Seyahat Hekimliği Prof. Dr. Semra Çalangu (İç Hast ve İnfeksiyon) Dr. Elif Hakko (İnfeksiyon Hast ) Dr. Alper Döventaş (Geriatri) Dr. Özay Tiryakioğlu (Endokrinoloji) Dyt. Cemal Aytaç Ak (Beslenme)

Seyahat Hekimliği-Tarihçe Son 25 yılda hızla gelişti 1989’da ASTMH (American Society of Tropical Medicine and Hygiene) 1991’de ISTM (International Society of Travel Medicine) 1994’de Journal of Travel Medicine 2003’de Travel Medicine and Infectious Diseases

Eğitimi Kısa süreli kurslar 3 aylık yoğun kurslar 2 yıllık master düzeyinde eğitim İnfeksiyon hastalıkları uzmanları, iç hastalıkları uzmanları, aile hekimleri

Uluslararası seyahat 1990’da 457 milyon kişi uluslararası seyahat etmiş 2004’te 763 milyon kişi 2004’te bu seyahatlar için 623 milyar dolar harcanmış.

Seyahat hastalığı riski Turistlerin %22-64’ünde seyahatle ilişkili hastalık meydana gelir Turistlerin ortalama %10’u seyahat sırasında ve sonrasında doktora başvurur %1’inde hastane yatışı gerekir En sık ölüm sıtma nedeniyle Diğer ölüm nedenleri: kalp hastalıkları, trafik kazaları ve boğulmalardır

Seyahat Öncesi Risk değerlendirme Öneriler ve Eğitim Aşılama veya koruyucu ilaç

Risk Değerlendirme Seyahat eden kişinin demografik verileri Seyahatin özellikleri, amacı Kişinin tıbbi öyküsü, bağışıklık durumu Gidilecek yerin riskleri Konaklanılacak yer hakkında bilgi Oradaki sağlık hizmeti

Öneriler ve Eğitim Kişisel davranış ve güvenlik Seyahat sağlık sigortaları Yiyecek ve tuvalet hijyeni Sürekli kullandığı ilaçların temini Seyahat çantası Güneşten, soğuktan korunma Jet lag

Aşılama ve Koruyucu Önlemler Aşı ile önlenebilir hastalıklar Sinek ve böceklerden korunma Sıtmaya karşı profilaksi Turist ishaline karşı kendi kendini tedavi DVT profilaksisi

Seyahat Esnası Profilaktik ilaçlar Kendi kendini tedavi Bulunduğu yerde sağlık hizmeti alınması ve sağlık sigortaları Acil durumlar

Seyahat Sonrası Seyahatta edinilen hastalıkların tanısı ve tedavisi

Olgu-1 Sudan’a giden bir işadamı. Sıtmadan korunmak için herhangi bir ilaç almamış. Yanında götürdüğü insektisidleri, açık arazide yattığı zaman çadırın içine sıkıyormuş. Dönüşte 40oC ateşle başvuruyor. Tanı: P.falciparum sıtması

Sıtma görülen ülkeye giderken: Profilaksi için hangi ilaç alınmalı? Ne zaman başlanmalı ve ne kadar süre devam edilmeli? Profilaktik tedaviye rağmen ateş çıkarsa ne yapılmalı? Seyahate çıkarken yanında ne götürmeli?

Sıtmadan Korunma CDC’ye yılda 1350 olgu bildiriliyor.>1/2’si P.falciparum Sıtma ilaç profilaksisine uyum %50-60. Ya ilaç kullanımı yok veya uygun kullanım yok. A: Awareness of risk B: Bite avoidance C: Compliance of chemoprophylaxis D: Diagnosis

Sıtma için Risk Değerlendirme Coğrafik bölge Konaklanacak yerin özellikleri Süre Mevsim

Sinek Sokmalarından Korunma N-dietilmeta-toluamid (DEET)(%50) içeren sinek spreyleri, koruma %20-50. Süre:4 saat Havalandırma koşullarının iyi olduğu yerlerde kalma Kapalı giysiler giyilmesi İnsektisit (permetrin) içeren yataklar Odalar için sinek kovucular

Sıtma Profilaksisi Sıtma riski var mı? Dirençli P.falciparum olan bölgeye seyahat var mı? Hasta sıtma olduğunda tıbbi bakım alabilir mi? Antimalaryal ilaç kullanımı için kontraendikasyon var mı?

