PERİTON DİYALİZİ ve PERİTONİT Dr. Ceren CAN

Periton Diyalizi Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.

Peritonun Anatomisi PERİTON Yüzey alanı 1-2 m2 VİSSERAL PERİTON PARİETAL PERİTON Yüzey alanı 1-2 m2

Peritonun Fizyolojisi Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır. Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler. Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

Solüt ve Su Transportu İçin Porlar Çok küçük por 2-6 Å SU Küçük por 40-60 Å Küçük solütler Büyük por 100-200 Å Makromoleküller

Periton Diyalizinin Tipleri Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD – SAPD) PD Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD)

Periton Diyalizinin Avantajları Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli bir yaşam olanağı sunar. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür.

Periton Diyalizinin Dezavantajları Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı artabilir. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün olmayabilir. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi ve obezite sıklığı yüksektir. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinal komplikasyonların sıklığı yüksektir.

Periton Diyalizi İçin Temel Gereksinimler 1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim 2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi 3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu

Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri

Kateter Yerleştirilmesi Hastanın bilgilendirilmeli Hasta hazırlanmalı Kateter çıkış yeri belirlenmeli Antibiyotik profilaksisi yapılmalı Dikkatli teknik kullanılmalı Kateterin ucu distale yönlendirilmeli Cilt altı tünel oluşturulmalı Çıkış yeri aşağı veya yana doğru yönlendirilmeli

Bağlantı Sistemleri BAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemi Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayan adaptörlerden oluşur. BAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemi Taşınabilir torba sistemi Y-set sistemleri Çiftli torba sistemi Titanyum adaptör Ara set

PERİTONİT

Peritonit Nedenleri Değişim sırasında dokunma kontaminasyonu Tünel aracılığıyla deri ve çevreden mo.ların göç etmesi Enterik organizmaların barsak duvarından transferi

Hastanın savunma sistemi Omentumun infeksiyonları lokalize etmesi Partiküllerin ve fagosite edilmiş bakterilerin lenfatiklerle periton boşluğundan uzaklaştırılması Humoral faktörler Hücresel faktörler

Peritonit GİRİŞ YOLLARI İntralüminal ETKENLER Perilüminal Enterik Assendan Hematojen ETKENLER Gram (+) m.o. % 60-70 Staf. epidermidis Staf. aureus Gram (-) m.o. % 20-30 E. coli Psödomonas Mantarlar % 5-10 Candida albicans RİSK FAKTÖRLERİ Nazal Staf. aureus taşıyıcılığı Düşük sosyo-ekonomik düzey Malnütrisyon İmmünsüpresyon

Peritonit Belirti ve bulgular ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Ateş Hem gram (-), hem de gram (+) spektrumu kapsamalı Gram pozitifler için Sefazolin, Sefalotin, Vankomisin Gram negatifler için Sefepim, Seftazidim, Karbapenem, Aminoglikozidler, Aztreonam İntraperitoneal yol tercih edilmeli Tedavi süresi en az 2 hafta olmalı Belirti ve bulgular Ateş Bulantı, kusma Karın ağrısı Karında hassasiyet Rebound Müsküler defans Bulanık diyalizat Laboratuvar Diyalizatta hücre sayısı >100/mm3 Hücrelerin % 50’den fazlası parçalı Gram boyaması Kültür Kan kültürü

Sıvı bulanık olmasa da ağrı PD li hastalarda aydınlatılmalıdır! Kültür negatif peritonit %2-20 dir !

Bulanık peritonit nedenleri Kültür pozitif infeksiyöz peritonit Kimyasal peritonit Sıvıda eozinofili Hemoperitoneum Malignite Şilöz sıvı

Peritonit yapan mikroorganizmalar S. epidermidis % 27.8 S. aureus % 19.3 P. aeruginosa %7.1 E. coli % 6.8 Klebsiella spp. % 5.2 Enterovirüs

Fungal peritonit nedenleri Candida albicans Candida parapsilosis Aspergillus Lecythophora mutabilis Cryptococcus

Sık olarak gözlenmeyen mikroorganizmalar Mikobakterium chelonei Mikobakterium tüberkülosis Typhoid organizmalar Campylobacter jejuni Pseudomonas cepacia Fusarium verticillioides Grup JK corynebacterium Listeria monositogenes Campylobacter fetus Haemophilus vaginalis

Başlangıç Peritonit Tedavisi BULANIK DİYALİZAT Peritoneal diyalizat değerlendirmesi, hücre sayımı ve gram boyama, kültür WBC >100/mm3, >50 % PMN BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ

BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ Hastada ateş yok, karın ağrısı yok veya hafif karın ağrısı. Ciddi enfeksiyon riski yoksa MRSA enfeksiyonu öyküsü veya taşıyıcısı. Yeni geçirilmiş çıkış yeri/tünel enfeksiyonu. Ateş, ciddi karın ağrısı ve 2 yaş altı 1.Kuşak sefalosporin ve seftazidim Glikopeptid (Vankomisin veya teikoplanin) ve seftazidim

Sefazol Yükleme: 250 mg/lt İdame: 125 mg/lt Fortum

S. Aureus: Seftazidim veya aminoglikozidi kes, 1 S. Aureus: Seftazidim veya aminoglikozidi kes, 1. kuşak sefalosporine devam. Rifampin 600mg/g oral. MRSA ise tedaviye vankomisin veya klindamisin ekle .(21 gün) Enterokok: Sefalosporini kes. Ampisilin başla. Aminoglikozit tedaviye eklenebilir. Ampisilin dirençli ise vankomisin veya klindamisin ekle. (14 gün ) Diğer gram (+) m.o: Seftazidimi kes, sefalosporine devam et. (14 gün )

E. coli, Klebsiella ,proteus: Seftazidim (14 gün) Multipl gr(-)m.o. ve/veya anaerob: Seftazidim ve metronidazol (po,ıv ) (21 gün) P. Aeruginosa: Seftazidim+ aminoglikozit/ ciprofloksasin/piperasilin/TMP-SMX/aztreonam (21 gün) Mantar peritoniti:Fluconazole, flucytosine, amphotericin- B( 4-6 hafta) 4-7 gün içinde klinik yanıt alınmazsa kateter çıkarılmalı!

TEŞEKKÜRLER