Cerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisi Prof. Dr. Davit Saba Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

Hospitalizasyon = VTE Riski (25% ?) Tromboprofilaksinin etkinliği kanıtlanmıştır. Tromboprofilaksi Placeboya karşı etkin olmalı, Güvenli olmalı, Kolay uygulanmalı, Maliyet etkin olmalı, Laboratuvar monitorizasyonu gerektirmemeli?

Cerrahi Hastalarda Profilaksi Birçoğu VTE riski taşır. ABD’de 2009’dan beri, bazı ortopedik olgularda post-operatif VTE’lere ödeme yapılmamaktadır. Prosedüre Bağlı Riskler Hastaya Bağlı Riskler

Prosedüral tromboembolik risk seviyesine göre cerrahi hastalarda önerilen profilaksi: Risk Seviyesi Önerilen Profilaksi Seçenekleri Düşük Risk(minör aynı gün cerrahisi) Erken ve agresif mobilizasyon Orta Risk(Çoğu genel jinekolojik ve ürolojik Prosedürler) LMWH, Düşük doz UFH (günde iki veya üç kez, veya fondaparinux) Yüksek Risk(ortopedik cerrahi,travma,spinal kord hasarı, kanser cerrahisi) LMWH,warfarin veya fondaparinux

Venöz Tromboembolizm için Hastaya Bağlı Risk Faktörleri Trombofili Uzamış Cerrahi Kanser Konjestif Kalp Yetmezliği Yüksek Östrojen Seviyesi(*) Ağır KOAH İnflamatuar barsak hastalığı Santral Venöz Girişim Sepsis Travma Nefrotik sendrom VTE Hikayesi Kan transfüzyonu Ailevi Tromboz Öyküsü * Obezite, hormon replasyon tedavisi, oral kontraseptif kullanımı, hamilelik, lohusalık

Farmakolojik Olmayan Profilaksi Erken ambulasyon? Gerçekten korur mu? Mekanik kompresyon Elastik çoraplar Intermitant pnömotik cihazlar Yüksek kanama riski olanlarda Uygun şekilde kullanılmalı Optimum uyum sağlanmalı Anestezi indüksiyonundan önce başlanmalı Ameliyat sırasında ve sonrasında devam edilmeli Günde en az 18-20 saat kullanılmalı Devamlı eksternal kompresyon tedavisi

Vena Kava Filtresi Az miktarda kanamayı dahi tolere edemeyecek durumlarda kullanılır. Farmakolojik tedavi uygulanamayan ağır travma hastalarında kullanılır.

Farmakolojik Profilaksi Warfarin Anfraksiyone heparin LMWH Fondaparinux Aspirin? Oral direkt trombin inhibitörleri Dabigatran Oral direkt faktör Xa inhibitörleri Apixaban, Rivaroxaban

ACCP Kılavuzu’na göre Prosedüre Özgü Profilaksi Önerileri Cerrahi Tipi Önerilen Seçenekler (grad) Risk faktörlü hastalarda major vasküler cerrahi LMWH, düşük doz UFH, fondaparinux (hepsi için 1C) Major jinekolojik cerrahi veya risk faktörlü hastalarda laparoskopi LMWH (1A), düşük doz UFH (1A), intermitant pnömotik kompresyon (1A), veya fondaparinux (1C), ± elastik çorap (1C) Major açık ürolojik cerrahi Düşük doz UFH (1B), LMWH, intermitant pnömotik kompresyon/elastik çorap (1C), fondaparinux ( 1C) Bariyatrik Cerrahi Daha yüksek doz LMWH, günde üç kere düşük doz UFH, fondaparinux (hepsi için 1C) Torasik Cerrahi LMWH , düşük doz UFH , intermitant pnömotik kompresyon (hepsi için 1C) CABG LMWH, UFH (2B)

