PUBERTE Cinsel farklılaşma IU 4-5. Haftalarda başlar

PUBERTE Sekonder seks karakterlerinin gelişimin başlangıcı ile fizik ve cinsel gelişmenin tamamlanması arasındaki çocukluktan erişkin hayata geçiş dönemini kapsamaktadır. Bu dönem: Fiziksel büyüme Cinsel gelişme Psikososyal olgunlaşmayı içine alır

Sekonder seks karakterlerinin başlangıcı ile başlayan bu süreç büyümenin hızlanması,vücut kas kütlesinin ve yağ dağılımının değişimi, kemik maturasyonunun hızlanması sonucunda epifizlerin kapanarak erişkin boyun kazanılması ile tamamlanır. Fizyolojik bu dönem sonunda erkeklerde spermatogenez, kızlarda ovulasyon meydana gelir ve dolayısı ile üreme fonksiyonu kazanılmış olur.

HİPOTALAMUS HİPOFİZ GONADLAR Testesteron Estradiol LHRH nöronları LHRH HİPOFİZ Gonadotrop hücreler FSH , LH GONADLAR Testis Over Testesteron Estradiol Hipotalamus- Hipofiz- Gonad Aksı Gonadarş

Hangi uyarılar ile HHG ekseni çalışmaya başlıyor STRES - OLGUNLAŞMA + SANTRAL SİNİR SİSTEMİ + BESLENME LEPTIN GLUTAMAT GABA ENDROFIN + + - - + HİPOTALAMUS - GnRH - - - - + + HİPOFİZ PRL - - - - LH FSH - - + + OVER TEKA GRANULOZA ÖSTROJEN INHIBIN ANDROJEN

Hipotalamus GnRH salınım sıklığı ve amplitüdü artar Hipofiz LH salınım sıklığı ve amplitüdü artar Erken dönemde geceleri Pubertenin ilerlemesi ile birlikte gündüzleri de

Adrenarş Adrenal androjen salınımının artması Pubik kıllanma (pubarş) Aksiller kıllanma

Adrenarş Hipotalamus CRH Hipofiz ACTH Adrenal korteks Adrenal androjenler

Pubertenin başlangıcını genetik ve çevresel koşullar etkiler ·  Çevresel Faktörler: Sosyoekonomik durum Beslenme Genel vücut sağlığı Yaşanılan coğrafi bölge

Beslenme durumu ve vücut kompozisyonu puberteyi etkiler Obez kızlarda menarş daha erken başlar Malnutrisyonu, kronik hastalıkları bulunanlarda, fizik aktiviteleri çok artmış kişilerde puberte gecikir Puberte ve menarşın başlamasında leptinin rolü vardır.

Puberte başlangıç yaşı kronolojik yaştan ziyade kemik yaşı ile doğrudan ilişkilidir KY< TY ------------- Puberteye geç girer KY = TY ------------- Puberte olağan yaşda başlar KY>TY -------------- Puberteye erken girer

· Kızlarda pubertenin ilk bulgusu meme gelişimidir, 10 - 11 yaşlarında başlar, meme gelişiminin başlangıcını takiben 2-2.5 yıl sonra menarş başlar. Boy uzamasında patlama kızlarda erkeklerden iki yıl önce gelir. Kızlarda telarş ile eş zamanlı, erkeklerde ise testis hacmi 10 ml ye ulaştığında olur. Bu evrede GHRH salınımı artar. Telarş Pubarş Menarş

Kızlarda puberteye ait gelişme Meme gelişimi Pubik kıllanma gelişimi 1. PP sadece papillada yükselme 1.PP pubis kılı yok 2. Meme tomurcuğu aerolanın 2. Labiada hafif pigmentasyon gelişmesi ile palpe edilir Kısa kılların gelişimi 3. Konturlarda belirginlik olmadan 3. Siyah ve kalın kılların mons meme ve aerolada hafif büyüme pubisde gelişmesi 4. Meme seviyesi üstünde aerola 4. Erişkin tipi kılların gelişmesi ve papillanın üstünde yeni oluşan ama kasıkların iç kısmına meme tümseğinde ileri doğru henüz yayılmaması büyümesi 5. Sadece meme başının öne 5. Kıllar erişkin tipindedir doğru uzayarak erişkin meme Klasik ters üçgen şeklinde yapısının oluşması gelişmesi

Tanner evrelemesi Kız pubik kıllanma Evre 1: Yok Evre 2: Az miktarda, hafif pigmente, düz ve labiumun medial kenarında kıllanma Evre 3: Daha koyu renkli, kıvrılmaya başlar, miktar artar. Evre 4: Fazla miktarda ve kıvrık ancak halen erişkinden azdır. Evre 5: Erişkin kadın üçgeni, kasıklara yayılım

Tanner evrelemesi Meme gelişimi Evre 1: preadolesan Evre 2: Meme ve papilla tepe şeklinde yükselir, areolar çap artar. Evre 3: Meme ve areola genişler, konturlar belirgin değil Evre 4: Areola ve papilla sekonder tepe oluşturur. Evre 5: Matür; meme başları ve areola belirgindir.

