HİPOTİROİDİ TANI VE TEDAVİSİ TEMD Tiroid Hastalıkları Kursu TİROKURS-BURSA 18 ocak 2014 HİPOTİROİDİ TANI VE TEDAVİSİ Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD

Hipotiroidi: Doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. Tersiyer : TRH yetmezliğine bağlı Sekonder : TSH yetmezliğine bağlı Primer: Tiroid bezinin Yetmezliği

Hipotiroidi tanısı laboratuara dayalıdır sTSH ve Serbest T4

2.5 mIU/L gebelik 1. trimester 3.0 mIU/L gebelik 2.-3. trimester Alt sınırı tüm yaşlar için aynıdır Üst sınırı Yaşa göre değişir 4 mIU/L Erişkin 6 mIU/L 70-79 yaş 7.5 mIU/L 80 yaş üzeri 2.5 mIU/L gebelik 1. trimester 3.0 mIU/L gebelik 2.-3. trimester 0.5 mIU/L

FT4 TSH FT4 4..................0.5 mIU/L TSH Hipotiroidi Hipertiroidi klinik subklinik klinik subklinik FT4 TSH 4..................0.5 mIU/L TSH ötiroidi Hipotiroidi Hipertiroidi

Aşikar ve subklinik hipotiroidi sıklığı Aşikar hipotiroidi prevalansı 0.1-2% subklinik hipotiroidi prevalansı 4- 8.5% > 60y kadınlarda %14-20

Primer hipotiroidi nedenleri Kronik otoimmün tiroidit (hashimato hastalığı) Radyoaktif iyot tedavisi Tiroidektomi sonrası Anti-tiroid ilaçlar (PTU, Metimazol) Lityum ,Amiodoron İyot eksikliği Subakut tiroidit İnfiltratif hastalıklar Agenez

Hipotiroidide Semptomlar Nonspesifiktir Halsizlik kas güçsüzlüğü soğuk intoleransı kilo alımı kognitif disfonksiyon Konstipasyon büyüme geriliği İşitmede azalma miyalji ,parestezi Depresyon Artralji İnfertilite Kuru cilt Ses kısıklığı Ödem Sinir sıkışmaları

Hipotiroidide Semptom ve bulgular Mekanizma Semptom bulgular Metabolik yavaşlama Halsizlik ,kas güçsüzlüğü soğuk intoleransı, kilo alımı kognitif disfonksiyon konstipasyon büyüme geriliği Hareketlerde ve konuşmada yavaşlama reflekslerde azalma bradikardi Matriks birikimi Kuru cilt Ses kısıklığı Ödem Sinir sıkışmaları Cillte kalınlaşma Yüzde şişkinlik Periorbital ödem Dilde kalınlaşma Diğer İşitmede azalma, miyalji parestezi , depresyon artralji, infertilite Distolik hipertansiyon, saç kaybı, plevral effüzyon asit,galaktore, ataksi

Hipotiroidide bulgular Hareketlerde yavaşlama konuşmada yavaşlama reflekslerde azalma Bradikardi Cillte kalınlaşma Yüzde şişkinlik Periorbital ödem Dilde kalınlaşma Distolik hipertansiyon saç kaybı plevral effüzyon, asit Galaktore ataksi

Hipotiroidi – Galaktore bağlantısı TSH↑ prolaktin↑ galaktore

Primer hipotiroidi tanısı Aşikar hipotiroidi TSH >4.0 mIU/L, s T4 düşük Subklinik hipotiroidi TSH >4.0 mIU/L, s T4 Normal TSH 0.5-4.0 mIU/L, sT4 Normal ötiroidi 10........ TSH, mIU/L 4 Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.

