KAFA TRAVMASI Dr. Fatma Özlen

Epidemiyoloji 200 / 100.000/ yıl ABD’de Yılda 500.000 olgu (?) Minör (hafif şiddette) Kafa Travması (KT) tam olarak bildirilmiyor 1.9 milyon olgu / yıl 15-24 yaş erkek > 65 yaş

Epidemiyoloji Mortalite 14-30/100.000 kişi / yıl Son 30 yılda mortalitede belirgin azalma BT yaygın-efektif kullanımı Nöroşirürjiyen sayısındaki artma Periferde erken müdahele şansı Yoğun bakımların özelleşmesi Algoritmlere uygun tedavi

Epidemiyoloji Pediatrik Travma Okulların kapanması Yaz ayları Türkiye’de Pediatrik Travma Okulların kapanması Yaz ayları Önlem eksikliği

Sınıflandırma Mekanizmaya göre: Künt: -Yüksek ivmeli (trafik kazası) -Düşük ivmeli (düşme, bayılma) Penetran: -Ateşli silah yaralanması -Diğer penetran yaralanmalar

Ağır KT GCS < 8 Sınıflandırma Şiddetine göre: Hafif KT GCS : 15 - 14 Orta KT GCS: 9-13 Ağır KT GCS < 8

Stein Sınıflandırması (1995) Minimal…GCS 15 + amnezi ve şuur kaybı yok Hafif ..GCS 14 veya GCS 15 + kısa süreli (< 5 dak.) şuur kaybı veya amnezi Orta….GCS 9-13 veya > 5 dak. Şuur kaybı veya fokal nörolojik defisit Ağır……GCS 5-8 Kritik......GCS 3-4

Hafif Şiddette Kafa Travması Hafif şiddete kafa travması BASİT kafa travması anlamına gelmez.

Hafif Şiddette Kafa Travması Geçici şuur kaybı olabilir ( < 5 dak.) Retrograd veya anterograd amnezi Travmadan hemen sonra oluşmuş olan somnolans, konfüzyon veya dezorientasyon Başlangıç GCS 14 veya 15 Fokal nörolojik defisit olmaması Posttravmatik amnezi 24 saatten uzun olmamalı.

Hafif Şiddette Kafa Travması Kranial BT endikasyonu GCS 14 olan her olguya GCS 15 ve geçici şuur kaybı, amnezi, fraktür olan olgular BT’de Kontüzyon, hematoma veya fraktür olan olgular yüksek riskli hafif KT grubu İyi klinik takip ve tedavi ile mortalite < %1

Hastane gözlemi veya yatışı BT çekileme imkanın olmaması Anormal BT bulgusu Bilincini yitirme hikayesi Bozulan bilinç durumu Orta /ağır başağrısı Belirgin alkolik/ ilaç intoksikasyonu Kranial fraktür Likör fistülü Eşlik eden ciddi yaralanmalar Evde gözleyebilecek kimsenin olmaması Amnezi

Hafif Şiddette Kafa Travması Eve gönderirken bilgilendirme ve basılı form verebilme Evde muhakkak güvenilecek birinin olması Hastayı hastaya emanet etmeme Bir hafta sonra kontrole çağır MRG ile ortaya konabilen aksonal hasar belirlenmiş: Kognitif sekeller

Orta Şiddette Kafa Travması GCS……. 9-13 veya > 5 dak şuur kaybı Tüm hastalara kranial BT çekilmeli Gözlem için hastaneye yatırılmalı Şuurları kapalı olamayıp genellikle konfüzedir ve basit emirlere uyarlar % 40 olguda fraktür veya intrakranial lezyon (+)

Orta Şiddette Kafa Travması % 8 olguda nöroşirürjikal girişim gerekir % 10- 20 olguda klinik tablo kötüleşir Dikkatli bir şekilde klinik takip ve kontrol BT Kognitif sekel ve post-travmatik epilepsi Mortalite < % 5