Coğrafik bölge ve ilaç Orta Amerika, Orta doğu: Klorokin Güney Amerika, Asya, Sahra altı Afrika: Atovakuon proguanil, doksisiklin, meflokin Tayland, Burma’nın kırsal ormanlık alanları: Doksisiklin, atovakuon proguanil

Klorokin fosfat (Aralen) Erişkin dozu haftada bir 500 mg po, çocuk Için 8.3 mg/kg Seyahatten 1hafta önce başlanır, seyahat süresince haftada bir alınır, seyahatten sonraki 4 hafta boyunca devam edilir. Yan etkiler: Psöriyazisi alevlendirir, acı tat, baş ağrısı, nadiren deri döküntüsü, geçici bulanık görme, fotofobi

Atovakuon-proguanil (Malarone) 250 mg atovakuon + 100 mg proguanil , çocuk için 62.5 mg atovakuon + 25 mg proguanil Günde tek doz po, seyahatten 1-2 gün önce başlanır, seyahat süresince günde 1 tb, döndükten sonra 1 hafta daha alınır. Yemeklerle alınır, GFR<30 mL/dk olanlarda kullanılmaz Bulantı, kusma, karın ağrısı, baş ağrısı, geçici transaminaz artışı, döküntü

Doksisiklin 100 mg po, günde 1 tb, seyahatten 1-2 gün önce başlanır. seyahat süresince alınır, döndükten sonra 4 hafta kadar devam edilir. ≥8 yaşa 2 mg/kg <8 yaş çocuklarda dişlerde boyanma, gastrik ve özafajiyal iritasyon, fotosensitivite, Candida vajiniti

Meflokin (Lariam) 250 mg, haftada 1 tb, < 9 kg için 5 mg/kg, 10-19kg için 1/4 tb, 20-30 kg için 1/2 tb, 31-45 kg için 3/4 tb verilir Seyahatten 1 hafta önce başlanır. seyahat süresince haftada 1 tb, döndükten sonra 4 hafta devam edilir. Aktif depresyon, psikoz, nöbet, kalp iletim bozukluğu olanlarda kontraendike Sersemlik, bulantı, ishal, baş ağrısı, kabus, uykusuzluk ve davranış değişikliği,

Primakin 26.3 mg, 2 tb/gün po, çocuk için 0.8 mg/kg seyahatten 1-2 gün önce başlanır, seyahat süresince devam edilir, döndükten sonra 7 gün daha verilir. G6PD eksikliğinde hemoliz yapar Yemeklerle alınır P.vivax ve P.ovale’nin hipnozitlerine etkili

Tafenokin Yeni bir ajan Uzun etkili, iyi tolere ediliyor G6PD’de kullanılmaz Klinik kullanımda değildir

Kendi kendini tedavi Atovakuon-proguanil 4 tb/gün (2’ye bölünebilir) 3 gün.

Olgu-2 70 yaşında bir çift, Hindistan’a turistik gezi için gidiyor. Genel olarak sağlıklılar ancak, erkeğin romatoid artriti var. İnfliksimab ve antiinflamatuar ilaçlar alıyor ve baston kullanıyor. Eşi sağlıklı, tıbbi bir sorunu yok.

Geriatrik risklerin değerlendirilmesi Yolculuk  Mental durum Yorgunluk İnsomni Jet-lag Konstipasyon İnkontinans Düşmeler, kazalar VTE O2 ihtiyacı Aşı uygulamaları

Geriatrik risklerin değerlendirilmesi Adaptasyon (sıcak, soğuk, yükseklik) Dehidratasyon/ Hipertermi / Hipotermi Reaksiyonlar / Transfer / mobilite yavaş Görme / duyma / iletişim becerileri azalmış İlaç yan etkileri Medikal problemler Sürüş yetkinliği? Ayak problemleri

YAŞA BAĞLI FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Duysal Bilişsel Psikomotor Presbiakuzi (işitme kaybı) İlgisiz uyaranlarla dikkat dağınıklığı Düşünce hızında yavaşlama Görmede azalma: - Statik görme keskinliği - Zayıf parlaklıkta keskinlik - Parlak ışığa direnç - Kontrast duyarlılığı - Görme alanı Tepki zamanında uzama Tekrar hatırlamada azalma Aktivitede azalma 3 boyut algısında azalma Güç azalması Görsel hafızada azalma Hareket açıklığında azalma Görsel-motor yanıtta azalma Gövde ve boyun mobilitesi Propriyosepsiyon   Derin duyu  