Ortopedik Cerrahide Tromboprofilaksi için Günümüz ACCP Kılavuzu Önerileri Prosedür Önerilen Seçenekler (grad*) Profilaksi Süresi (grad*) Total kalça protezi LMWH, VKA†, veya fondaparinux (hepsi için 1A) 10-35 gün (1A) (tipik hasta, 28-30 gün) Kalça kırığı cerrahisi Fondaparinux (1A), LMWH (1B), VKA† (1B), veya düşük doz UFH (1B) Total diz protezi LMWH (1A), VKA† (1A), fondaparinux (1A), veya intermitant pnömotik kompresyon (1B) 10-35 gün (2B) (tipik hasta, 10-14 gün) Artroskopik diz cerrahisi Risk faktörü olmayan hastalarda, rutin profilaksi önerilmez. (2B) Risk faktörlü veya komplike prosedürlü hastalarda, LMWH (1B) Spinal cerrahi Risk faktörü olmayan hastalarda, rutin profilaksi önerilmez. (2C) Risk faktörlü hastalarda postoperatif düşük doz UFH (1B), postoperatif LMWH (1B), intermitant pnömotik kompresyon (1B), veya elastik çorap (2B)

Farmakolojik Profilaksi Başlama Zamanı Genel cerrahi uygulamalarda ameliyattan 2 saat önce başlanır. Ortopedik cerrahide Avrupa’da 10-12 saat önce, ABD’de 12- 24 saat sonra başlanır. Kanama vs. Tromboz Yarı doz erken, postop 6-8 saatte tamamlama stratejileri Bölgesel anesteziyle ilgili sorunlar

Farmakolojik Profilaksi Bitirme Zamanı Cerrahi= Hiperkuagulobilite Özellikle risk faktörü olanlarda (prosedür veya hastaya ait) bazal değere 4-5 günde dönmeyecektir. VTE’lerin 59%’u hospitalizasyon sonrası üç aylık dönemde oluşur. Bunların da 67%’i ilk 1 ayda oluşur. 23%’ü cerrahi sonrası, 36%’sı diğer sebeplerle hospitalizasyon sonrası oluşur. VTE açısından riskli jinekolojik ve cerrahi ve ortopedik hastalarda 28 gün profilaksi uygulanır (kanser cerrahisi, VTE öyküsü)

Medikal Hastalarda Tromboprofilaksi Profilaksi yapılmazsa yatan hastaların 5-15%’inde VTE gelişir. PE, hastane içi ölümlerin en çok rastlanan sebebidir. Uygun ve yeterli profilaksi yapılmazsa yatırılan 20 hastanın 1’inde ölümcül PE gelişecektir. Genellikle yetersiz ve yanlış uygulanır. Farmakolojik veya farmakolojik olmayan modeliteler ve kombinasyonlar kullanılır.

Medikal Hastalarda Farmakolojik Profilaksi ile İlgili Klinik Çalışmalar Placebo kontrollü çift kör, randomize prospektif çalışmalardır.

Medenox (The Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin) 1102 hasta Günde 20 veya 40 mg Enoxaparin vs. Placebo, 6 ila 14 gün uygulanmıştır. 3 ayda günde 40 mg Enoxaparin kullanımı ile 63% VTE riski azalması oluşmuştur. P< 0,001

PREVENT (The Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE in İmmobilized Patients Trial) 3706 hasta Günde 5000 U Dalteparin vs Placebo, 14 gün boyunca uygulanmıştır. 3 ayda VTE riskinde 44% azalma görülmüştür. P=0,0015

ARTEMİS (The Arixtra for Thromboembolism Prevention in a Medical Indicatons Study) 60 yaş üstü 849 hasta, 2,5 mg Fondaparinux vs Plasebo 6 ila 14 gün tedavi görmüşlerdir. 15 günde 47% risk azalması olmuştur. P=0,029

Bu üç çalışmayı ve diğer bazı uygun çalışmaları içeren bir metaanalizde (Dentali et al.) semptomatik DVT ve fatal PE sayısında azalma olmasına rağmen, tüm olaylardan ölümde, Placebo’ya karşı farmakolojik tromboprofilaksinin bir üstünlüğü yoktur.

Medikal Hastalarda Mekanik Tromboprofilaksi Gerçekten kanıta dayalı değildir. Antikoagulasyona kontraendikasyonu olan hastalarda, Aktif kanaması olanlarda, Koagulapatisi olanlarda, Trombosit sayısı 50000/µl altında olanlarda, INR’si 1,5 üzeri olanlarda, Yüksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi olarak kullanılmalıdır.

