Pulmoner Emboli Kliniği ve Medikal Tedavisi Op.Dr.Kemal Karaarslan Karşıyaka Devlet Hastanesi/ Kalp Damar Cerrahisi

Prevalans ABD’de hastaneye yatan hastalar arasında PE prevalansı, 1979-1999 yılları arasında toplanan verilere göre %0.4’tür. ABD’de yıllık insidansın 600 000 olgu olduğu tahmin edilmektedir.

Epidemiyoloji Proksimal DVT’ li olguların yaklaşık %50’ sinde, genellikle asemptomatik seyreden, V/P sintigrafisinde saptanan PE vardır. PE’li hastaların yaklaşık %70’inde, duyarlı tanı yöntemleri ile DVT saptanabilir. Akut olgularda ölüm oranı %7-11

Epidemiyoloji DVT sonrası PE gelişimi ~3-7 gün sonradır: %10 başlangıcından sonraki 1 saat içinde ölüm gerçekleşir. Tanı konması ? %5-10 şok - hipotansiyon %50 sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu %0.5-5’inde (KTEPH)

Fizyopataloji Pulmoner emboli Pulmoner arteryel obstruksiyon ve sağ ventrikül afterload'unun artışı Kalp debisinde düşme ve şok Akciğerlerde şantlı perfüzyon ve arteryel hipoksemi + miyokardiyal iskemi Basınç yüklenmesi + miyokardiyal iskemi sonucu sağ kalp yetmezliği

Belirti Bulgular Dispne Göğüs ağrısı (plöritik) Göğüs ağrısı (substernal) Öksürük Hemoptizi Senkop Bulgular Taşipne (≥20/dak) Taşikardi (>100/dak) DVT bulguları Ateş (>38.5) Siyanoz Ekg bulguları (V1-V4 ters T, V1 de QR, S1Q3T3, Sağ dal bloğu)

Elliot CG,et al.Chest 2000;118(1):33-8

PE Kliniği Yüksek riskli hasta Düşük orta riskli hasta Masif PE Hipotansiyon ve/veya şok + Sağ ventrikül dilatasyonu / disfonksiyonu Düşük orta riskli hasta Submasif PE Sağ ventrikül dilatasyonu / disfonksiyonu Nonmasif PE 8

TANI: Klinik değerlendirme, klinik olasılık belirlenmesi D-dimer Kompresyon USG, BT venografi, MR venografi V/Q sintigrafisi, Çok detektörlü bilgisayarlı tomografi MR Anjiyografi Ekokardiyografi Pulmoner anjiyografi

Klinik bulguların hastalığa özgün olmaması nedeniyle klinik olarak tanı güçtür. Bu amaçla da skorlama sistemleri oluşturulmuştur. (Wells, Modifiye Cenova)

KLİNİK OLASILIK DEĞERLENDİRMESİ Wells ölçütleri DVT semptomları 3.0 PE dışında tanı olasılığı düşük 3.0 Kalp hızı > 100 / dakika 1.5 İmmobilizasyon veya 4 hafta içinde cerrahi 1.5 Önceden geçirilmiş DVT/ PE 1.5 Hemoptizi 1.0 Malignite 1.0 YÜKSEK >7 OLASI > 4 ORTA 2.0 – 6.0 DÜŞÜK ‹ 2 OLASI DEĞİL < 4 Wells PS, et al. Ann Intern med 2001;135:98 11

D- dimer VTE dışında birçok durumda pozitif ( infeksiyon, malignite, travma, cerrahi, ileri yaş, gebelik-doğum, renal patoloji ) Negatif prediktif değeri yüksek ( ELISA ile > %95 ) Ayaktan hastaların yaklaşık % 30-50’si * Yatan hastaların % 20’si dışlanır !** D- dimer * Van Belle A, Buller HR, Huisman MV, et al.JAMA 2006;295:172 – 179. ** Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. N Engl J Med 2005;352:1760 – 1768. 12

V/ Q Sintigrafisi Normal perfüzyon sintigrafisi : PE’nin dışlanmasında güvenlidir. ( NPV %97 ) Yüksek olasılıklı V/Q PE tanısı koydurur !! (PPV % 85-90) Nondiyagnostik V/Q ! ………….. ~ % 50 Kruip MJ, Leclercq MG, van der HC,et al. Ann Intern Med 2003;138:941 – 951. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. JAMA 2007;298:2743 – 2753. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, et al. Radiology 2008;246:941 – 946.

