Tanı, Tedavi ve Prognoz Açısından EEG Dr. Bülent Ünay Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı

Sunum planı EEG tarihçesi EEG’nin epilepsideki yeri EEG bulgularının klinik önemi EEG ve rekürrens EEG ve prognoz Uzun süreli monitorizasyon İnvaziv EEG

Kaynaklar

Tarihçe 1 EEG ilk olarak Alman Psikiyatrist Hans Berger tarafından 1929’da kullanılmıştır

Tarihçe 2 Frederic Gibbs (1903-1992) Harvard Medical School’da William Lennox’un (1884-1960) yanında epilepsi fellowu olarak çalışmaya başlamış ve burada Erna Leonhardt ile tanışarak evlenmiş. Aynı merkezde Albert Grass ile tanışan Gibbs 1935’te Grass’ın yaptığı ilk 3 kanallı EEG ile çekim yapmış Soldan sağa: Grass-Gibbs-Ellen Grass-Erna Gibbs

EEG ve epilepsi Epilepsi tanısı Epilepsi tedavisi Paroksismal nörolojik olayların ayırıcı tanısı Fokal ve jeneralize konvülziyon ayırımı Spesifik sendromların tanınması Fotosensitivitenin tanınması Epilepsi tedavisi İlk nöbetten sonra rekürrens riski Antiepileptik tedavi seçimi Tedavi kesildiğinde nöbet tekrarı olasılığı Epilepsi cerrahisi adaylarında epileptojenik bölgenin saptanması Bilişsel fonksiyonlarda bozulma Nonkonvülzif status Konvülzif statusun monitorizasyonu

İnteriktal EEG Paroksismal olay epileptik nöbet mi? Hastanın nöbetleri epileptik bir sendroma uyuyor mu? Hastanın bilişsel fonksiyonları neden aniden bozuldu? Hasta epilepsi cerrahisi adayı mı? Nöbetin başlangıç noktası neresi? Tek epileptik nöbet geçiren hastada ikinci nöbet görülme olasılığı ne kadar? İlaç kesildikten sonra hastada nöbet geçirme olasılığı ne kadar?

EEG’nin yorumundaki kısıtlılıklar Özellikle hemisferlerin bazal ve mezial alanları standart elektrotlarla tam olarak kaydedilememektedir Kısa süreli olan rutin EEG kaydı esnasında interiktal epileptiform deşarjlar (İED) görülmeyebilir Kayıt elektrodlarından uzaktaki kapsüla internadaki küçük bir infarkt hemiplejiye yol açabilir, ancak EEG’de anormallik görülmez Elektrodlara yakın daha büyük bir infarktta EEG bulguları aylarca devam edebilirken, klinik bulgular kısa sürede kaybolabilir

Epilepside interiktal EEG bulguları İnteriktal epileptiform deşarjlar (İED) Periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED) Jeneralize periyodik keskin dalgalar Fokal yavaşlama Diffüz yavaşlama Nonspesifik paroksismal paternler

İnteriktal epileptiform deşarj kriterleri 1 Paroksismal olmalı, zemin aktivitesinden kesin olarak ayırdedilmeli Polaritede kesin ve ani değişim göstermeli (Bu değişim İED’ye keskin veya diken görünümünü verir) Süresi 200 milisaniyenin altında olmalı Diken dalga: <70 milisaniye Keskin dalga: 70-200 milisaniye Fizyolojik bir alana sahip olmalı

İnteriktal epileptiform deşarj kriterleri 2 Ek kriterler İED’lerin büyük çoğunluğu yüzey negatifdir İED’yi genellikle delta boyutunda yavaş dalga takip eder

Epilepside interiktal EEG bulguları İnteriktal epileptiform deşarjlar (İED) Periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED) Jeneralize periyodik keskin dalgalar Fokal yavaşlama Diffüz yavaşlama Nonspesifik paroksismal paternler

Periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED) Çok aktif odak göstergesidir Nöbet görülme olasılığı %70-90 Serebrovasküler olaylar İnme Yer kaplayan lezyonlar Metastaz Ensefalit HSV ensefaliti

HSV ensefaliti, PLED

Epilepside interiktal EEG bulguları İnteriktal epileptiform deşarjlar (İED) Periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED) Jeneralize periyodik keskin dalgalar Fokal yavaşlama Diffüz yavaşlama Nonspesifik paroksismal paternler

Jeneralize periyodik keskin dalgalar Her iki hemisferde senkronize olarak ortaya çıkan periyodik keskin dalgalar İrreversibl akut ciddi beyin hasarı Anoksi Creutzfeldt-Jacob hastalığı Status epileptikusun geç dönemleri SSPE

Jeneralize periyodik keskin dalgalar

Periyodik kompleksler, SSPE-16 yaş

Creutzfeldt-Jacob hastalığı

Epilepside interiktal EEG bulguları İnteriktal epileptiform deşarjlar (İED) Periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED) Jeneralize periyodik keskin dalgalar Fokal yavaşlama Diffüz yavaşlama Nonspesifik paroksismal paternler

Fokal veya jeneralize yavaşlama Parsiyel nöbeti olan hastalarda sık görülür Diğer nörolojik hastalıklarda çok yaygın olduğu için epilepsi tanısında pek değeri yoktur Fokal polimorfik delta aktivitesi olan çocukların %23’ünde yapısal bir lezyon olmadığı halde epilepsi öyküsü pozitif bulunmuş.