TSH düşük veya normal sT4 düşük Sekonder ve tersiyer hipotiroidi tanısı TSH düşük veya normal sT4 düşük

Hipotiroidi taraması Yüksek riskli kişilerde: kadınlar > 60 Aile öyküsü olan kadınlar Tiroid hastalığı öyküsü olanlar Hipotiroidi semptom ve bulguları olanlar Guatrı olanlar Hiperlipidemi Tip1 diyabet Hiperprolaktinemi CPK yükseliği Otoimmün hastalık öyküsü Consensus group :ATA, AACE, & ES

Ek tetkikler Anti TPO : Etyolojiye yönelik Prognozu belirlemede faydalı Tiroid USG: muayenede patolojik bulgu varsa Hiponatremi (uygunsuz ADH) Kreatinin yüksekliği Hiperlipidemi CPK yüksekliği AST/ALT yüksekliği Klinik tabloya eşlik edebilir Rutin ölçümleri gerekli değildir

Kimler tedavi edilmelidir ? Tüm aşikar hipotiroidi vakaları tedavi edilmeli TSH > 10 mIU/L TSH >4 mIU/L, sT 4 ↓ TSH 4- 10 mIU/L ve T4 N (subklinik hipotiroidi) Semptom varlığı veya Tiroid otoantikor pozitifliği (Anti TPo, Anti TG) Gebelerde ilk trimesterde TSH > 2.5 mIU/L İkinci veya 3. trimesterde TSH > 3 mIU/L

T4: 1.1 ng/dl (N) Ne yapmalıyım? 45 y kadın Şikayeti yok Rutin tetkiklerde: TSH : 6.5 mIU/L T4: 1.1 ng/dl (N) Ne yapmalıyım? Ne yapayım? Semptom sorgusu : halsizlik, uykuya eğilim Açıklanamayan Kilo alımı, depresyon, algıda azalma Normal değerler: TSH : 0.5- 4 mıu/L sT4 :0.7-2.1 ng/dl subklinik hipotiroidi + semptomlar Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır

Tedavi başlarmısınız ? >70 yaş ,TSH Normal değeri: < 6 mIU/L 72 y, Kadın Konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon TSH: 4.5 mıu/L, sT4 :0.9 ng/dl ( N: 0.7-2.1 ng/dl) Tedavi başlarmısınız ? >70 yaş ,TSH Normal değeri: < 6 mIU/L Tedavi başlanması önerilmez Yıllık periodlar ile takibi önerilir

Hasta aşikar hipotiroididir 50 y erkek Şikayeti Kilo alımı Son 1 yılda 10 kg almış, uykuya eğilim Tarif ediyor TSH: 11.2 mıu/L sT4: 0.9 ng/dL ( N:0.7-2.1 ng/dl) Anti Tpo (+) Hasta aşikar hipotiroididir Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır

Levotiroksin (LT4) replasman tedavisi LT4: T4 hormonunun sentetik formudur Doz ayarlaması kişiye özeldir ve TSH düzeyine göre yapılır Terapötik sınır dardır. Küçük LT4 dozları ile TSH büyük değişiklik izlenebilir. Hipotirodi tedavisi hayat boyu sürer

Levotiroksin (LT4) Sabah aç karnına Günde tek seferde Ezilmeden su ile alınmalıdır Yemek yemeden önce 30 dk beklenmeli Asit ortamda çözünür,PPI den etkilenir mutivitamin, demir, kalsiyum, sükralfat ,kolestiramin vb preparatlarla birlikte alınmamalıdır Bu tür preparatlar LT4 dozundan en az 4 saat sonra alınmalıdır

Levotiroksin preperatları LT4 preparatları aynı dozda aynı etkiyi göstermeyebilirler Tedaviye aynı ilaçla devam edilmelidir Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde 8-12 hafta sonra TSH kontrol edilmelidir

Hipotiroidi:Tedavi hedefi TSH : o .5 – 2.5 mIU/L Yüksek Kardiyovasküler risk Osteoporoz Atrial fibrilasyon TSH: 1-4 mIU/L Gebelerde : 1.trimesterde 0.1-2.5 mIU/L 2. trimesterde 0.2-3.0 mIU/L 3. trimestrde 0.3-3.0 mIU/L