YAŞLIDA YOLCULUĞU ETKİLEYEN DURUMLAR NÖROLOJİK KVH / PULMONER METAB. KAS/İSKELET GÖZ İLAÇLAR Demans KAH Diyabet Osteoartrit Senil maküler dejenerasyon Alkol Parkinson Düşmeler Antidepresanlar Aritmiler   Fonksiyonel yetersizlik Antihistaminikler Nöbetler Uyku-apne Katarakt Antipsikotikler İnme KOAH Diabetik retinopati Benzodiazepinler Nöropatiler Hipnotikler Glokom Kas gevşeticiler Narkotikler

Uçak yolculuğuna uygunluk 12192 m. Uçuş yüksekliği =Kabin basıncı 2133.6 m. Deniz seviyesinde PO2: 160 mmHg  110 mmHg ↓ (2300 m’ye çıkılmış gibi) PaO2%90-92; Nem:%8-12 düşer + kuruluk Nb: 5-15 atım/dk ↑; Solunum derinleşir, sıklaşır; LVB hafif ↑; pulmoner a. daralır; Sağ yük artar Sonuç: Staz  VTE riski ↑

Uçakta O2 endikasyonu: Yolculuk öncesi O2 ihtiyacı Ciddi kronik solunum hastalığı, dispne, uyku-apne KKY (NYHA 3-4 / PaO2<70 mmHg) Angina (CCS 3-4) Siyanotik k.k.h. Primer PH Diğer KVH (hipoksi+) Anemi Hb<8,5 g/dl

KVH kontrendikasyonlar Komplike olmayan MI (3 hafta) Komplike MI (6 hafta) USAP İleri/dekompanse KKY Kontrolsüz HT / Sistolik TA>200 mmHg CABG (2 hafta) İnme (2 hafta) Kontrolsüz taşiaritmi/bradikardi Ciddi semptomatik kapak h/ Eisenmenger s.

Hava Yolculuğu Yapılmaması Gereken Diğer Durumlar Hamileliğinin son 4-8 haftası (28-36 haftası güvenli) Postpartum ilk 7 gün Orak hücre anemisi KBB: Aktif otit, effüzyon, orta kulak op. (6 hafta) -A.sinüzit ve nazal cerrahi, -ÜSYE (Özellikle östaki tıkanmışsa) rölatif k.e.

DVT Virchow triadı: V.Staz, hiperkoagülabilite, intima hasarı Venöz tromboz öyküsü >40 yaş (>70) Östrojen tedavisi / Hamilelik Yakın cerrahi (öz.karın/alt ekstr.) / travma Kanser Genetik kan pıhtılaşması anormallikleri (trombofili) Kronik venöz yetmezlik KKY Obezite Virchow triadı: V.Staz, hiperkoagülabilite, intima hasarı

Dvt/PE önlem Risk Risk faktörleri Profilaksi Minimal Düşük Orta Yüksek <40 yaş; sağlıklı Genel tavsiyeler (GT) Düşük >40 y; obez; aktif inflamasyon; 3 gün içinde minör cerrahi GT ± uygun varis çorabı Orta Varisler; KKY; MI (6 h.); OKS; Polisitemi; hamile / puerperal; alt ekstremite paralizi/ travma (6 hafta) GT+ ASA (?) ± uygun varis çorabı Yüksek VTE; trombofili; stroke; ca; Majör cerrahi (6 h.); VTE aile öyküsü ASA yerine LMWH http://www.patient.co.uk/showdoc/40002179/

Öneriler VTE riski Hidrasyon NSAİD ihtiyacı EKG Dikkat Tbc. İnfliximab’a ara ver Grip/pnömokok aşısı HAV/ VZV test İnaktive tifo aşısı! Sarı humma (-) Sıtma/ turist ishali/beslenme

İmmunsupresyon ve aşılama İ.sup. tipi Uyarılar Öneri S.Organ transplant <1 yıl ? Pneu.; meningoc., H inf.b. (HBV, influenza pretransplant) Hemato. Malign. Son KT <3 ay canlı aşı k.e Pneu.; H inf.b KT’den 2 h. önce. DTaP,Td, influenza,IPV (endike) MMR,varicella (ağır i.sup.yoksa) İlaca bağlı KS>20 mg/g/ >2 h. canlı aşı k.e. Aşılama son dozdan 1 ay sonra Diğer i.s. İlaçlar* Canlı aşı kontrendike! Supresyon 3 ay ! ; HBVx2 doz; tbc’a dikkat! - Aşılama son dozdan 1 ay sonra - Aşı i.s.etkisindeyken yapılırsa: son tedaviden ≥3 ay sonra tekrar aşıla Hiposplenizm Pneu.; meningoc.; H inf.b,influenza. Profilaktik antibiotik! Oto-immun h. (MS) Normal aşılama *I.sup.: Alkilleyici a.; siklofos.; TNF-bloker (infliksimab, etanersept); plasma değişimi; mtx; 6-m.purin, AZT; siklosporin; takrolimus; total lenf RT; antilenfosit globulin.