Multidetektör BT anjiyografi Multislice, rekonstrüksiyon ……. Pulmoner anjiyografi çalışmaları : % 6-36 subsegmenter emboli ! Arch Intern Med 2009;169(22):2078-86

Sağ ventrikül disfonksiyonu tanısı RV / LV > 0.9….. 30 günlük mortalite BNP, NT-pro BNP Schoepf UJ.. Circulation 2004;110:3276–80. Martínez JLA… Eur Heart J 2008; 29: 2276–315.

Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010

Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010 TANI * USG, BT, Seri USG,

Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010

Yüksek risk taşımıyan PE kuşkusu ( Hipotansiyon veya şok tablosu yok ) Klinik olasılık değerlendirmesi Düşük, orta olasılık Yüksek klinik olasılık veya PE “olası değil” veya PE “olası” D-dimer Negatif Pozitif Çok detektörlü-BT Çok detektörlü-BT (--) (+) (+) (--) Tedavi yok Tedavi Tedavi yok veya İleri inceleme tartışmalı ! (USG, V/Q) ESC Guidelines 2008

( RV yüklenmesi) Yüksek riskli PE kuşkusu ( Şok veya hipotansiyon ) Hemen BT olanağı yok var Ekokardiyografi ( RV yüklenmesi) Hayır Evet BT mevcut, BT Hasta stabil Pozitif Negatif BT yok veya hasta stabil değil Hipotansiyon, Tromboliz veya Diğer sebepleri Şok için başka embolektomi araştır Sebep ara ESC Guidelines 2008

ACİLDE MASİF EMBOLİZM ŞÜPHESİ YÜKSEK Heparin başla ! Destekleyici tedavi, Ekokardiyografi Pozitif Negatif Doppler USG Negatif Pozitif Spiral BT Pozitif Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010 Trombolitik tedavi 21

Hemodinamik ve Solunum Desteği TEDAVİ Hemodinamik ve Solunum Desteği + inotropik ajanlar Vazodilatatörler nitrik oksit inhalasyonu Levosimendan Sildenafil Mekanik ventilasyon 22

TEDAVİ • Antikoagülan tedavi: Yeni trombüs oluşumunu ve mevcut trombüsün genişlemesini önler (SH, DMAH, direkt trombin inhibitörleri, fondaparinuks, danaparoid ve varfarin). • Reperfüzyon tedavisi: Trombolitik tedavi, cerrahi embolektomi ve kateter trombektomi • VCİ filtreleri:

TEDAVİ ÖNCESİ Hastalığın şiddeti Kanama riski 24

KANAMA İNDEKSİ - Kreatinin > 1.5 mg/dL - Diabetes mellitus Yaş > 65 1 Gastrointestinal hemoraji hikayesi 1 İnme hikayesi 1 Aşağıdakilerden 1 veya fazlası : 1 - Hematokrit < % 30 - Kreatinin > 1.5 mg/dL - Diabetes mellitus - Yeni geçirilmiş MI 0 : Düşük risk, 1-2 : Orta risk, > 3 : Yüksek risk Wells et all. Arch Intern Med 2003;163:917-20.

Hangi antikoagülan ? UFH Masif emboli Submasif emboli Nonmasif emboli UFH/ DMAH Fondaparinuks ! DMAH Derin ven trombozu *Brandjes DP N Engl J Med 1992

Ülkemizde bulunan DMAH ve tedavi dozları Enoksaparin 1 mg/kg/12 saat veya 1.5 mg/kg/24 saat (180 mg’ı geçmeyecek; 1 mg =100 U) Dalteparin 100 IU/kg/12 saat veya 200 IU/kg/24 saat (18000 IU’yi geçmeyecek) Nadroparin 85.5 IU/kg/12saat veya 171 IU/kg/24 saat (17100 IU’yi geçmeyecek) Tinzaparin 175 IU/kg/24 saat Parnaparin 6400 IU/24 saat Bemiparin 115 IU anti-Xa/kg günde bir kez

Antikoagülan tedavi İlk 24 saat yetersiz doz heparin verilmesi …..Nüks 3 kat artıyor ! Prandoni P, et al.Arch Intern Med 2004;164:1077 Heparin en az 5 gün verilmeli

Sentetik pentasakkaritler Faktör Xa inhibisyonu Fondaparinux : 7.5 mg SC ( 50-100kg) İdraparinux : 2.5 mg / haftada bir S.C.