Bütün hospitalize edilmiş hastalar taranmalı ve VTE profilaksisi için izlenmelidir. Hastanın mobilitesi azalmış mıdır VE aşağıdaki VTE risk faktöründen en az biri var mıdır? Aktif Kanser Aktif Kollajen Doku Hstalığı Akut Enfeksiyon Akut Solunum Yetmezliği 75 yaş ve üzeri Santral Venöz Girişim Dekompanse Kalp Yetmezliği Yoğun Bakım İnflamatuar barsak hastalığı İskemik inme Morbit Obezite Miyeloproliferatif Hastalık Nefrotik Sendrom VTE Öyküsü Trombifili Varikoz Venler

YOKSA: Hasta her gün VTE risk faktörü oluşumu için izlenmelidir. VARSA veya İzlemde VTE Risk Faktörü Geliştiyse: Farmakolojik profilaksi endikasyonu vardır.

Farmakolojik Profilaksi Seçenekleri LMWH (tercih edilen) Günde bir kez 40 mg SC Enoxaparin Günde bir kez 5000 U SC Dalteparin Günde üç kez UFH 5000 U SC (alternatif) Günde bir kez 2,5 mg SC Fondaparinux

Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekir. Yüksek kanama riski olan hastalarda doz ayarlaması gerekir. Cr klirensi 30 ml/dk’nın altında Fondaparinux kontraendikedir

Profilaksinin Süresi 6-14 gün 75 yaş üstü, VTE öyküsü veya kanser tanısı olanlarda ilave olarak 28 gün.

Farmakolojik Profilaksi Kontraendikasyonu Varsa Aktif kanama UFH veya LMWH’ye aşırı duyarlılık Koagulopati (Trombosit sayısı 50000/µl’den az, INR> 1.5) HIT öyküsü Mekanik Profilaksi Endikasyonu Vardır.

EXCLAIM Çalışması; Uzatılmış Profilaksiye Gerek Var mı? Extended Clinical Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients 40 yaş ve üzeri 3 gün ve üzerinde immobilizasyon gereken Akut medikal hastalığı olan (NYHA Class III-IV kalp yetmezliği, Akut Solunum yetmezliği, post akut iskemik inme, sepsis olmaksızın akut enfeksiyon, aktif kanser) Tam yatak istirahati (Level 1) veya tuvalet harici tam yatak istirahati (Level 2)

EXCLAIM Çalışması Tüm hastalara günde 40 mg Enoxaparin, 10± 4 gün Sonrasında günde 40 mg Enoxaparin, 28± 4 gün veya Placebo Çalışmanın yarısında istatiksel bir fark olmayacağının anlaşılması üzerine Level 2 mobilitesi olanlara 75 yaş üzeri olmak, VTE öyküsü, kanser tanısından birisi olması şartı eklendi.

EXCLAIM Çalışması Sonuçları

EXCLAIM Çalışması Yorumu Uzatılmış 38 günlük Enoxaparin profilaksisi yüksek riskli hastalarda tercih edilmelidir (75 yaş üzeri, VTE öyküsü, kanser). Çünkü bir VTE’yi engellemek için 46 hasta antikuagule edilmeli, Bir hastada major kanamanın oluşması için ise 224 hastanın antikuagule edilmesi gerekmektedir.

Sonuç/ Özet Hastaneye yatırılan her hasta VTE riski açısından taranmalı, Mobilitesi azalan ve VTE riski olan hastalara 14 güne dek profilaksi uygulanmalıdır. VTE risk faktörü oluşumu açısından hastalar her gün tekrar değerlendirilmelidir. Profilaksi gerektiğinde farmakolojik profilaksi ana profilaksi modelitesidir. Farmakolojik profilaksi uygulanamayanlara mekanik profilaksi uygulanmalıdır. Yüksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi uygulanır.

Sonuç/ Özet LMWH tercih edilen farmakolojik profilaksi ajanıdır. 75 yaş üzeri, kanser teşhisi konulan veya VTE öyküsü olanlarda profilaksi süresi uzatılmalıdır.

Sonuç/ Özet Mekanik profilaksi cerrahi hastalarda 18-20 saatin altında kullanılırsa etkili değildir. ACCP Kılavuzu kanser cerrahisi, riskli jinekolojik, genel cerrahi ameliyatları ve bazı ortopedik cerrahi olgularında 38 güne dek LMWH veya UFH profilaksisi önermektedir. Perioperatif VTE profilaksisi için Aspirin, ACCP ve International Union of Angiology tarafından önerilmemektedir. Renal yetmezliği bulunan hastalarda doz azaltılması, kilolu hastalarda doz artırılması gerekmektedir.

Teşekkür ederim...