Turist ishali 24 saatte >3 yumuşak dışkılama + enterik belirtiler (ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı) Tenesmus ve kanlı ishal sık değildir 3-5 gün içinde kendiliğinden iyileşir ¼’ü planlanmış aktivitelerini değiştirir ve seyahati yarıda keser 2-3 haftalık seyahatte görülme sıklığı ortalama %40-60’tır.

Turist İshali Etkenleri ETEC, EAEC, Salmonella, Campylobacter, Shigella türleri Olguların 1/3’ü ETEC Daha az sıklıkla Kolera dışı vibriyolar, Aeromonas, Plesiomonas türleri Virüslerden Norovirus ve Rotavirus, Norovirus özellikle gemi seyahatlerinde salgınlara neden olur Parazitlerden G.lamblia (en sık), Cryptosporidium hominis, Cyclospora cayetanensis ve E.hystolitica

Seyahatlarda Beslenme ile ilgili Genel Öneriler 1-Alışkın olduğunuz beslenme şeklinin dışına olabildiğince çıkmayın 2-İçeriğini bilmediğiniz yemeklerden kaçının. 3- Kapalı, etiketi olan, içeriği belli besinleri tercih edin 4-Kronik hastalığınız varsa takip eden hekime, gitmeden önce danışın

Hastalıklar ve Beslenme En sık Görülen Hastalıklar 1-DM 2-HT 3-KAH 4-Kanser 5-Mide -Bağırsak Hastalıkları Seyahat Sırasında Önemli Olabilecek Hastalıklar 1-Çölyak 2-Protein metabolizması Hastalıkları (PKU,MSUD,kalıtsal tirozinemi,orkanik asidemiler 3 –CHO Metabolizması Hastalıkları (Glaktozemi,fruktozemi vb)

DM Bir günlük Örnek Menü SABAH Süt+Peynir+Zeytin+Yumurta+kepekli ekmek Kuşluk:Meyve+yoğurt ÖĞLE:Çorba veya pilav veya makarna Sebze yemeği Salata Et Yemeği kepekli ekmek İkindi:Meyve +yoğurt+tost Gece: Meyve +yoğurt+süt

Diğer Önemli Hastalıklar HT TUZZzZ Meksika-japon Mide-Bağırsak hastalıklarını genellersek kızartma,acı,baharat yemeyin çay-kahve,alkol içmeyin

Besin Zehirlenmesinse Riskli besinler Çiğ besinlerin hepsi kontamine olabilir Salata, pişmemiş sebze, pastörize olmayan süt,peynir, tam pişmemiş etler Soslar Su ve içecekler (özellikle buzlu) Açıkta ve sokakta satılan yiyecekler

Besin Zehirlenmesinde Nasıl Beslenelim? Şekerli ve şekerli besin çıkar.(bağırsak fermentasyonu ile patojen M.O üremesi ) Pirinç(içindeki glisin su tutar,a.a kombozisyonu villus tamiri için önemli) Patates( nişastanın sıvı tutma özelliği vardır) Elma,şeftali (pektin polisakkarit bağırsak peristaltizmini azaltır) BOL SIVI Kızartma gibi bol yağlı yiyeklerden kaçın.

Turist İshalinden Korunma İlaç profilaksisi Bizmut salisilat (tb veya sıvı) %62-65 koruma, ancak günde 2 tablet çiğnenmesi ve 2-4 kez içilmesi uygun olmayabilir Dil ve dışkıyı siyaha boyar Doksisiklinin emilimini azaltır Antibiyotikler kısa süreli seyahatlerde (<3 hafta) etkili olabilir. Profilaktik antibiyotik önerilmez.

Turist İshali Tedavisi Sıvı replasmanı ve diyet Semptomatik tedavi (bulantı, ateş) Antibiyotikler hastalığın süresini kısaltır. Siprofloksasin veya azitromisin (kinolon dirençli bölgelerde, alerji durumunda ve çocuklarda) Tedavi süresi:3 gün

Olgu-3 50 yaşında bir öğretim üyesi ABD’e kongreye katılmak üzere gidecek. Ardından başka toplantılara katılmak üzere Çin’e ve Hong kong’a gidecek. 6 yıldan beri antihipertansif ve insulin kullanıyor Açlık kan şekeri:138-156 mg/dl arasında değişiyor.

