TRANSBRONŞİAL İĞNE ASPİRASYONU Doç. Dr. Semra Bilaçeroğlu İzmir Göğüs Hast. ve Cerr. Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Konvansiyonel TBİA: 61 yıllık öykü * Schieppati E- Arjantinli göğüs cerrahı Rijid TBiA – 1949 * Oho K, et al.- Japon göğüs cerrahları Fleksibl TBİA – 1979 * Wang K-P, et al.- Amerikan göğüs hast. uzmanları Rijid TBİA- 1979 Fleksibl TBİA – 1983 Schieppati E. Review of the Argentine Medical Association 1949; 663: 497 Oho K, et al. Chest 1979; 76: 492 Wang KP, Terry PB. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 344-347

TRANSBRONŞİAL İĞNE ASPİRASYONU (TBİA) * Extrabronşial lezyonların tanısında: - Mediastinal LAP/kitle - Peribronşial lezyon - Submukozal lezyon * Periferik nodül / kitlelerin tanısında- Görüntüleme eşliğinde

TBİA- Endikasyonlar Saito M, et al. Journal of the Japan Society for Bronchology 1984; 6: 189-199

TBİA- tanısal verim * Akciğer kanseri tanı/evrelemesi (%60-90%) * İnfeksiyöz lenfadenit (TB, fungal, vs.) (%50-85%) * Sarkoidoz (Evre I / II) (% 54-65 ) * Diğer maligniteler (lenfoma, Kaposi sarkom,vs.) (Olgu sunuları)

TBİA * Yüksek özgüllük (yalancı pozitif  Ø) * Duyarlılık & doğruluk şunlara bağlıdır: Çalışma metodları Hastalık ciddiyeti Mediastinal metastaz prevalansı Holty JE, et al. Thorax 2005; 60: 949-955 Bilaceroglu S, Chhajed P. JAPI 2005; 53: 797-802 Dasgupta A, Mehta AC. Clin Chest Med 1999; 20: 39-51

TBİA Konvansiyonel (körleme) TBİA- * Bronkoskopinin “olmazsa olmazı” * 60 yıldır beklendiğinden az kullanım * Odaklanmış eğitim Zamanla artan deneyim  Tanısal verim 

TBİA- Gerektiğinden az kullanım Neden az kullanılmıştır?  Eğitim eksikliği Suboptimal teknik Hatalı yer seçimi İğnenin tam penetre olmaması Transbronşial kateterin kink yapması Dasgupta A, Mehta AC. Clin Chest Med 1999; 20:39-51 Haponik EF, Shure D. Chest 1997; 112; 251-253

TBİA- Gerektiğinden az kullanım Yüksek tanısal verim sağlanamaması Yetersiz sitopatoloji desteği Yararlılığı konusunda şüpheler Emniyeti konusunda şüpheler Bronkoskopa zarar verme korkusu Çok sayıda iğnenin kafa karıştırması İğnelerin maliyeti Dasgupta A, Mehta AC. Clin Chest Med 1999; 20:39-51 Haponik EF, Shure D. Chest 1997; 112; 251-253

TBİA- Gerektiğinden az kullanım Sadece 264 TBİA yayını (Ağustos 2005): %50 - Kuzey Amerika (daha çok ABD) %28 - Avrupa (İtalya) %21 - Asya-Pasifik ülkeleri (Japonya) %0.7 - Afrika (Güney Afrika) %0.3 - Güney Amerika (Arjantin) Ancak 2005’ten beri- TBİA yayınları artmaktadır (konvansiyonel & görüntüleme-rehberlikli) Bilaceroglu S, Chhajed P. JAPI 2005; 53: 797-802 El-Bayoumi E, Silvestri GA. Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: 261-270 Wallace MB, et al. JAMA 2008; 299: 540-546

TBİA Hava yolu anatomisi iyi bilinmelidir. Ana damar & organ ilişkisi: * V. kava sup. & azygos ven * Arkus aorta ve innominat arter * Sol pulmoner arter * Sağ pulmoner arter * Özofagus

TBİA- Hava yolu - ana damar ilişkisi Minai OA, Dasgupta A, Mehta AC. TBNA of central and peripheral lesions. In: Bolliger CT, Mathur (eds): Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30: 68

TBİA- Havayolu-lenf nodu ilişkisi Minai OA, Dasgupta A, Mehta AC. TBNA of central and peripheral lesions. In: Bolliger CT, Mathur (eds): Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30: 67

TBİA * Toraks BT’de lezyon yeri incelenir. (Akciğer grafisi de kullanılabilir) * Wang’ın lenf nodu haritası rehberliği kullanılır.