FIRDA

OIRDA

Sol hemisferde fokal, sağ hemisferde zemin aktivitesinde yavaşlama-10 yaş

Epilepside interiktal EEG bulguları İnteriktal epileptiform deşarjlar (İED) Periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED) Jeneralize periyodik keskin dalgalar Fokal yavaşlama Diffüz yavaşlama Nonspesifik paroksismal paternler

Nonspesifik paroksismal paternler Benign epileptiform uyku transientleri 6 Hz fantom dikenler 14&6 pozitif dikenler Ritmik midtemporal teta (Psikomotor varyant)

Benign epileptiform uyku transientleri

6 Hz diken dalga (fantom)

14&6 dikenler-12 yaş

Ritmik midtemporal teta, psikomotor varyant-11 yaş

Epileptik hastalarda İED prevalansı İED görülme oranı: İlk EEG de :%27-50 Birkaç EEG de :%80-90 Dördüncü EEG de :%90 İlk EEG de İED dışında nonspesifik anormallik görüldüyse, sonraki EEG lerde İED görülme oranı yüksek İED oranı çocuklarda daha yüksek Hirtz, 2000

İlk nöbette EEG bulguları Hasta sayısı İED (%) Non-İED (%) Normal (%) 408 Hopkins 27 46 397 FIRST Group 50 6 44 157 Van Donsalear 12 45 43 283 Shinnar 28 10 63

EEG ve konvülziyon tipi İdiyopatik Semptomatik Sayı Anormal EEG (%) Jeneralize 173 51 (29) 24 14 (58) Parsiyel 95 52 (55) 29 18 (62) Toplam 268 103 (38) 53 32 (60) Shinnar, 1994

Rekürrens riski ve EEG anormalliği Sayı Rekürrens(%) Normal EEG 165 42 (25) Anormal EEG 103 56 (54) Epileptiform 83 49 (59) Nonepileptiform 20 7 (34) Toplam 268 98 (37) Shinnar, 1994

İlk nöbet sonrası EEG EEG EEG tipi Uyanıklık Uyku Her ikisi Toplam Normal 58 39 89 186 Anormal 64 12 59 135 Fokal diken 30 7 40 77 Jeneralize diken/dalga 18 1 9 28 Fotokonvülzif cevap 3 2 6 Yavaşlama 29 17 48 Nonspesifik anormallik 122 51 148 321

EEG ve yaş EEG <3 yaş >3 yaş Sayı Anormal (%) Uyanıklık 9 1 (11) 113 66 (56) Uyku 30 4 (13) 21 8 (38) Her ikisi 49 8 (16) 99 51 (52) Toplam 88 13 (15) 233 122 (53) Shinnar, 1994

EEG ve çekilme dönemi Fokal diken: uyku Jeneralize diken-dalga kompleksleri: uyanıklık Sadece uyku veya uyanıklık EEG’si çekilirse eşit sayıda epileptiform anormallik yakalama şansı kaçırılacaktır Smith, 2005

Epileptik olmayanlarda ED oranı Epileptik olmayan çocuklarda ED görülme oranı erişkinlere göre daha yüksek En sık görülen deşarjlar Sentrotemporal ED Jeneralize ED Fotoparoksismal cevap Yenidoğanlar Fokal temporal keskin dalga Frontal keskin transientler

Fotoparoksismal cevap-15 yaş

Epileptik olmayanlarda ED prevalansı Toplam sayı Yaş ED oranı (%) ED(+)olup sonra nöbet geçirenler 743 Eeg-Olofsson 1-15 1.9 Bildirilmemiş 3716 Cavazulli 6-13 3.5 5.3 13658 Gregory 17-25 0.5 2.6 1541 Bennet Yetişkin 0.3 6497 Zivin 1-74 2 1.6 3143 Bridgers 11-85

İED klinik anlamı 1 İED’nin klinik değeri klinik olarak epilepsi düşünülen hastalarda yüksektir: Epilepsi prevalansı : % 0.5 Epileptik hastada İED prevalansı : % 55 Epileptik olmayanlarda İED : % 4 1000 kişi içinde: Epileptik hasta : 5 Epileptik hastada İED : 3 Epileptik olmayanda İED : 40 Pozitif prediktif değer: 3/43 (% 7)