Ağır Şiddette Kafa Travması GCS < 8 olan tüm olgular GCS 5-8 olan grupta prognoz daha iyi Mortalite % 20 - 30 Ağır Kafa Travması tedavisi olay yerinde başlar

Ağır Kafa Travması Acil servise başvuru sırasında % 30 olguda hipoksi ( PO2 < 65 mmHg) % 13 hipotansiyon ( sistolik KB < 95 mmHg) % 12 anemi ( Htc < % 30)

Ağır Kafa Travması Hipotansiyon (+) Mortalite % 60

Ağır Kafa Travması Hipotansiyon ve Hipoksi Mortalite % 75

Olay Yerinde Yaklaşım Hava yolu Solunum Dolaşım GCS Pupiller ve IR İlk değerlendirme: ABC (D) Hava yolu Solunum Dolaşım GCS Pupiller ve IR

Olay Yerinde Yaklaşım Acil Entübasyon: GCS < 8 Maksillofasyal travma ve üst solunum yolu obstrüksiyonu olan olgular Yeterli sedasyon ve analjezi (Komada bile olsa kafa içi basıncı artabilir) Kan gazı belirlenene kadar % 100 O2 ile ventile edilmeli PaCO2 yaklaşık 35 mmHg olmalı

Olay Yerinde Yaklaşım İzotonik sıvı replasmanı ile hedef: Sistolik kan basıncı > 90 mmHg Ortalama kan basıncı > 70 mmHg Hipotansiyon kan kaybı dışında medulla spinalis yaralanması, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks nedeni ile de olabilir

Multitravma hastalarında sık rastlanan kan kaybı bölgeleri Açık 1. Skalp laserasyonları 2. Maksillofasiyal yaralanmalar 3. Açık fraktürler 4. Diğer yumuşak doku yaralanmaları Kapalı: 1. İntraperitoneal veya retroperitoneal 2. Hemotoraks 3. Pelvik hematom 4. Uzun kemik fraktürlerinin olduğu yerlerde ekstremite kanaması 5. Küçük çocuklarda subgaleal veya ekstradural hematom 6. Travmatik aort yırtığı

Spinal immolizasyon Olay Yerinde Yaklaşım Aksi ispatlanamdığı sürece ağır kafa travmalı tüm olguların spinal travması olduğu kabul edilir Spinal immolizasyon

Olay Yerinde Yaklaşım Transport sırasında kafaiçi basınç artışı bulgusu varsa (tek taraflı pupillanın dilatasyonu) Hiperventilasyon …PaCO2 30-35 mmHg Normovolemik ve normotansif ise % 20 Mannitol 0.25 - 1 g/kg

Hiperventilasyon Serebral vazokostrüksiyon Serebral kan akımının azalması İatrojenik iskemik hasar

Primer Beyin Hasarı: Hiperakut (Travma sırasında) İrreversibl Mekanik hücre hasarı Sekonder Beyin Hasarı: Saatler veya günler sonra Reversibl olabilir

Sekonder Beyin Hasarı Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri: - Hipoksi, hiperkarbi - Hipotansiyon - Elektrolit dengesizliği - Anemi - Hipertermi - Hiperkalsemi, hipermagnesemi - Hipoglisemi, hiperglisemi

Sekonder Beyin Hasarı Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri: - KİBAS - Geç intraserebral hematom - Beyin ödemi - Hiperemi - Epileptik nöbet - Vazospazm

Acil Servis Multitravma değerlendirmesi Yaşamsal önceliği olan travmanın belirlenmesi Hızlı ve doğru karar verme Travma ekibinin yönlendirilmesi ve görev paylaşımı Transport sırasında eksik kalmış olan işlemlerin tamamlanması

Acil Servis Intravenöz, santral venöz, arteriyel kateter Rutin Lab. + Kan Grubu + Arter kan gazı İdrar sondası Diagnostik peritoneal lavaj, Ultrason Toraks, lateral servikal ve pelvik grafiler Gerekli görülen BT’ler Hemorajik şok tablosunda ACİL OPERASYON