Aşikar hipotiroidide LT4 tedavi başlanması Kardiyak sorunu olmayan hipotiroid vakalarda: 1.6 g/kg/gün (1.4-1.8 g/kg/gün) 8 hafta sonra TSH kontrolü gerekirse 25g doz arttırımı Kardiyovasküler riski yüksek vakalarda 12.5 g/gün başlanmalı 4-6 haftalık dönemler ile doz ayarlaması Subklinik hipotiroidide 25-75 g/gün yeterli olabilir

Ne yapalım? 76 y ,K Koroner arter hastalığı (+) Atrial fibrilasyon (+) Hipertansiyon (+) TSH: 20 mIU/L sT4: 0.6 ng/dl Ne yapalım?

6- 12.5 mg/gün levotiroksin başlanıp TSH : 20mıU/L LT4 12.5 mg/gün 3 hafta TSH 15.3 mIU/L LT4 25 mg/gün 3 hafta TSH 8.1 mIU/L LT4 37.5 mg/gün 3 hafta 6- 12.5 mg/gün levotiroksin başlanıp 4 hafta sonra TSH düzeyine göre + 6-12.5mg/gün eklenebilir Hedef TSH :1-4 mıu/L TSH 4.5 mIU/L LT4 37.5 mg/gün 2 ay sonra kontrol

Tedavi ? Ç,A . 45 y kadın Halsizlik yakınması ile bakılan testlerinde TSH: 18 mıu/L sT4: 0.7 ng/ml Tedavi ? Levotiroksin 1.6 mg/kg başlanabilir 60 kg 60x 1.6= 96 mg/gün Hedef TSH: 0.5-2.5 mıu/L

ÇA 46 y, kadın 1 yıldır hipotiroidi , 125 mg/gün LT4 kullanmakta 2 ay önce bakılan TSH:2.1 öIU/L ST4:1.5 ng/dl 6 haftalık gebe Ne yapalım ? TSH düzey tespiti Levotiroksin dozunu %30 arttırılmalı Gün aşırı 125-150 mg/gün

55 y erkek 3 yıldır hipotiroidi LT4 : 150 mg/gün düzenli kullanıyor En son 1 yıl önce kontole gitmiş 6 aydır çarpıntısı mevcut FM: ellerde ince tremor KTA:110 /R KB: 145/87 mmHg, VA:86 kg TSH :0.01 mIU/L, sT4: 2.1 ng/dl Öneriniz nedir ? İlaç dozu azaltılmalı 125 mg/gün

İlaç dozunun ayarlanması İlaç başlandıktan 6 -8 hafta sonra TSH ölçülmeli Hedef TSH değerlerine varıncaya kadar 6-8 haftalık periodlar ile TSH ölçülmerek doz attırımı/azaltımı yapılmaıdır Hedef TSH değerlerine ulaştıktan sonra 6-12 aylık dönemler ile kontrol edilmelidir. Gebelerde TSH ölçümü daha sık yapılmalıdır (3-4 hf) TSH ölçümü sabah aç karnına LT4 tedavisi almadan yapılmalıdır Singer et al. JAMA. 1995;273:808-812.

Hedef TSH değerine ulaşıldıktan sonra 6-12 aylık periodlar ile izlem Uzun süreli takip Hedef TSH değerine ulaşıldıktan sonra 6-12 aylık periodlar ile izlem Erken TSH ölçümü yapılması gereken durumlar Cerrahi Gebelik İlaç değişimi VKI hızlı değişim Tiroid metabolizmasını etkileyen ilaç kullanımı

Hipotirodinin tanısı kolay, Tedavisi ucuz ve erişilebilirdir. Zor olan tedaviyi dengede tutabilmektir LT4 tedavisinde başarısızlık oranı %35-40

Teşekkür ederim

Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği resmi web sitesi www.turkendokrin.org Yayınlar bölümünden tam metin pdf ücretsiz indirilebilir