PULMONER REHABİLİTASYON Dr.Yeşim Kurtaiş Aytür Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD

Epidemiyoloji KOAH ölüm nedenleri arasında 4. sırada Uzun süreli özürlülük nedenleri arasında 2. sırada Yetişkin toplumda % 10-20 oranında

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya Hava akımının kısıtlanması Öksürük Balgam Psikolojik gerginlik, sinirlilik Solunum kas zayıflığı Solunum güçlüğü Kondüsyonun azalması GYA’nde bağımlılık 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA Anksiyete Korku Yorgunluk Azalmış aktivite

Pulmoner rehabilitasyon Semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri kısıtlanmış kronik solunum hastalığı olan bireylerde hastalığın sistemik bulgularını azaltmak veya stabilize etmek yoluyla, bireye özgü planlanan, medikal tedavi ile bütünleşmiş, kanıta dayalı, multidisipliner, kapsamlı bir girişimdir.

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA Riskli Semptomatik Atak Solunum yetmezliği FEV1 Diğer seçenekler Rehabilitasyon Sigarayı bırakma Tedaviler Girişimler Klinik tablo Semptomlar

PR ile ilişkili alanlar Fiziksel tıp ve rehabilitasyon İç hastalıkları Göğüs hastalıkları Aile hekimliği/Pratisyen hekimlik

PR ADAYI Dispne + Egzersiz toleransı  GYA’nde kısıtlı KOAH Astım Broşiektazi Kistik fibrozis İnterstisiyel AH Kısıtlayıcı göğüs duvarı bozuklukları Pulmoner HT AC kanseri Peri-post op. durumlar Nöromüsküler hastalıklar Dispne + Egzersiz toleransı  GYA’nde kısıtlı FEV1 < %60 ref. PR ADAYI

Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları Semptomları ve komplikasyonları  GYA’de hastanın kapasitesini kullanmasını sağlamak Egzersiz toleransını  Kendine güven ve bağımsızlığı sağlamak Psikososyal semptomları 

Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları Hastaneye yatış sıklığını ve süresini  Sağlık harcamalarını azaltmak Mesleğe dönüşü sağlamak Rekreasyonel aktivitelere katılımı  Mortaliteyi azaltmak ?

PR Programının Bileşenleri Rehabilitasyon ekibi Uygun hasta seçimi Hasta eğitimi Psikososyal yaklaşım Fiziksel terapi yöntemleri Egzersiz

Hasta eğitimi Hastalık bilgisi Tıbbi tedavi ve atak tedavisi Solunum eğitimi ve enerji tüketimini azaltan yöntemler Egzersizin önemi Gevşeme eğitimi Beslenme Anksiyete ve depresyonla başa çıkma ve tedavisi

Beslenme önerileri Orta-ciddi KOAH olan bireylerin 1/3’ünde kilo kaybı ve kas kitlesi kaybı Kilo kaybı  kötü prognoz Kas kitlesi kaybı Vücut kompozisyonu bozukluğu düzeltilmeli Kalori alımının artırılması gereken durumlar Vücut kütle indeksi (kg/m2) < 21 Son 6 ayda %10’dan fazla kilo kaybı Son bir ayda %5’den fazla kilo kaybı Egzersiz programına dahil edilen hastalar

Sigara bırakma Tütün kullanımı tamamen bırakılana kadar kronik bir durum olarak kabul edilir. Tütün bağımlılığı için etkili tedaviler mevcuttur ve tüm hastalara önerilmelidir. Hekimler tütün kullanımını her hasta vizitinde sorgulamalıdır. Tütün bağımlılığı tedavileri diğer tıbbi tedavilere ve önleyici tedavilere göre uygun maliyetlidir. Kısa tütün bıraktırma girişimi etkilidir ve her hastaya önerilmelidir.