Tanner evre 4 Telarşdan 2-3 yıl sonra Menarş

· Erkeklerde pubertenin ilk bulgusu testislerin büyümesidir ·        Erkeklerde pubertenin ilk bulgusu testislerin büyümesidir. Bunu scrotumun pigmentasyonunda artma ve cildinde incelme izler. Penis büyür. Daha sonra pubik kıllanma başlar. Erkeklerde boy uzaması 14-16 yaşında maksimuma ulaşır ve 18 yaş civarına kadar devam eder.

Erkeklerde puberteye ait gelişme Genital gelişimi Pubik kıllanma gelişimi 1. PP testis uzunluğu < 2.5 cm 1.PP pubis kılı yok 2. Testislerin uzun çapı > 2.5 cm 2. Hafif pigmentasyon, kıllar skrotum ince kırmızımtırak penis tabanında 3. Penis enine ve boyuna büyüme 3. Mons pubise doğru yayılan gösterir, testisler büyümeye devam kalın seyrek kıllar 4. Penis daha büyür, testis büyük 4. Erişkin tipi kılların gelişmesi ve siyahımsı skrotal deri rengi ama baldırların iç kısmına henüz yayılma yok 5. Genital organlar erişkin 5. Kıllar erişkin tipindedir boy ve şeklindedir baldırların iç kısmına yayılır

Tanner evrelemesi Erkek pubik kıllanma, penis ve testis gelişimi Evre 1: kıllanma yok, penis ve testis preadolesan Evre 2: Az miktarda, hafif pigmente kıllanma, peniste hafif büyüme, skrotum genişler ve pembe rengi değişir. Evre 3: Kıllanma daha koyu renkli, kıvrılmaya başlar, miktar artar. Penis uzar, skrotum genişler.

Tanner evrelemesi Erkek pubik kıllanma, penis ve testis gelişimi Evre 4: Kıllanma erişkin tipe benzer, miktar, kıvrıklık daha az, penis, glans ve skrotum büyür, skrotum rengi koyudur. Evre 5: Erişkin dağılımında ve kasıklara yayılan kıllanma, penis ve skrotum erişkin boyutunda

Tanner evrelemesi Testis hacmi 1-3 ml  P1 4-9 ml  P2 10-14 ml P3

PUBERTE SORUNLARI Puberte prekoks Gecikmiş puberte Pubertal Jinekomasti Jinekolojik sorunlar Psikolojik gelişim bozuklukları Okul sorunları, öğrenme bozukluğu, dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu Cinsel kimlik gelişimi ve bozuklukları Yeme bozuklukları: Anoreksiya nervoza, Bulimya Nervoza Enürezis Nokturna Ortopedik sorunlar

ERKEN PUBERTE Puberte bulgularının kızlarda 8 erkeklerde 9 yaşından önce başlamasıdır. Gerçek erken puberte : Sekonder sex karakterlerinin gelişimi yanında gonad aktivitesi de başlamıştır. Yalancı erken puberte : Gonad aktivitesi olmaksızın sadece sekonder seksüel karakterler gelişmiştir. Pseudoprekoks puberte izoseksüel (kendi cinsinin özellikleri yönünde erken gelişim vardır) veya heteroseksüel (karşı cinsin özellikleri yönünde gelişim vardır) olabilir.

Puberte Prekoks Nedenleri: Santral erken (gerçek) puberte Idiopatik: sporadik, familyal MSS hastalıkları: Tümörler (Optik gliom, hipotalamik gliom, astrositoma, epandimoma, krabniofarenjioma), sarkoidoz, suprasellar kist Periferik erken (yalancı) puberte Gonadotropin salgılayan tümör: Hepatom, hepatoblastom, teratom, koryokarsinom, germinom Aşırı androjen oluşumu: Konjenital Adrenal Hiperplazi, Leydig ve Germinal hücrelerin erken olgunlaşması Over Kistleri ve aşırı östrojen salgılayan tümör Mc Cune Albright Sendromu Nörofibromatozis, Tuberoskleroz Ağır Hipotroidi