21-/22-gauge TBİA (sitolojik) Bronkoskopla lezyona yaklaşılır.  İğnenin katetere çekili olduğu kontrol edilir. Bronkoskop ucu nötr (düz) pozisyonda iken- Kateter bronkoskop içinden geçirilir. Sadece kateter ucundaki metal kısım çıkarılır. İğne çıkarılıp kilitlenir- Ucu görünecek şekilde geri çekilir.

TBİA- iğne batırma metodları * Saplama (jabbing)- Kateter sert ve hızlı şekilde itilir. * İtekleme (piggy-back)- Proksimalde sabitleme  FOB + kateter bir bütün olarak itilir. * Duvara dayama (hub-against-the wall)- Metal uç mukozaya bastırılır İğne çıkarılıp sert ve hızlı şekilde batırılır. * Öksürük (cough)- Öksürtülerek iğne batması kolaylaştırılır.

TBİA- iğne batırma metodları

TBİA * İğne, duvara dik (>45o) açıyla batırılmalı. * İğnenin tümü mukozaya batmalı.

TBİA İğne battıktan sonra, proksimal uca 20/50 mL’lik enjektör bağlanır.  İğne dokuda ileri-geri oynatılırken Aspirasyon yapılır. Aspirasyon sonlandırılır. İğne kateter içine geri çekilir.

Saito M, et al. Journal of the Japan Society for Broncology 1984; 6: 189-199

TBİA * Yayma yöntemi- Kateter proksimalindeki enjektörle TBİA materyali lama püskürtülür.  Hızla yayılıp, %95’lik alkole konur - (sitoloji) Yayılıp, havada kurutulur – (bakterioloji) * Sıvı yöntemi- önerilmez. 3 mL s. fizyolojik içine püskürtülür. (sitoloji / bakterioloji)

TBİA Yeterli materyal: Lenfosit  / bronş epitel hücresi Ø (LAP) Spesifik malign / benign tanı (+) >2 yeterli TBİA örneği alınmalıdır.

TBİA * LAP’lerde EBUS-rehberliğinde TBİA * Deneyimli sitopatolog ile kooperasyon * Rapid on-site evaluation (ROSE)  Tanı verimini artırabilir. (Yalancı negatifler azalır)

TBİA DX VERİMİNİ NASIL ARTIRALIM? Eğitilmiş bir yardımcı ile çalışın ! Dasgupta A, et al. Semin Respir Crit Care Med 1997; 18: 571-581 Harkin TJ, Wang KP. J Bronchol 1997; 4: 238-249 Wang KP. J Bronchol 1994; 1: 63-68

TBİA Evrelemede yalancı (+)’ten kaçınmak için: * Diğer biopsilerden önce TBİA yapılmalı. * Sekresyon temizlenip ardından TBİA * Aspirasyon sonlandırılır  İğne çekilir. * N3  N2  N1 sırasıyla TBİA * Her hasta için tek kullanımlık iğne * Gerektiğinde histolojik örnek alınmalı.

TBİA Evrelemede- Sağ üst loptaki kitle Sağ paratrakeal N2 LAP’nin karıştırılmaması için  Sağ paratrakeal alanda Saat 3-6 arasından TBİA yapılmamalı !

TBİA Periferik nodül/kitlede- Görüntüleme rehberliği Floroskopi EBUS Elektromagnetik navigasyon BT bronş belirtisi yardımı

TBİA Periferik nodül/kitlede BT bronş belirtisi: Tip III & IV- TBİA tek başına diagnostik

TBİA Periferik nodül/kitlede- TBİA tanısal verimi çapla ilişkili değildir: ÇAP TBİA TBB <3 cm…………. %71…….. %14 >3 cm…………. %76……. %56

19-gauge TBİA (histolojik) Sitolojik TBİA deneyimi arttıktan sonra öğrenilmeli.

TBİA 22-gauge TBİA: * Akciğer kanseri * Submukozal & peribronşial hastalık * Endobronşial tümör (hemoraji, nekroz) 19-gauge TBİA: * Benign hastalık 22- / 19-gauge TBİA: * Hiler/mediastinal LAP

TBİA Komplikasyonlar nadirdir (%0.5-1.4): * Bronkoskop hasarı ! * Yaşamı tehdit eden kanama Ø. * Çok nadiren- pnömotoraks pnömomediastinum hemomediastinum bakteriemi perikardit