Sigara bırakma Kısa tütün bıraktırma girişimi “5 A” Sor (Ask): her vizitte hastaya tütün kullanımını sor. Öner (Advise): her hastaya uygun yaklaşımla tütünü bırakmasını kuvvetle öner. Değerlendir (Assess): hastanın tütünü bırakma isteğini değerlendir. Yardımcı ol (Assist): hastaya bırakma planı konusunda yardımcı ol, danışmanlık sağla, sosyal destek sağla, farmakoterapi öner. Düzenle (Arrange): hastayı izleme al, yüzyüze veya telefonla görüşme düzenle.

Psikososyal yaklaşım Orta-ciddi KOAH olan bireylerin yaklaşık %45’inde depresif semptomlar var. Dispneyi tetikleyen aktivitelerin korkusu ile anksiyete Sedanter yaşam biçim Diğer psikolojik özellikler Kızgınlık Hayal kırıklığı Yalnızlık-izolasyon hissi Mutsuzlık Huzursuzluk Yaşama karşı negatif duygular taşıma Mills TL.Soc Sci Med. 2001. Lacasse Y, et al. J Cardiopulm Rehabil. 2001. Dudley DL, et al. Chest. 1980.

Oksijen desteği Hipoksemisi olan hastalarda uzun-dönem oksijen tedavisi standart uygulama, yaşam süresini uzatır. Oksijen desteği Arteryal oksijen basıncı (PaO2) < 55 mm Hg Oksijen satürasyonu (SaO2) < %88 Pulmoner hipertansiyon, periferik ödem, polisitemi, konjestif kalp yetmezliği bulguları Hedef Bazal PaO2 > 60 mm Hg SaO2 > %90 Günde 15 saat veya daha uzun

Fiziksel terapi yöntemleri Bronşiyal hijyen Etkili öksürme Bronşiyal drenaj Postüral drenaj Solunum teknikleri Gevşeme teknikleri

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

Solunum teknikleri Büzülmüş dudak solunumu Segmental solunum (Lateral kostal solunum) Diafragmatik solunum (Abdominal solunum) Yavaş ve derin solunum Hava çevirme tekniği (Air shifting) Kurbağa solunumu (Glossofaringeal solunum) Postüral teknikler (Trandelenburg ve öne eğilme ile soluma)

Egzersiz Solunum kaslarının eğitimi Endurans eğitimi Kuvvet eğitimi Dirence karşı inspiryum Eşik inspiratuvar eğitim Endurans eğitimi Kontrollü hiperpne İzokapnik hiperpne Kondüsyon egzersizleri Kas kuvvetini arttıran egzersizler

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya KAS KALP AKCİĞER CO2 oluşumu O2 tüketimi O2 akışı CO2 akışı Ekspirasyon İnspirasyon VCO2 VO2 AKTİVİTESİ O2-CO2 TAŞINMASI SOLUNUM O2 tüketimi  CO2 oluşumu  SV  KH  Tidal V  Solunum f  mitokondri 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

Egzersiz programına karar verme Hasta güvenli bir şekilde egzersiz yapabilir mi? Egzersiz kapasitesi nasıl test edilmeli? Ne tip egzersiz hasta için uygun? İlerleme nasıl izlenmeli ve değerlendirilmeli?

Kondüsyon egzersizini etkileyecek komorbid durumlar ASKH Periferik damar hastalığı Ciddi hipoksemi (?) Ortopedik veya nörolojik hastalık Anemi Psikiyatrik bozukluk Yetersiz motivasyon Uyum sorunu

Hastanın değerlendirimi Solunum fonksiyon testleri Difüzyon kapasitesi Arteryal kan gazları Hemoglobin EKG Ergospirometrik egzersiz testi

Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler Semptomlar; dispne Kalp hızı Solunum hızı O2 saturasyonu EKG Kan basıncı

Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler Tidal hacim (TV) Dakika solunum hacmi (VE) Alveolar solunum Karbondioksit atılımı (VCO2) Oksijen tüketimi (VO2) Solunum kesri (RQ) Solunum sonu alveolar CO2 (PET- CO2) Anaerobik eşik (AE) Arteryal kan gazları HCO3 Laktat Kalp kateteri Pulmoner arter basıncı Kardiyak debi Mikst venöz oksijen basıncı ve satürasyonu