Hangi durumda UFH öncelikle tercih edilmeli? Trombolitik verilmesi planlanan akut masif PE Ağır böbrek yetersizliği (kreatin klirensi 30 ml/dk). Kanama riski yüksek olgular

Heparin Direnci Yüksek doz ( > 35.000U/gün) heparine rağmen aPTT < normalin 1.5 katı aPTT yerine plazma heparin düzeyi ile takip. UFH yerine DMAH’ler tercih edilebilir. ( DMAH’lar heparin bağlayıcı proteinlere daha az bağlanırlar ) Hirsh J. Guidelines for antithrombic therapy 2008. Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010

HİT …. Antikoagülan tedavi Lepuridin: 0.1mg/kg/saat İ.V. Argatroban: 2 µg/kg/dakika İ.V. aPTT takibi ile Ülkemizde yok FONDAPARİNUX 7.5 mg/gün S.C. ( 50-100kg) Trombosit sayısı normal olduğunda tedaviye warfarin eklenir. INR= 2-3 ……. fondaparinux kesilir. Trombosit transfüzyonu , tek başına warfarin başlanması…….KONTRİNDİKE

DMAH tedavisi ne zaman izlenmeli? Böbrek yetersizliği olanlarda Gebelerde Morbid obez yada çok zayıf olanlarda Faktör Xa aktivitesi bakılır. Sabah injeksiyonundan 4 st sonra. Hedef aralık: Tek doz uygulamada: 1.0-2.0 IU/mL Çift doz uygulamada: 0.6-1.0 IU/mL ESC Kılavuzu Eur Heart J 2008 ; , Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010; ACCP Kılavuzu Chest 2008

NÜKS Tedavi sonrası VTE nüks riski İlk yıl % 5 Yıl içinde % Reversibl risk faktörlü ilk atak 3 10 İdyopatik ilk atak 10 30 İdyopatik tekrarlıyan atak Kearon C, et al. Clin Chest Med 2010;31:719

NÜKS KANAMA RİSKİ Antikoagülan sonrası 1. ayda yüksek D-dimer Başlangıçta PE + Proksimal DVT varlığı Alt ekstremitede residüel trombüs varlığı ?? Erkek cinsiyet ! Fatal nüks PE KANAMA RİSKİ Fatal hemoraji

KANAMA Tedavi süresi Yaş Komorbid durumlar : - Hipertansiyon - Serebrovasküler hastalıklar - İskemik inme - Böbrek yetersizliği - Ciddi kalp hastalıkları - Peptik ülser - malignite

SEKONDER PROFLAKSİ SÜRESİ İlk atak (reversibl risk faktörü varlığı) 3 ay ( Faktör V Leiden veya Protrombin gen heterozigot mutasyonu olabilir)   İlk atak, idiopatik VTE 3. ay sonunda değerlendir ! İlk atak ve birlikte: - Aktif malignite - Antikardiyolipin / lupus antikoagülan antikorları - Protein C,S ve antitrombin eksikliği Sürekli Rekürren atak ( idiopatik veya trombofili varlığı ) Homozigot herediter faktör taşıyıcılığı 38

Malignite / VTE Tromboz riski ~ 4 kat ( Kemoterapi ile ~ 6-7 kat ) DMAH ….. İlk 3-6 ay kullanılmalı Sonra DMAH veya oral antikoagülan ile devam kararı ! Antikoagülanı kestikten sonra ilk yıl VTE riski % 10-20 ! Süre : Ömür boyu veya kür elde edilene kadar Heith JA, et al. Arch Intern Med 2000;160:761

PE……Mortalite Mortalite % Masif PE 25 - 58.3 Submasif PE 5 – 15.1 Lancet 1999; 353:1386-1389 J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-71 Ölümlerin % 43-80’ ilk 2 saat, %85 ‘ i ilk 6 saat içinde…. Heit JA J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9 Wood. KE. Chest 2002; 121: 877-905.

Masif PE ‘de tüm nedenlere bağlı 30 günlük mortalite hızında fibrinolitik ile tedavi edilen hastalarda bir azalma eğilimi vardır. Schreiber D, et al. Variation in therapy and outcomes in massive pulmonary embolism from the Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry (EMPEROR).Acad Emerg Med. 2009; 16 (S77).