Santral erken puberte :Tanı Kriterleri Laboratuvar : 1)Pulsatif LH sekresyon amplitüd ve sıklığının pubertal düzeyde olması 2) Gn-RH testinde pubertal LH yanıtı peak > 5 IU /L 3) Gn-RH testinde LH/FSH>1

Puberte prekoks

McCune Albright Sendromu ·   Ciltte yama tarzı pigmentasyon ·   Uzun boy ·   İskelet sisteminde fibröz displazi · Endokrin fonksiyon bozuklukları: Cushing, hipertroidi, (Santral değil periferik glandda sorun vardır) · LHRH testine gonadotropin yanıtı azalmıştır (LHRH analoglarına direnç vardır)

Mc cune albrigt - 4.5 yaşında- polystotik fibröz displazi

Gerçek Puberte Prekoks Laboratuar Bulgular FSH ve LH artışı normalden bir kaç kat daha fazladır. Bu hastalara LH-RH anologları ile test yapıldığı zaman normal pubertal yanıt alınır. LH'nın çok fazla artmış olması HCG salgılayan tümörü akla getirmelidir. Erkeklerde testosteron, kızlarda estradiol pubertal değerlere çıkar Kemik yaşı ilerlemiştir. Boy yaşı kronolojik yaşın önündedir, ancak epifizlerin erken kapanması ile hızla kronolojik yaşın ardında kalmaya başlar. Overlerin ultrasonografisinde, kronolojik yaş ile uyumlu olmayan multiple folikül gelişimi, uterus korpus/serviks oranının korpüs lehine artması puberte prekoksun ultrasonografik bulgusudur.

Tedavi: Neden ne olursa olsun puberteyi geciktirmek için GnRH analogları. Lucrin 3.75mg IM. Eğer büyüme gecikmesi varsa (santral patolojilerde) Growth hormon tedaviside uygulanır. Erkek çocuklar -17,20 liyazı ve testesteron sentezini inhibe eden ketokonazol ile tedavi edilebilir (600 mg/24 st 8 saatte bir) -aromataz inhibitörleri, anti androjenler

İNKOMPLET PREKOKS PUBERTE Pubertenin bir takım bulgularının diğer bulgular gelişmeden izole olarak ortaya çıkmasıdır. Prematür telarş Prematür Adrenarş Prematür menarş

Premature Telarş Genelde end-organ duyarlılığının ortaya çıkardığı bir durumdur ???? 2 meme arasında büyüklük farkı olabilir, bir meme diğerinden 6 ay önce gelişmeye başlayabilir.

Premature telarş Puberte prekoz ------------------------------------------------------------------ Büyüme hızı hızlı değil hızlı Kemik yaşı ileri-değil ileri Vajen mukozasında Belirgin değil Belirgin E2 etkisi Uterus boyutları Prepubertal Pubertal Meme dokusu Meme ucu ve aerola meme ucu,aerola infantil, glanduler doku ve doku puberta GnRH yanıtı prepubertal Pubertal (santral) (yanıt 10 ve üzerine çıkmaz) Adrenarş yok olabilir PlazmaEstrojen Çok düşük Ölçülebilir düzey

Premature Adrenarş Puberte prekoks Penis boyutu Prepubertal Pubertal Büyüme hızı Hızlanma yok hızlı Kemik yaşı Hızlanma yok İlerlemiş Testis boyutları Prepubertal Pubertal Prostat boyutları Prepubertal Pubertal Serum Testesteron Prepubertal Pubertal DHEA-SO4 Prepubertal Pubertal veya  17-OH progesteron Prepubertal KAH de yüksek 11-Deoksikortizol Prepubertal 11-OH laz eksik. Bazal LH/FSH Prepubertal Pubertal

Kıllanma (+) Prematur Adrenarş Penis boyutunda değişiklik yok Hormon aktivitesinde artış yok Testis boyutunda değişiklik yok Penis büyümüş Periferik kökenli Testis büyümemiş Androjen Sendrom Kıllanma (+) Adrenal tümör Penis büyümüş Testis büyümüş Santral Kıllanma (+)

GECİKMİŞ PUBERTE 13 yaşındaki bir kızda ve 14 yaşındaki bir erkekde henüz puberte bulguları yoksa ve ortalama puberte yaşının 2.5 yıl gerisinde ise gecikmiş puberte kabul edilir.