İnsüline bağımlı diyabetik hasta: Saat değişimi olan yolculuklarda ne yapacak? Gün değişimi olan yolculuklarda ne yapacak? Uzun süre yurt dışında kalması gerekiyorsa insülini yanında mı götürecek? Nasıl? Çantasında başka neler olacak? (diyabet kartı? Reçete? Gerekli telefon numaraları?..) OAD kullananlarda özel önlem gerekir mi? Uzun uçak yolculuklarında ne yeyip içecek? (önceden havayoluna bilgi verilmesi..)

Diyabet ve Seyahat

TUDEP SONUÇLARI Yaş Diyabet (%) IGT (%) 20-29 0.7 2.4 30-39 2.3 5.2 20-29 0.7 2.4 30-39 2.3 5.2 40-49 8.5 16.2 50-59 15.2 24.9 60-69 20.8 32.9 70-79 20.9 36.9 ----------------------------------------------------------- TOPLAM 7.2 6.7

DM Tedavisinde Biyokimyasal Hedefler AKŞ <110 mg/dl TKŞ (2 saat) <140 mg/dl HbA1c < %6 LDL-K <100 mg/dl Total-K <200 mg/dl Trigliserid <150 mg/dl

DM Tedavisinde Kardiyovasküler Hedefler NORMAL Kan basıncı <130/80 mmHg Mikroalbuminüri <30 mg/gün BMI <25 kg/m2

Tedavi Seçenekleri Eğitim Yaşam stili değişikliği Diyet Egzersiz Oral Antidiyabetikler (OAD) Biguanidler Alfa glukozidaz inhibitörleri Sülfonilüreler Glinidler Glitazonlar Kombine Oral Tedavi OAD-İnsülin Kombinasyonu İnsülin

Seyahat Hazırlığı-1 Doktordan alınacak belgeler: Hastanın diyabetik olduğunu, kullanılması ve yanında bulundurması istenen ilaç ve tıbbi malzemelerin listesini (enjektör, iğne ucu, glukometre..), doktorun tüm tıbbi önerilerini ve seyahat etmesine engel bir durumu olmadığını, gidilecek olan bölgede anlaşılır bir dilde belgeleyen imzalı belge.

Seyahat Hazırlığı-2 Beraberinde getirilecek olan diyabetle ilgili tıbbi malzeme ve ilaç çantasının hazırlanması: -Şeker çeşitleri (kesme şeker,lolibon), şekerli basit kahvaltılıklar (bisküvit, kuru ve taze meyveler, meyve suları) -Glukometre ve kullanım kitleri, Glukagon, hızlı etkili insülin preparatlarını da içeren basit ilk yardım çantası (Tip 1 DM hastaları için) -Hastayla ilgili isim, adres, lüzum halinde yurdu ya da gittiği yerde kontak kurulacak olan kişi (doktor, akrabalar) ya da kuruluşların (bağlı olduğu diyabet merkezi) bilgilerini içeren kimlik ve adres defteri -Seyahat edilen yöre yada seyahat aracında işine yarayabilecek dillerde cümlelerin yazılı olduğu defter ( 'I have diabetes, please give me some sugar or something to eat') -Çeşitli kimlik ve durum belgeleyiciler (Hastanın diyabetik olduğunu belirten medikal alarm bileziği, diyabetik kimlik kartı…)

Seyahat Hazırlığı-3 İnsülin kullanan hastalara ek öneri ve bilgiler-1: Tedavi: Havayolu ile seyahat edilecekse doktor ve diyabet hemşiresi ile görüşüp insülin uygulama şekli ve dozların ayarlanması gibi konularla ile ilgili önerilerini almalıdır İnsülinin Taşınması: İnsülin kartuş kutularını en az 24 saat soğuk tutmaya(2-8º C) uygun 2 ayrı polystyrene taşıma kutusu içine koyup bir kutuyu valizin tam orta yerine diğerini de el bagajına koymak gerekir (kaybolma olasılığı nedeniyle en az 2 kutu..). İnsülin kalemi içinde, ya da kartuş içindeki insülin oda sıcaklığında ve karanlıkta tutulmak kaydıyla (maksimum 25 º C’de) 1 ay saklanabilmektedir.

Seyahat Hazırlığı-4 İnsülin kullanan hastalara ek öneri ve bilgiler-2: Önemli Notlar: İnsülin X-Ray ile bozunuma uğramaz. Asla dondurulmamalı ve güneş ışığı ve ateşle direkt temas etmemelidir. Bazı ülkelerde (ABD..) kan glukoz ölçümü mg/dl yerine mmol/L birimi ile yapılmaktadır. Hasta mmol/L’yi mg/dl’ye çevirme için bilgilendirilmelidir (mmol/L x 18=mg/dl)…..(örnek: 5mmol/L=90mg/dl) - Test stripleri oda sıcaklığında (maksimum 25 º C’de) ve ışıksız ortamda saklanmalı, buzdolabına konmamalıdır.