TBİA DX VERİMİNİ NASIL ARTIRALIM? EBUS- Daha sık kullanılır. * Duyarlılık (med. LN): 80-95% (vs 71-84%) * Konvansiyonel TBİA + EBUS-TBNA Maliyet/yarar oranı en düşük evreleme * Periferik pulmo. lezyonlar: Dx verim 17.8%  (78.4% vs 60.6%) * EBUS-TBNA+EUS-FNA  Mediastinoscopy Doğruluk: 97% NPV: 96% Hwangbo B, et al. Chest 2010; Mar 26. [Epub ahead of print] Herth FJ. Lung Cancer 2004; 45 Suppl: S63-67 Kunst PWA, et al. J Bronchol 2008; 15: 17-20 Harewood GC, et al. Mayo Clin Proc 2002; 77: 155-164 Chao TY, et al. Chest 2009;136;229-236 Ernst A, et al. J Thorac Oncol 2008; 3: 577-582

TBİA DX VERİMİNİ NASIL ARTIRALIM? Elektromagnetik navigasyon: EMN-TBİA dx verimi: Mediastinal LAP: %100 Periferik nodül/kitle: %74 (%69-88) Becker H, et al. J Bronchol 2005; 12: 9-13 Gildea TR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 982-989

Görüntüleme-rehberlikli TBİA’yı ne zaman kullanalım ? * Küçük LN’ları için (<1 cm) * Zor & daha az ulaşılabilir LN’ları için (1, 2, 3, 4L, 5, 6, 8, 9) * LN mobilitesi problem olduğunda * Başarısız konvansiyonel TBİA’dan sonra Trisolini R, et al. Respiration 2010; 79: 452-453 Medford ARL, et al. Respiration 2010; 79: 482-489. Patel NM, et al. Chest 2007; 131: 773-778. Kunst PW, et al. J Thorac Oncol 2007; 2: 912-915

Konvansiyonel TBİA- Modası geçmiş bir yöntem değildir ! * İlk bronkoskopide hala duyarlı & maliyet  İlk/restaging mediastinoskopi : 25-35% * Yaygın bulunabilirlik- Seçilmiş merkez gereksiz * Hızlıdır & daha kısa öğrenme süresi * Her kurumda EBUS/EUS bulunmaması * EBUS/EUS-İİA’dan daha düşük maliyet * EBUS/EUS: Genellikle sitolojik örnekler Kompleks ve pahalı ekipman Uygulayıcıya daha fazla eğitim Medford ARL, et al. Respiration 2010; 79: 482-489. Patel NM, et al. Chest 2007; 131: 773-778. Kunst PW, et al. J Thorac Oncol 2007; 2: 912-915. Stratakos G, et al. CHEST 2008; 133:131–136 Hermens FHW, et al. J Bronchol Intervent Pulmonol 2010;17:19–21

Konvansiyonel TBİA- Modası geçmiş bir yöntem değildir ! “Ferrari satın almak için beklerken, mevcut arabanızı garaja bırakmayın !” veya “Yeni arkadaşlar edinin ancak eskileri de terk etmeyin !” Trisolini R, et al. Respiration 2010; 79: 452-453

KAYNAKLAR Franke KJ, Nilius G, Ruhle KH. Transbronchial catheter aspiration compared to forceps biopsy in the diagnosis of peripheral lung cancer. Eur J Med Res 2009; 14: 13-7. Eberhardt R, Anantham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth F. Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176; 36-41. Schieppati E. La puncion medistinal a traves del espolon traqueal. Rev As Med Argent. 1949; 663: 497-9. Mehta AC, Dasgupta A, Wang KP. Transbronchial needle aspiration. In: Beamis JF Jr, Mathur PN, editors. Interventional pulmonology. New York: McGraw Hill; 1999. p. 241- 54. Wang KP, Terry PB. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis. 1983; 127: 344-7. Bilaçeroğlu S, Chhajed P. Transbronchial needle aspiration: A diagnostic tool in routine bronchoscopy. JAPI. 2005; 53: 797-802. Colt HG, Prakash UBS, Offord KP. Bronchoscopy in North America: survey by the American Association of Bronchology, 1999. J Bronchol. 2000; 7: 8-25. Bilaçeroğlu S, Mehta AC, Light RW. Transbronchial needle aspiration: Asian-Pacific experience. J Bronchol. 2004; 11: 206-214. Minai OA, Dasgupta A, Mehta AC. Transbronchial needle aspiration of central and peripheral lesions. In: Bolliger CT, Mathur PN, editors. Interventional bronchoscopy. Basel: Karger AG; 2000. p. 66-79. Wang KP. Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy. Chest. 1994; 106: 588-93. Bilaçeroğlu S, Çağırıcı U, Günel Ö, Bayol Ü, Perim K. Comparison of rigid and flexible transbronchial needle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma. Respiration. 1998; 65: 441-9.