İED klinik anlamı 2 1000 kişi içinde: Epilepsi olasılığı %50 ise Epileptik hasta : 5 Epileptik hastada İED : 3 Epileptik olmayanda İED : 40 Pozitif prediktif değer : 3/43 (%7) Epilepsi olasılığı %50 ise Epileptik hasta : 500 Epileptik hastada İED : 275 Epileptik olmayanda İED : 20 Pozitif prediktif değer : 275/295 (%93)

İED görülme olasılığının arttığı durumlar 1 Uyku deprivasyonu 24 saatlik uyku depresyonu İED oranınını yaklaşık % 20 oranında arttırıyor Uyku Uykuda artan İED Hipsaritmi Yavaş diken-dalga aktivitesi Sentrotemporal deşarjlar (BRE) Uykuda azalan İED Çoklu diken-dalga burstleri (JME)

İED görülme olasılığının arttığı durumlar 2 Hiperventilasyon Jeneralize diken-dalga aktivitesi hastaların % 50-80’inde artar Fotik stimulasyon Hastaların %10’unda İED artar Absans Juvenil absans Juvenil miyoklonik epilepsi Fotoparoksismal cevabın epilepsi ile ilişkili olduğu düşünülüyor Smith, 2005

İED görülme olasılığının arttığı durumlar 3 EEG sayısı EEG sayısı arttıkça İED görülme olasılığı artar İlk EEG de İED görülme oranı: %27-50 Dördüncü EEG de İED görülme oranı: %90 EEG çekilme zamanı Nöbetten sonra ilk 24 saatte görülme oranı: %51 Daha geç çekimlerde: %34 Smith, 2005

İED görülme olasılığının arttığı durumlar 4 Elektrot eklenmesi 10-20 elektrot sistemine yeni elektrod eklenmesi İED görülme olasılığını arttırır Nazofaringeal ve sfenoid elektrotlarla özellikle temporal İED görülme olasılığı artar Standart elektrot %43-58 Nazofaringeal elektrot %57-69 Sfenoidal elektrot % 75-100 Smith, 2005

İED tanımları 1 Diken dalga Keskin dalga Diken-dalga kompleksi 70 msn altında 1/14 saniye Keskin dalgalara göre daha yüzeysel odak kaynaklıdır Keskin dalga 70-200 msn 1/5-1/14 saniye Dikenlere göre daha derin kaynaklıdır Diken-dalga kompleksi Her dikenden sonra belirgin bir dalga varlığı Eksitatör dikenden sonra oluşan inhibitör oluşumu gösterir Varlığı daha aktif bir foküsü gösterir

Çoklu diken ve dalgalar (polispike)

Diken-yavaş dalga

İED tanımları 2 Yüksek amplitüdlü deşarjlar daha büyük odaklardan, düşük amplitüdlü deşarjlar daha küçük odaklardan kaynaklanır Düşük amplitüdlü deşarjlar daha az sayıda nörondan kaynaklanırken, yüksek amplitüdlü deşarjlar daha çok nörondan kaynaklanır Düşük amplitüdlü deşarjların klinik nöbete yol açma olasılığı, yüksek amplitüdlü olanlara göre daha azdır

İED tanımları 3 Klinik nöbet görülme olasılığı odağın yerleşimine göre de değişebilir Santral odak : %38 Oksipital odak : %68 Frontal odak : %75 Temporal odak : %91 Smith, 2005

İktal EEG Epilepsi Lokalize EEG Lateralize EEG Negatif EEG Frontal %42 %16 Temporal %74 %13 Oksipital %92 _ %8 Paryetal %87 Lee, 2000

İnvaziv EEG Preoperatif incelemede çoğunlukla yüzeyel EEG yeterlidir İnvaziv EEG endikasyonları: EEG bulguları ve MR bulguları uyumsuzluğu Multifokal konvülziyon odağı Konvülziyon odağının lokalize edilememesi İnvaziv EEG yöntemleri Derin elektrotlar Subdural elektrotlar Stripler Gridler

Uzun süreli EEG monitorizasyonu Paroksismal nörolojik atakların tanısı Noktürnal epilepsi ve parasomnianın ayırımı Psikojenik non-epileptik konvülziyonların tanısı Konvülziyon tipinin tanımlanması İED ve konvülziyon sıklığının saptanması Epilepsi cerrahisi adaylarının belirlenmesi

Video-EEG monitorizasyon Yararlı % Normal % Yetersiz % 1 gün (628) 47 24 29 2 gün (262) 60 18 22 3 gün (200) 64 11 25 Asano, 2005