Seyahat Esnasında Beslenme Seyahatde beslenme öğütlerini almak,yolda ikram edilebilecek ya da gidilen yöreye has olan gıdaları, yemeğe oturma saatleri ve beslenme alışkanlıklarını öğrenmek için diyetisyen ile görüşülmelidir. Havayolu firması ile uçuş öncesinde ara ve ana öğünler, içecek ikramlarının hastanın diyet programına içerik ve saat olarak azami uygun olması için görüşülmelidir. Uçuştan hemen önce başlayarak tüm uçuş süresince saat başı 1 bardak-fincan alkol dışı içecek (su, soda, çay..) tüketilmelidir.

Seyahat Esnasında Şeker Takibi Yeni beslenme düzeni ve fiziksel aktiviteler (farklı yemek saatleri, gıdalar,az ya da çok hareketlilik) , önerilebilecek ilaç ve doz değişiklikleri, araya girebilecek insülin direncine sebep ek stresler (turist ishali..) nedeniyle sık şeker ölçümü gerekecektir. Ekstra glukostrip (her ülkede aynı markalar bulunmayabilir!) ile birlikte glukometresini sürekli yanında taşımalıdır (ekstra pil!). Özel bir durum yoksa 4-6 saatte bir kan şekeri takibi en güvenli yöntemdir. Her 3 öğüne ait açlık kan şekeri ve gece 22:00 ara öğünü öncesi ölçümü (4x1) sıklıkla yeterlidir. Tanınmayan bir gıda alımı, fazladan fiziksel aktivite gibi durumlarda o öğüne ait açlık ve tokluk kan şekerinin bir arada ölçümü daha güvenli olacaktır.

Olgu Örnekleri Olgu örneği-1: Türkiye’den ABD’ye (batıya) seyahat edecek olan günlük total 40 ünite insülin uygulayan hasta. (Seyahate başlamış olduğu gün 6 saat uzayacak,insülin dozu yetersiz kalacaktır!) Olgu örneği-2: Türkiye’den Japonya’ya (doğuya) seyahat edecek olan günlük total 40 ünite insülin uygulayan hasta.(Seyahate başlamış olduğu gün 6 saat kısalacak,insülin dozu fazla gelecektir!)

TEDAVİDE DEĞİŞİKLİKLER-1 OAD kullananlar: Kuzey-Güney yolculuklarında ve Doğu-Batı yönünde 6 zaman zonundan az değişiklik olan seyahatlerde ilaç doz değişikliğine gerek yoktur. Doğu-Batı yönünde ≥ 6 zaman zonu değişikliği olan seyahatlerde hasta OAD’yi ve beslenme düzenini gidilecek bölgenin yerel saatine göre değiştirmeli, aynı değişikliği dönüşden1 gün önce tekrarlamalıdır.

TEDAVİDE DEĞİŞİKLİKLER-2 İnsülin kullananlar: Kuzey-Güney yolculuklarında ve Doğu-Batı yönünde < 6 zaman zonunda değişiklik olan seyahatlerde ilaç doz değişikliğine gerek yoktur. Doğu-Batı yönünde ≥ 6 zaman zonu değişikliği olan seyahatlerde hasta günlük total insülin dozunu sadece o gün için değiştirmelidir: doğuya giderken gün kısalacağı için her 1 saat farkı için %2-4’lük doz azaltılmalı, batıya giderken ise gün uzayacağı için yine her 1 saat farkı için %2-4’lük doz arttırmalıdır.

Olgu Örnekleri Olgu örneği-1: Türkiye’den ABD’ye seyahat edecek olan günlük total 40 ünite insülin uygulayan hasta. - 6 saat farkı: Ortalama % 20 doz arttırımı (8 ünite daha çok) Olgu örneği-2: Türkiye’den Japonya’ya seyahat ederken: %20 doz azaltımı (8 ünite az ) uygulaması gerekecektir. NOT:Doz değişikliklerinin %50’sini bazal insüline, %50’sini preprandiyal insülinde yapmak gerekir. Premixed ya da sadece bazal insülin kullanılıyorsa kullanılan total doz değiştirilir.