TROMBOLİTİK TEDAVİ Semptomlarda hızlı rezolüsyon Solunumsal ve kardiyovasküler stabilizasyon ( Mekanik ventilasyon ve vazopressör desteği olmadan) RV hasarında azalma Egzersiz toleransında artma PE nüksünün önlenmesi Yaşam şansının artması Fatal hemoraji İntraserebral hemoraji Minör hemoraji riskinde artma Yatış süresinde uzama Kan transfüzyonu ihtiyacı KAR / ZARAR

Trombolitik tedavi ile kanama % Major kanama 21.9 İntrakraniyal kanama 3 ( Heparin ile % 0.3) Goldhaber SZ,et al. ICOPER Lancet 1999;353: 1386

Pulmonary arterial pressure Circulation April. 2011

Submasif PE / Trombolitik kullanımı Erken mortalitede azalma ? ….< %1 Komplike klinik seyirde azalma ! - Persistan RV disfonksiyonu - Kr. tromboembolik PHT……….. - Bozulmuş yaşam kalitesi Circulation April. 2011

Streptokinaz 250 000 IU yükleme dozu olarak 30 dakikada, ardından 100 000 IU/saat 12-24 saatte Hızlı rejim: 1.5 milyon IU, 2 saatte Allerji ( Son 6-12 ay içinde streptokinaz ! ) anaflaksi, astım…. Antikorlar 7.5 yıla kadar kanda kalabiliyor ! Hipotansiyon ( Hızlı infüzyon ! ) > 500 Ü /kg / dak. 46

rt-PA 100 mg 2 saatlik infüzyon 0.6 mg/ kg 15 dakika ( Max. 50 mg) 47

Ürokinaz Ürokinaz 4400 IU/kg yükleme dozu olarak, 10 dakikada, takiben 4400 IU/kg/saat 12-24 saatte Hızlı rejim: 3 milyon IU, 2 saatte

Trombolitikden antikoagülana geçiş UFH tercih edilmeli Önceden UFH başlanmışsa - 4 saatte bir aPTT …..Normalin üst limitinin 2 katının altında ise: UFH infüzyonu başlanır (18 UI/kg/saat) Bolus heparin yapılmaz ! Piazza G, Circulation 2006;114:e42

TROMBOLİTİK TEDAVİNİN KONTRENDİKASYONLARI Mutlak Göreceli Aktif kanama varlığı Hemorajik veya orijini bilinmeyen inme hikayesi Son 6 ay içindeki iskemik inme SSS hasarı, tümörleri Son 3 hafta içindeki majör travma, kafa travması 3 ay içinde intrakraniyal veya intraspinal cerrahi girişim Son 6 ay içindeki TIA Yakın tarihte internal kanama hikayesi Gebelik veya postpartum ilk hafta Komprese edilemeyen girişim yerleri Travmatik resüsitasyon Drençli HT( Sistolik basınç >180 mmHg) İlerlemiş karaciğer hastalığı İE Aktif peptik ülser VTE tanı ve tedavi rehberi 2009 Jamie L. Chest 2009;135(5): 1321

Prognoz Risk belirteçleri Klinik belirteçler Şok Hipotansiyon Sağ ventrikül disfonksiyon belirteçleri EKO: Sağ V. Dilatasyonu / sistolik disfonksiyonu Toraks BT: RV / LV > 0.9 BNP>90pg/ml, N-Terminal Pro-BNP >500pg/ml Miyokard nekrozu belirteçleri Troponin I >0.4ng/ml Troponin T >0.1 ng/ml H-FABP ! ( Heart Type Fatty Acid Binding Protein) ESC Kılavuzu: European Heart Journal 2008; 29:2276-2315 Jaff M R et al. Circulation 2011;123:1788-1830

Hemodinamik kollaps Solunum yetersizliği Kardiyak arrest Ölüm Heart type fatty acid binding protein (H-FABP) düzeyi Prognostik değeri troponinlerden yüksek ! Hemodinamik kollaps Solunum yetersizliği Kardiyak arrest Ölüm H-FABP > 6 ng/ml Puls M, et al. Eur Heart J 2007; 28: 224-29. Dellas C,et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2150-57.

+ _ Öngörülen Erken Mortalite Oranı Tedavi Seçenekleri YÜKSEK Klinik Tablo (Şok-hipotans.) Sağ Ventr. Disfonksiyonu Myokard Hasarı Tedavi Seçenekleri YÜKSEK > % 15 + Tromboliz / Embolektomi INTERMEDIATE % 3-15 _ Yatırarak İzlem DÜŞÜK < % 1 Ayakta İzlem (ESC 2008 Guidelines) 53

Sonuç Tedavi edilmeyen PE yüksek mortalite ile seyreder. Pulmoner emboli şüphesi hızlı tanı testlerinin yapılmasını ve risk faktörlerinin belirlenmesini gerektirir. D-dimer testi ile birlikte klinik değerlendirme görüntüleme işlemlerinin yapılmasını gereksiz hale getirebilir. Akut pulmoner emboli şüphesinde dahi tedaviye erken başlanması, mortaliteyi önemli ölçüde azaltır.