy :Clinical applications.Hematol Oncol Clin North Am 2003;17.283-311 Crowther MA,Wilson S.Vitamin K for the treatment of asymptic coagulopathy associated with oral anticoagulant therapy.J Thromb 2003;16:69 Lange Klinik Anesteziyoloji Waltier DC.Current issuess in spinal anesthesia.Anesteziology 2001;94:888 Shandhu H,Morley Forster,Thomboembolik disease and anticoagulation in erderly:prevention of venous thromboembolizm.Clin geriatrik Med 2001;17;71-92

Teşekkürler..