Acil Servis Anamnez Transportu yapan ekip Kazayı-olayı görenler Olay yerinde müdahale edenler Hasta yakınları

Acil Servis Anamnez Geçirmiş olduğu veya geçirmekte olduğu hastalıklar ve kullandığı ilaçlar Antikoagülan kullanımı ,kanama diyatezi, Uzun süreli steroid kullanımı ….. Travma öncesi şuur kaybı olup olmadığı: Subaraknoid kanama Epilepsi Senkop…

Acil Servis Pediatrik olgularda anamnez daha da önemli Travma sonrası çocuğun ağlayıp ağlamadığı Anneden alınacak bilgiler Çocuk Koma Skalası: Çevre ile ilgilenmesi,obje takibi, ağlaması,inlemesi, huzursuzluğu

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Saçlı deri inspeksiyonu Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş skalp kesileri hemorajik şoka neden olabilir Pediatrik grupta skalp hematomları hipovolemi nedeni olabilir Kesinin palpasyonu ….Fraktür, BOS, glial doku Penetran travmalar…yabancı cisimler

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu Bilateral periorbital ekimoz (rakun gözleri) Postauriküler ekimoz (battle bulgusu) Otore, rinore, otoraji, rinoraji Hemotimpanium Fasyal asimetri Hipoakuzi

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Anterior fossada kafa tabanı fraktürü olan olgularda nazogastrik sonda takılmamalı Mandibula ve Le Fort kırıkları entübasyon öncesi değerlendirilmeli Periorbital hematom-ödem olan olgularda erken nöro-oftalmolojik muayene

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Servikal bölge oskültasyonu - Üfürüm (+)…….Karotis disseksiyonu Göz Oskültasyonu - Üfürüm (+)…… Karotiko-kavernöz fistül Masif ve tekrarlayan epistaksis ve kafa tabanı kırığı - Psödoanevrizma

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Şuuru açık – koopere olabilen hastada tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir Omurga üzerine perküsyon…ağrı..fraktür Şuuru kapalı hastada spinal immobilizasyon Kafa travmalarının % 6’sına spinal travma eşlik eder

Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3 Anlaşılmaz ses çıkarma 2 Glasgow Koma Skalası Göz Açma (E) Spontan 4 Ses ile 3 Ağrı ile 2 Yok 1 En iyi motor cevap (M) Emirlere uyar 6 Ağrıyı lokalize eder 5 Normal fleksiyon 4 Anormal fleksiyon 3 Ekstansiyon 2 Yok 1 Sesli cevap (V) Oriyente 5 Konfüze 4 Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3 Anlaşılmaz ses çıkarma 2 GKS: E+M+V (Max:15 Min:3)

Glasgow Koma Skalası (1974) Olay yerinde değerlendirilmesi Takipte kullanımı Çocuklarda kullanımı (< 4 yaş verbal cevap farklı) Kardiyopulmoner resüstitasyon Hemorajik şok Sedatif-hipnotik, kas gevşetici kullanımı Periorbital ödem

Kafa travmalı hastalarda pupilla bulguları Pupil büyüklüğü Işık refleksi Yorum Unilateral dilatasyon Bilateral dilatasyon Unilateral dilatasyon veya eşit Bilateral konstriksiyon Unilateral konstriksiyon Yavaş veya fikse Krosreaktif(Markus Gunn) Belirlemek zor olabilir Korunmuş Tentoryal herniasyona bağlı 3. sinir kompresyonu Yetersiz beyin perfüzyonu Bilateral 3.sinir paralizisi Optik sinir hasarı İlaçlar(narkotikler) Metabolik ensefalopati Pontin lezyon Sempatik yol hasarı(örn. Karotid kılıf hasarı)

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Beyin sapı refleksleri mutlaka değerlendirilmeli Kornea refleksi, Okülosefalik refleks (servikal travma yoksa) Okülovestibüler refleks Bilateral labirent difonksiyonu ve ilaç etkileşimlerinde de alınamayabilir