EEG ve bilişsel fonksiyonlar 1 Epileptik hastalarda bilişsel fonksiyon bozulması Zemin aktivitesinde bozulma Antiepileptik ilaç toksisitesi Epilepsiye eşlik eden dejeneratif hastalık Fokal delta aktivitesi Yeni yapısal lezyon Subklinik status epileptikus

EEG ve bilişsel fonksiyonlar 2 Geçici bilişsel bozukluk (Transitory cognitive impairment ) Subklinik deşarjlar sonucu oluşan bilişsel bozukluk Nöbeti olmayan fakat davranışsal sorunları olan çocuklarda İED’nin tedavi edilmesi bu sorunların azalmasına yol açmış Bazen EEG’nin tedavi edilmesi yararlı olabilir (Pressler, 2005)

EEG ve epilepsi cerrahisi Unilateral temporal İED’si olan hastaların %74-92’si cerrahi yöntemle tedavi edilmiş Unilateral hipokampal sklerozisi olan hastalarda video EEG kaydı yapmadan yapılan temporal lobektomilerde başarılı sonuçlar bildirilmiş (Blume, 2001) Rutin EEG’de unilateral temporal İED bulunan hastaların %25’inde derin elektrotlarla yapılan kayıtta bağımsız bilateral temporal İED bulunmuş Bilateral İED bulunan hastaların %73-83’ünde ise tek taraflı nöbet aktivitesi görülmüş (Blume, 2001) Fokal delta aktivitesinin medial temporal sklerozisle ilişkili olduğu bildiriliyor (Gambardella, 1995) Süt çocuklarında fokal lezyonların multifokal İED oluşturabileceği göz önüne alınmalı

EEG ve remisyon 244 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada ilaç kesildikten sonra nöbet tekrarlama oranı (Andersson, 1999): Toplam rölaps oranı: %37 Düzensiz jeneralize diken-dalga aktivitesi: %67 Diğer epileptiform aktivite: %33 Epileptiform aktivite olmayan: %33 EEG epileptik sendromun tanınmasına yardım ederek rölaps konusunda fikir verebilir (Walczak, 2002) Juvenil miyoklonik epilepside tekrarlama oranı yüksek Benign rolandik epilepside tekrarlama oranı düşük Absans olanların tümünde

Özet 1 EEG çekim sayısı arttıkça İED görülme olasılığı artar İlk nöbet sonrası çekilen EEG’si anormal olanlarda rekürrens riski daha yüksek Uyku ve uyanıklık EEG’si birlikte çekildiğinde İED görülme olasılığı artar Uyku: fokal İED Uyanıklık: jeneralize İED Uzun süreli video-EEG monitorizasyon ne kadar uzun tutulursa tanı koyma olasılığı o oranda artar

Özet 2 Temporal ve frontal İED olanlarda nöbet görülme olasılığı daha yüksek Preoperatif inceleme için çoğunlukla yüzeyel EEG yeterli Nöbeti olmayan, ancak bilişsel fonksiyonlarında bozulma olan çocuklarda EEG’nin tedavi edilmesi düşünülebilir Remisyonla EEG arasındaki ilişki tartışmalı Düzensiz jeneralize diken-dalga aktivitesi olanlarda rölaps riski yüksek

Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizure in children 1 Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, the Child Neurology Society, and the American Epilepsy Society D. Hirtz, MD, S. Ashwal, MD, A. Berg, PhD, D. Bettis, MD, C. Camfield, MD, P. Camfield, MD, P. Crumrine, MD, R. Elterman, MD, S. Schneider, MD and S. Shinnar, MD, PhD Neurology, 2000

Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizure in children 2 Anormal EEG’si olan 103 hastanın %54’ünde rekürrens görülürken, normal EEG saptanan 165 hastanın %25’inde rekürrens görülmüş (p<0.001) EEG anormalliği nörolojik olarak normal olan çocuklarda en iyi rekürrens göstergesidir Anormal nörolojik muayene ve etyoloji diğer önemli rekürrens göstergeleridir Nöbet sonrası ilk 24 saatte çekilen EEG daha sonra çekilenlere oranla daha yüksek oranda epileptiform anormallik içerir (%51-%34) Postiktal yavaşlama ilk 1 saatte belirgindir, daha sonra azalır Postiktal yavaşlama 10 güne kadar devam edebilir

Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizure in children 3 EEG sadece rekürrensi saptamakla kalmaz; ayrıca: Konvülziyonun diğer benzer olaylardan ayırdedilmesini, Sendromların tanınmasını, Uzun süreli prognoz konusunda fikir sahibi olunmasını, Nöroradyolojik çalışmaya gerek olup olmadığının ortaya konulmasını sağlar

Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizure in children 4 EEG nörodiagnostik araştırmanın bir bölümü olarak ilk konvülziyon öyküsü olan tüm çocuklarda uygulanmalıdır (Standart)