TEDAVİDE DEĞİŞİKLİKLER-3 Hipoglisemi riskine karşı özellikle uzun uçuşlarda uçuş süresince açlık ve tokluk kan şekerlerinin normal aralıklar yerine bu değerlerin %10 kadar üzerindeki aralıklarda tutulması akılcı bir tedbir olacaktır. uçuş süresince! AKŞ: 80-110mg/dl 90-120mg/dl TKŞ: 80-140mg/dl 90-160mg/dl

Olgu-4 Tayland’a iş gezisi için giden 45 yaşında erkek (aynı zamanda KAH var)

Cinsel yolla hastalık bulaşması Turistlerin %19-26’sı seyahatlerinde yeni bir cinsel partnerle cinsel ilişkiye giriyor Kondom kullanımı %25 Kondoma rağmen yırtılma, dökülme ve kalitesiz kondom nedeniyle risk %3-5’tir

AİDS ve diğer CYBH’lardan korunma HIV/AIDS Hepatit B Treponoma pallidum Bel soğukluğu : Neisseria gonorrhoea Chlamydia enfeksiyonları: Chylamydia trachomatis Trichomoniasis: Trichomonas vaginalis Şankroid: Haemophilus ducreyi Genital uçuk: Herpes simpleks virüsü Genital siğil: insan papillom virüsü

Olgu-5 65 yaşında, hipertansiyonu nedeniyle ACE inhibitörü ve diüretik kullanan, obez bir kadın hacca gitmeye karar veriyor.

HAC Farklı bir iklim, farklı bir coğrafya Bedenen, psikolojik ve ekonomik güçlü+ 15 gün - 2 ay süre Hava+kara+yaya (3-49 km) Hasta, felçli, engelli ve kendi başına yolculuk yapamayacak derecede yaşlı olan kimselere hac zorunlu değildir.

İleri yaş, kısa eğitim süresi; çok ileri olmayan sosyoekonomik durumdakiler daha fazla gitmekteler

Gitmeden önce Bilinen hastalık (≥50 yaş)  Dr/rutin Sağlık kurulu raporu (≥65 yaş) Sigorta,kimlik,adres,tel., hastalık belgeleri İlaç temini (2 katına yetecek doz) Ağrı kesici, güneş kremi (>15 f.), pişik kremi, göz damlası, vitamin, sinek kovucu Takma diş,gözlükler, protez, vs.

Çevreye dikkat Ortak kullanım alanları Yiyecek- içecek- güneş- klima ve hava akımı Sigara İleri yaş, kilo, TA, KVH, solunum sıkıntısı: Yüksek ve yorucu yerlere (Hira, Sevr mağraları gibi) çıkmamalı Özel ilaç, cihaz veya hastalıklar mutlaka bildirmeli (Epilipsi, diyabet, protez vs) Düşme önlemleri!

Güvenlik Hırsızlık ve yankesicilik 1 tam teşekküllü hastane, Fazla para veya değerli eşya taşımamalı Yalnız dolaşılmamalı, vasıtaya binmemeli. Güvenlik uyarılarına (sağlık ekibi, kafile başkanları vd.) uyulmalıdır. 1 tam teşekküllü hastane, 2 sağlık merkezi 6 sağlık ocağı Gezici sağlık ekipleri

Dehidratasyon Sıcak, su kaybı, viskozite artışı  Pıhtılaşma Deri kan akımı %60 artar (kanama) Kalp debisi ve atım hacmi azalır, Kalp hızı artar, Sıvı kaybı+vasodilatasyon  TA düşer; Aşırı ve uzun süreli sıcak  TA yükselir! Karın içi organların ve kasların kan akımı azalır, Tuz ve elektrolit kaybı Efor kapasitesi azalır, asidoza eğilim, başağrısı, ateş...

Önlemler-1 Ilık duş, genel temizlik Güneşten koruyucu başlık, şemsiye, krem Güneş gözlüğü / numaralı Matara / termos / çanta 11.00-16.00 arası güneşte kalmamalı Rahat terlik ? Bileği saran ayakkabı ve çorap Pamuklu kumaş, bez,

Önlemler-2 Yeterli miktarda sıvı (günde 2,5-3 lt) Zemzem suyu (minareller) Mutlaka normal su da tüketilmeli Terleme: Na kaybı Tuz kısıtlamalı rejim tekrar düzenlenmeli Tok karnına yürüyüş / tavafa çıkılmamalı. Tuvalet, içecek ve yiyecek alanları önceden belirlenmeli

Önlemler-3 Ter & Klimalar & Hava akımı Pnömoni Aşırı soğuk içecekler (ÜSYE) Aşırı yemek (GİS) Kalabalık, ezilme, tendon yaralanmaları, düşmeler ve kaybolmaya karşı dikkatli olunmalı

Ölümler Çoğu MI; düşmeler, TK, vd. > 57 yaş; Türkiye’den KVH+ 20 KBY, HD+/hafta Sağlık k.r.(<2002) Güneş çarpması, geceleri serin+ klima: ÜSYE, ASYE, düşme ve travmatik olaylar en sık başvuru sebebi

Dönüş Zemzem suları: Olası bulaşıcı hastalık veya uygunsuz taşınma ihtimali  Klorlanır Yiyecekler: Üretim-SKT-ambalaja dikkat edilmelidir. Şüphe varsa imha edilir.