Sınıflandırma Morfolojik yapıya göre Kranial Fraktürler: Konveksite: - Linear/ parçalı - Deprese /nondeprese - Açık/kapalı Kafa tabanı: - Likör fistülü var /yok - Yedinci sinir hasarı var/ yok İntrakranial lezyonlar: Fokal: - Epidural - Subdural - İntraserebral Yaygın: - Konküzyon - Diffüz aksonal hasar

Epidural Hematom: Patogenez Duranın periosteal tabakasının kafatasının iç tabulasından disseke olması sonucu Meningeal arter, ven veya venöz sinüsleri çaprazlayan fraktürler > 60 yaş ve < 2 yaş nadir görülür : Duranın periosteal tabakası sıkı bir şekilde yapışık Linear, çökme ve diastatik fraktürler Fraktür olmadan da EDH olabilir

EDH: Lokalizasyon ve Klinik Tablo Temporal veya Temporoparietal En sık görülenler Klasik olarak: A. Meningica Media’nın kesilmesi Bu bölgede kemik incedir …For. Spinosum Hızlı unkal herniasyon, progresif şuur etklenmesi, kontralateral hemipleji ve N. Occulomotorius parezisi Karşı pedinküle bası:ipsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

EDH ‘da BT’de bikonveks ( lentiküler ) görünüm

EDH Klinik Tabloları Şuuru hep açık Şuuru hep kapalı Başlangıçta şuuru açık daha sonra kapalı Başlangıçta şuuru kapalı ve daha sonra lucid interval Başlangıçta şuur kapalı ve takiben lucid interval ve tekrar şuuru kapalı Lucid interval........% 10-30…..non-spesifik

EDH :Mortalite BT sonrası dönemde mortalite ve morbidite belirgin olarak gerilemiştir Tüm olgularda mortalite 1940…….. % 50 1950-60…..% 25 1980………% 10 Tüm Kafa Travmalarının % 2-6

Subdural Hematom (SDH) Travma sonrası parenkim laserasyonu Yüzeyel veya asıcı venlerin kopması BT’de konkav görüntü Başvuru sırasında nörolojik tablo EDH’a göre daha kötü Mortalite çok daha yüksek % 50-60’lara kadar çıkabilir

Hızlı büyüyen kontüzyon

Unkal (Transtentorial) Herniasyon İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi IR zayıflaması Pupilla dilatasyonu Şuur etkilenmesi Kontralateral hemiparezi İpsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

Tonsiller herniasyon Ani solunum durması ve ölüm Bilatateral üst ekstremitede dizestezi (Lhermitte bulgusu) Uyuklama hali Solunum etkilenmesi Ani solunum durması ve ölüm

Ağır Kafa Travması Tedavisi Kranial BT’de cerrahi olarak tedavi edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda cerrahi tedavi Intrakranial basıncın monitörizasyonu Yoğun bakım ünitesinde takip Sekonder beyin hasarından korumak

Sekonder Beyin Hasarı Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri: - Hipoksi, hiperkarbi - Hipotansiyon - Elektrolit dengesizliği - Anemi - Hipertermi - Hiperkalsemi, hipermagnesemi - Hipoglisemi, hiperglisemi

Sekonder Beyin Hasarı Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri: - KİBAS - Geç intraserebral hematom - Beyin ödemi - Hiperemi - Epileptik nöbet - Vazospazm

SPB > 60 - 80 mmHg olmalı SPB=Serebral perfüzyon basıncı SPB = OAB – KİB SPB > 60 - 80 mmHg olmalı SPB=Serebral perfüzyon basıncı OAB=Ortalama arter basıncı KİB=Kafaiçi basıncı

Acil cerrahi op. Intraop. değerlendirme ve tedavi OP

Ağır Kafa Travmalı Olgularda Mortaliteye Etkili Faktörler Travmanın Şiddeti ve Çeşidi Hastanın Yaşı GCS Hipotansiyon ve Hipoksi Artmış ICP