Egzersiz testleri Koşu bandı Bisiklet Koridor testleri (6 dk. yürüme testi) Kol ergometresi Kolaylık Uygulanabilirlik Doğru yorumlayabilme

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

Kişiye özgü egzersiz planlaması Fizyolojik etkiyi elde etmek için minimum 18-20 seans (3/hf) Yüksek yoğunlukta egzersiz Semptomla sınırlı maksimum egzersizin en az %60’ı şiddetinde Yapılamadığı durumda düşük yoğunlukta egzersiz Daha semptomatik olan hastalarda aralıklı egzersiz yüksek-düşük yoğunluk serileri Hem üst hem alt ekstremite çalıştırılmalı Hem kuvvetlendirme hem dayanıklılık (endurans) egzersizleri yaptırılmalı Kuvvetlendirme egzersizleri belirgin kas atrofisi veya güçsüzlüğü olan hastalarda daha önemli

PR sonucu klinik olarak anlamlı ve hasta için önemli düzeyde ortaya çıkan değişiklikler: Dispnede rahatlama Egzersiz performansında artış Fonksiyonel durumda iyileşme Yaşam kalitesinde artış Ries AL, et al. Ann Intern Med. 1995. Griffiths TL, et al. Lancet. 2000. Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006. Lacasse Y, et al. Lancet. 1996.

PR konusunda eğitim alan hasta grubunda %17 oranında daha az atak %27 oranında daha az hastaneye yatış Hastanede yatış süresinde %80 oranında azalma Yaşam kalitesinde artış Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003. California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group. J Cardiopulm Rehabil. 2004.

Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri Ries AL, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007. KOAH olan bireylerde Alt ekstremite kaslarının egzersiz eğitimi PR’nun zorunlu bir bileşenidir. 1A PR dispneyi azaltır. 1A PR yaşam kalitesini artırır. 1A PR hastanede yatış süresini ve sağlık harcamalarını azaltır. 2B

Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri KOAH olan bireylerde 6-12 haftalık PR programı 12-18 aya kadar bazı sondurum parametrelerinde olumlu değişikliklere yol açar. 1A-1C 12 haftadan uzun süreli programlar daha uzun süreli yarar sağlar. 2C Kapsamlı programların psikososyal durum üzerine olumlu etkisi vardır. 2B Yaşam süresi üzerine etki bilinmemektedir.

Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri Yüksek yoğunluktaki egzersizle daha fazla olumlu fizyolojik değişiklik elde edilir. 1B Hem düşük hem yüksek yoğunlukta egzersiz klinik fayda sağlar. 1A PR programına kuvvetlendirme egzersizlerinin eklenmesi kas kuvvetini ve kitlesini artırarak fayda sağlar. 1A Üst ekstremitelerin endurans eğitimi yararlıdır ve PR’na eklenmelidir. 1A PR’da solunum kaslarının eğitimine mutlaka yer verilmesinin gerekliliği konusunda bilimsel kanıt yoktur. 1B

Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri Başa çıkma ve atakların tedavisi konusunda hasta eğitimi mutlaka PR’da yer almalıdır. 1B Psikososyal girişimlerin etkinliği konusunda yeterli kanıt yoktur. Ancak, uzman görüşü bu girişimlere yer verilmesini destekler. 2C Egzersizle indüklenen ciddi hipoksemide oksijen destek tedavisi kullanılmalıdır. 1C PR KOAH dışındaki kronik akciğer hastalıklarında da yararlıdır. 1B

Kardiyak ve pulmoner sorunu olan hastalarda anket çalışması %36’sı sağlık personeli tarafından KPR konusunda bilgilendirilmiş hastanede yattıkları süre içerisinde %35’ine çeşitli egzersizler ve solunum egzersizleri uygulanmış %29’u KPR konusunda bilgisi olduğunu ifade etmiştir. Kurtaiş Aytür Y, ve ark. KPR Çalışma Grubu, 2010 Kanada’da KOAH olan grubun sadece %2’sine PR programı uygulanabiliyor. Brooks D, et al. Canada: national survey. Can Resp J, 1999.