Haponik EF, Cappellari JO, Chin R, Adair NE, Lykens M, Alford PT, et al. Education and experience increase transbronchial needle aspiration performance. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151: 1998-2002 Pauli G, Pelletier A, Bohner C, Roeslin N, Warter A, Roegel E. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of sarcoidosis. Chest. 1984; 85: 482-4. Mehta AC, Meeker DP. Transbronchial needle aspiration for histology specimens. In: Wang KP, Mehta AC, editors. Flexible bronchoscopy. Cambridge: Blackwell Science; 1995. p. 199-205. Tsuboi E, Ikeda S, Tajima M, Shimosato Y, Ishikawa S. Transbronchial biopsy smear for diagnosis of peripheral pulmonary carcinomas. Cancer. 1967; 20: 687-98. Bilaçeroğlu S, Kumcuoğlu Z, Alper H, Osma E, Çağırıcı U, Günel Ö, et al. CT bronchus sign-guided bronchoscopic multiple diagnostic procedures in carcinomatous solitary pulmonary nodules and masses. Respiration. 1998; 65: 49-55. Gasparini S, Ferretti M, Bichi Secchi E, Baldelli S, Zuccatosta L, Gusella P. Integration of transbronchial and percutaneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary nodules or masses. Experience with 1,027 consecutive cases. Chest. 1995; 108: 131-7. Bilaçeroğlu S, Günel Ö, Çağırıcı U, Perim K. Comparison of endobronchial needle aspiration with forceps and brush biopsies in the diagnosis of endobronchial lung cancer. Monaldi Arch Chest Dis. 1997; 52: 13-7. Harkin TJ, Ciotoli C, Adrizzo-Harris DJ, Naidich DP, Jagirdar J, Rom WN. Transbronchial needle aspiration (TBNA) in patients infected with HIV. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: 1913-8. Bilaçeroğlu S, Perim K, Günel Ö, Çağırıcı U, Büyükşirin M. Combining transbronchial needle aspiration with endobronchial and transbronchial biopsy in sarcoidosis. Monaldi Arch Chest Dis. 1999; 54: 217-23. Bilaçeroğlu S, Mehta A, Light R. Transbronchial needle aspiration for diagnosis of sarcoidosis. J Bronchol. 2004; 11: 54-61.

Bilaçeroğlu S, Günel Ö, Eriş N, Çağırıcı U, Mehta AC Bilaçeroğlu S, Günel Ö, Eriş N, Çağırıcı U, Mehta AC. Transbronchial needle aspiration in diagnosing intrathoracic tuberculous lymphadenitis. Chest. 2004; 126: 259-67. Morales CF, Patefield AJ, Strollo PJ, Schenk DA. Flexible transbronchial needle aspiration in the diagnosis of sarcoidosis. Chest. 1994; 106: 709-11. Harkin TJ, Ciotoli C, Adrizzo-Harris DJ, Naidich DP, Jagirdar J, Rom WN. Transbronchial needle aspiration (TBNA) in patients infected with HIV. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: 1913-8. Baran R, Tor M, Tahaoğlu K, Özvaran K, Kır A, Kızkın O, et al. Intrathoracic tuberculous lymphadenopathy: clinical and bronchoscopic features in 17 adults without parenchymal lesions. Thorax. 1996; 51: 87-9. Wang KP, Johns CJ, Fuenning C, Terry PB. Flexible transbronchial needle aspiration for the diagnosis of sarcoidosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989; 98: 298-300 Çetinkaya E, Yıldız P, Kadakal F, Tekin A, Soysal F, Elibol S, et al. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of intrathoracic lymphadenopathy. Respiration. 2002; 69: 335-8. Wang KP, Haponik EF, Gupta PK, Erozan YS. Flexible transbronchial needle aspiration: Technical considerations. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984; 93: 233-6. Sherling BE. Complications with a transbronchial histology needle. Chest. 1990; 98: 783-4. Wang KP. Transbronchial needle aspiration to obtain histology specimen. J Bronchol. 1994; 1: 116-22. Callister ME, Gill A, Allott W, Plant PK. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal lymph nodes for lung cancer staging: a projected cost analysis. Thorax. 2008; 63: 384. Bauwens O, Dusart M, Pierard P, Faber J, Prigogine T, Duysinx B, et al. Endobronchial ultrasound and value of PET for prediction of pathological results of mediastinal hot spots in lung cancer patients. Lung Cancer. 2008 Feb 28; [Epub 2008 March 3].