Meningokok aşısı Hacılardan dörtlü aşı (A,C,Y,W-135) sertifikası talep edilmektedir. Aşı yolculuktan 2 hafta önce yapılmalıdır. Sahra altı Afrikaya özellikle aralık-haziran ayları arasında seyahatte önerilir

Sarı humma ve diğer aşılar Sarı humma aşısı Kolera Hepatit A,B Meningokok Kuduz Tetanoz Pnömokok Grip Tifo Kızamık, kabakulak, kızamıkçık, su çiçeği

Sarı Humma Aşısı Orta Amerika ve Orta Afrika için gerekli Seyahatten 10 gün önce yapılıp sertifika verilmeli 17D kökeni içeren canlı-atenüe aşı, 10 yılda bir rapel doz Timüs hastalığı olan ve timomektomi hastalara verilmez Gebelere, immünokompromize hastalara, AIDS’lilere, steroid kullananlara, <9 ay bebeklere önerilmez 5-10 gün sürebilen ateş olabilir.

Sarı humma (>65 yaş) Ciddi hastalık ve ölüm riski artar. Y.e.: Lokal reak., baş a., miyalji daha az Ensefalit nadir; ancak ağır multiorgan yet. Risk: 1/50.000 Ciddi endemik bölgeye seyahatte bile?

Aşı merkezleri Karaköy Sahil Sağlık Denetleme Merkezi Tabipliği:Rıhtım Cad. No:47 KARAKÖY (0212) 2442594 Tuzla Sahil Sağlık Denetleme Merkezi Tabipliği: Tersaneler Cad. No:24 GİSAŞ Binası TUZLA (0216) 395 71 10 Atatürk Hava Limanı Sağlık Denetleme Merkezi Tabipliği: Atatürk Hava Limanı Dış Hatlar Terminali Gidiş Katı (0212) 4655463 Ambarlı Sahil Sağlık Denetleme Merkezi Tabipliği: Angurya Çiftliği Mevkii, Ambarlı Limanı Arpaş Hizmet Binası K.1 AMBARLI (0212) 875 57 83

Hepatit A Hijyen ve sanitasyon koşulları kötü yerlere seyahat edenlere yapılmalı Birinci doz aşı 14-28 gün içinde yüksek düzey koruma sağlar Çok küçükler ve immünokompromize kişiler aşıya iyi yanıt vermeyebilir.

Tetanoz Daha önce aşılanmış olanlara 10 yılda bir yapılmalı

Tifo 1-10/100.000 seyahatte bir görülür Endemik bölgede kötü şartlarda bulunacaklara yapılabilir Vivotif Berna (Berna): canlı atenüe oral aşı Typhim Vi (Aventis): enjektabl Vi kapsül antijeni Koruma her ikisinde de %50-70

Polio aşısı Pakistan, Hindistan, Nijerya, Çad, Sudan, Afganistan, Nijer, Orta Afrika Cumhuriyeti, Mısır,  Benin, Burkino Faso, Fildişi Sahili, Bostwana, Kamerun, Gana, Gine, Mali, Yemen, Endonezya Aşı yolculuktan 4 hafta önce yapılmalıdır.

Seyahat Çantası-ilaçlar Sürekli kullanılan ilaçların reçetesi ve ilaçlar Sıtma ilaçları Antidiyareik ilaçlar (lopermid vs) Antibiyotik (siprofloksasin, doksisiklin, azitromisin vs) Dekonjestan ve antihistaminik Ağrı kesiciler Aspirin Kortizonlu krem, antifungal krem

Seyahat çantası-diğer malzemler DEET Güneş kremleri Dijital termometre ORS paketleri İlk yardım gereçleri Alkol bazlı el dezenfektanları ve mendiller Suni gözyaşı Enjektör Kondom

İnternet adresleri www.cdc.gov/travel/ http://www.who.int/ith/en/ http://www.hssgm.gov.tr/?sf=sey_karantina