Erkeklerde Cinsel gelişme 13.7 yaşa kadar başlamamışsa Evre II den evre III e 2.2 yıl Evre III den evre IV e 1.6 yıl Evre IV den evre V e 1.9 yıl sonra ulaşmamışsa Cinsel gelişme 17.1 yaşda hala evre V e ulaşmamışsa Kemik yaşı >12 ve hala cinsel gelişme başlamamışsa

Kızlarda Göğüs gelişimi 13.4 yaşda başlamamışsa Evre II den evre III e 1 yıl Evre III den evre IV e 2.2 yıl Evre IV den evre V e 1.8 yıl sonra ulaşmamışsa Göğüs gelişimi başladıktan 5 yıl sonra hala menarş başlamamışsa Kemik yaşı >11 ve hala cinsel gelişme başlamamışsa

GECİKMİŞ PUBERTE NEDENLERİ-I Büyüme ve adolesanda yapısal gecikme Hipogonadotropik hipogonadizm SSS hastalıkları: Tümörler, edinsel ve konjenital hastalıkları, radyasyon tedavisi İzole gonadotropin eksikliği: Multiple hipofiz hormon eksikliği İdiyopatik hipofizer cücelik Prader-Willi sendromu Laurence-Moon, Bardet Biedle sendromu Kronik hastalık Ani kilo kaybı, anoreksia nervoza Hipotroidizm Fizik aktivitede artış

GECİKMİŞ PUBERTE NEDENLERİ-II     Hipergonadotropik hipogonadizm Erkeklerde Kleinfelters sendromu Primer testis yetersizliği Anorşia veya kriptorşidizm Kızlarda Primer over yetersizliği Turner benzeri sendromlar (Noonan sendromu, Ulrich sendromu) XX veya XY gonadal disgenezis Turner Sendromu

Yapısal (Konstitusyonel )Gecikme Hiçbir sisteme ait şikayet yoktur Kronik hastalık vs öyküsü yoktur Kemik yaşı geriliği boy yaşına uygundur Büyüme hızı ortalama 5cm/yıl Yaşına göre 3 pc civarında boy kısalığı , büyüme eğrisine paralel gitmesi Kemik yaşı belirli bir olgunluğa ulaşınca cinsel gelişme ve büyüme atağının kendiliğinden başlaması ve normal olarak sonuçlanması

Puberte gecikmesinde ilk akla gelecek patolojiler: Turner Sendromu Saf gonadal disgenezis Renal tubuler asidoz Testikuler feminizasyon Kleinfelter Sendromu Hipogonadotropik hipogonadizm Chron Hastalığı Erken evrede Hipotroidi

Tedavi 1. Psikolojik destek 2. Seks steroidleri: Kızlar 13, erkekler 14 yaşını geçtiği halde hala sekonder seks karakterleri gelişmedi ise Kızlar: 3 ay süreyle konjuge östrojen (0.3 mg) veya ethynillestradiol (5-10 g hergün) Erkekler: 3 ay süre ile testesteron enanthate (50 mg) her 28 günde bir IM 3 kez yapılır Bu tedavilerle boy hafifçe uzar ve sekonder seks karakterleri, gelişir.

Hipogonadizmde Erkeklerde aylık testesteron dozu 300 mg a çıkılır. Sekonder hipogonadizmde endojen testesteron salınımını artırmak için HCG verilebilir. Oxandrolone sekonder seks karakterleri ve iskelet gelişimini artırmadan büyüme sağlayabilir Kızlarda klinik cevaba göre 5 g/günden 10 - 20 g/gün e kadar artırılabilen etynillestradiol ile tedavi edilmelidir. Veya 1 ve 21. Günlerde 0.3 - 0.625 mg/gün konjuge estrojen verilebilir. Estrojenin fizik etkilerinin görülmeye başlanması ile Medroksiprogesteron asetat 12. - 21. Günlerde tedaviye eklenir

JİNEKOMASTİ Erkek çocukların %30 - 35 inde görülür Genelde bilateraldir P3 ve P4 evrelerinde 14 - 14.5 yaş civarı görülür Aerola kabarıktır, glanduler doku yumuşak bazı olgularda hafif ağrılıdır Glanduler doku çapı genelde 4 cm altındadır, kızlardaki evre II yi andırır Glandüler doku >5c ve görüntü kızlardaki Evre III veya IV e benziyorsa: Pubertal Makrojinekomasti, spontan olarak gerilemez

Patolojik Jinekomasti nedenleri: Endokrinopatiler Tümörler Kronik hastalıklar Ailevi İlaçlar: Hormonlar, antidepresanlar, anti Tbc ilaçlar, uyuşturucu alkoloidler, kalp ilaçları, antikemoteropotikler

Patofizyoloji: a) Estrodiol ve androjen dengelerinin bozulması b) Testesteronun Estrojene fazla dönüşümü Bu dönemde meme kuddelerinin E2 ne duyarlılığının artması Genellikle 1 yılda tedrici olarak küçülür 2 yıldan uzun sürmüş ve psikolojik sorun oluşturuyorsa mastektomi yapılır