Birinci basamak rehabilitasyon ekibinin bir bileşeni Farkındalık Eğitim Hastanın farkındalığını artırma Temel rehabilitasyon bileşenleri konusunda sorgulama Sigara İlaç tedavisine uyum Beslenme Psikolojik durumun sorgulanması Aktivite düzeyi PR hizmeti veren merkezlere yönlendirme

Teşekkür ederim

Olgu 1 BY, E, 31 Y, memur İAH, 4 yıl Yorgunluk Düz zeminde yorulmadan yürüyebiliyor Solunum sıkıntısı nedeni ile dinlenmeden 2 kat merdiven çıkabiliyor Öksürük, balgam, hemoptizisi yok Azatioprin 150 mg/gün Yaygın ince raller

Değerlendirme TAM KAN: AKG : SFT: BK 9100 /mm3 Hemoglobin 14.2 Hematokrit 41% AKG : pH 7,45 PaCO2 32 PaO2 65 HCO3 21 SFT: FVC 2,4 (% 49) FEV1 2,1 (% 51) FEV1/FVC % 86 MVV 108 VC 2,4 (% 47) RV 1,2 (% 118) TLC 3,9 (% 74) DLCO 11,5 (% 38)

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya 6 dk yürüme testi (m) 410 510 Spirometrik egzersiz testi (M.Bruce)(dk) 10’32’’ Dispne 15’12’’ Yorgunluk + dispne RPE (0-10) RPD (0-10) 7 8 VO2 pik (ml/kg/dk) 25,1 (%58) 29,2 (%79) RQ 1,27 1,20 Başlangıç O2 sat 90 91 En düşük O2 sat 81 80 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

Olgu 2 MA, K, 47 Y, ev hanımı KOAH, 10 yıl Yorgunluk, nefes darlığı Sık hastaneye yatış β2 blokör, mini doz inhaler Gerektiğinde 2 L/dk. O2 tedavisi Düz zeminde kısa mesafe yürüyor Dinlenmeden 1 kat çıkabiliyor Ev işlerini kendisi yapamıyor

Değerlendirme TAM KAN: AKG : SFT: BK 9300 /mm3 Hemoglobin 13,2 Hematokrit 41% AKG : pH 7,42 PaCO2 44 PaO2 67 HCO3 29 SFT: FVC 0,86 (% 37) FEV1 0,64 (% 33) FEV1/FVC % 74 MVV 24 VC 0,97 (% 41) DLCO 6,6 (% 30)

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya 6 dk yürüme testi (m) 300 450 Spirometrik egzersiz testi (M.Bruce) (dk) 3’49’’ Yorgunluk + dispne 7’12’’ RPE (0-10) RPD (0-10) 10 8 VO2 pik (ml/kg/dk) 14,1 (%30) 17,8 (%39) RQ 0,87 1,20 Başlangıç O2 sat 85 82 En düşük O2 sat 70 69 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

Pulmoner rehabilitasyonun sonuçları Hastaneye başvuru ve yatış sıklığında  Solunumla ilgili semptomlarda  Psikososyal semptomlarda  Yaşam kalitesinde  Egzersiz toleransında  GYA gerçekleştirme kapasitesinde  İşe dönüş Yaşam süresinde  (?)

PR ile düzeltilebilecek durumlar  Aktivite düzeyi Hastaneye sık yatış Mortalite ile yakından ilişkili Sedanter yaşam biçimi nedeni ile  fiziksel fitnes Periferik kas fizyolojisinde bozukluklar; oksidatif enzimler, kas lifleri, kas tipleri vb. Periferik kas kitlesinde 

PR ile düzeltilebilecek durumlar Egzersiz sırasında uyumsuz adımlama Aktiviteler sırasında dispne korkusu Fiziksel aktiviteler sırasında kendine güven kaybı Hastalıkla başetme becerilerinde yetersizlik

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

Sigara bırakma Tütün bağımlılığı için etkili ilk beş farmakoterapötik ajan: Bupropion (Zyban) Nikotin sakızları Nikotin inhaler Nikotin nazal sprey Nikotin bantları