GASTROİNTESTİNAL KANAL KANSERLİ HASTADA BESLENME DESTEĞİ Doç. Dr. Haldun GÜNDOĞDU Bursa Yüksek İhtisas Hastanesi Genel Cerrahi Klinik Şefi Gastroenteroloji Cerrahisi Uzmanı

CEVAPLANMASI GEREKEN SORULAR ? CEVAPLANMASI GEREKEN SORULAR

Gastrointestinal sistem kanserinde beslenme desteği Gastrointestinal sistem kanserinde beslenme desteği endikasyonu var mıdır? Tümör mü besleniyor, hasta mı? Kansere yönelik bir ameliyat beslenme desteği için geciktirilebilir mi? Bu hastalara total parenteral nütrisyon mu, enteral nütrisyon mu doğru olur? Beslenme desteği preoperatif mi, postoperatif mi yoksa perioperatif mi verilmelidir? Gastrointestinal kanal kanseri ameliyatlarından sonra erken enteral nütrisyon uygulanabilir mi? Bu hastalara immünonütrisyonun olumlu bir etkisi var mı? Bazı durumlarda olumlu etkisi gösterilen çeşitli hormonların, bu hastalarda yararı olabilir mi? Gastrointestinal kanser nedeniyle terminal döneme gelmiş bir hastada beslenme desteği endikasyonu var mı?

Elektif kolorektal cerrahiden sonra erken oral beslenme emniyetli midir? Reissman, Kolorektal Cerrahi, Cleveland, Ann Surg 1995 161 kolon ca, prospektif randomize Erken oral beslenme: postop 1.gün sıvı diyet Konvansiyonel beslenme: barsak sesleri Kusma, yeniden NG yerleştirme, ileusun süresi, LOS, komplikasyonlar : NS Sonuç: Erken oral beslenme emniyetlidir ve iyi tolere edilir.

Üst Gİ kanserli hastalarda enteral nütrisyon Grant, North Carolina, Ann Surg 1995 Editörial Orta ve ağır malnütrisyonda yararlı İmmünonütrientlerin etkileri için daha fazla çalışmaya gereksinim var Enteral beslenme TPN’a göre daha avantajlı

Gastrointestinal rezeksiyonda postoperatif EEN etkisi London Med School, Carr, BMJ 1996 Barsak rezeksiyonlu 30 hasta, prospektif randomize EEN: Operasyondan hemen sonra - 2 lümenli NJ tüp - std.solüsyon Konvansiyonel beslenme Nitrojen dengesi, laktuloz/mannitol oranı p<0.005 Sonuç: Barsak permeabilitesini olumlu etkiler Güvenle uygulanabilir Sonuçları olumlu etkiler

Büyük karın ameliyatlarından sonra EEN’un immün ve nütrisyonel etkileri Braga, Milan Üniv, Eur J Surg 1996 Küratif rez. yapılan 60 üst GI ca, randomize Std. sol: NJ tüp & İKJ - postop 6.saat İmmünonütrisyon: NJ tüp & İKJ - postop 6.saat TPN: Prealbumin, RBP, gecikmiş hipersensitivite yanıtları, monositlerin fagositoz yeteneği, IL-2 reseptör konsantrasyonu 2.grupta p<0.05

Perioperatif immünonutrisyonda barsak fonksiyonları, immün ve inflamatuvar cevap Braga, Milan Üniv, Arch Surg 1996 Küratif rez. 40 mide ve kolon ca, prosp,random. İEF: Preop 7 g oral + postop 6.s NJ tüp + 7 g Std sol: Preop 7 g oral + postop 6.s NJ tüp + 7 g Gastrektomili hastalarda NJ tüp jejunoileal anastomozun üstünde 1.grupta: Fagositoz yeteneği yüksek İntestinal mikroperfüzyon yüksek Barsak mukoza O2 met. yüksek Nitrik oksidin postop sevyeleri yüksek CRP sevyeleri düşük

Total gastrektomiden sonra enteral veya parenteral beslenme Sand, Finlandiya Üniv Hast, Eur J Surg 1997 Küratif total gastrektomili 29 hasta, prospektif, randomize Std sol: Postop 1.g - NJ tüp TPN: Postop 1.g 1.grupta: CRP düzeyleri düşük İnfektif komplikasyonlar az EN iyi tolere edildi

Üst Gİ kanserli hastalarda postoperatif erken enteral beslenme vücut protein kinetiklerini olumlu etkiler Heslin, Sloan-Kettering CC, Am J Surg 1997 Küratif rez. 29 hasta, prospektif, randomize İEF: postop 1.g - NJ tüp İV sıvı: konvansiyonel 1.grupta: protein katabolizması az yağ oksidasyonu az protein sentezi hızlı pozitif protein dengesi mortalite ve morbidite düşük

Postoperatif erken enteral immünonütrisyon: maliyet ve klinik sonuçların analizi Senkal, Crit Care Med 1997 Almanya’da 3 üniversite hastanesi, klinik sonuçlar için prospektif, randomize, maliyet analizi için retrospektif Küratif rez. 154 üst GI ca İEF: postop 12-24 s - İKJ Std sol: postop 12-24 s - İKJ 1.grupta: geç dönem komplikasyonu az toplam maliyet daha düşük

Kanser için büyük ameliyat sonrası beslenme desteğinde formül ve veriliş yolunun etkisi Gianotti, Milan Üniv, Arch Surg 1997 Küratif rez, 260 üst Gİ ca, prospektif, randomize İEF: postop 6.s - İKJ ve NJ tüp Std sol: postop 6.s - İKJ ve NJ tüp TPN: postop 1.g 1.grupta: prealbumin seviyeleri yüksek fagositoz yeteneği yüksek infektif komplikasyonlar düşük LOS kısa

Büyük ameliyat sonrası beslenme desteği: formül ve veriliş yolunun katkısı Braga, Milan Üniv, Crit Care Med 1998 Küratif rez, 166 üst Gİ ca, prospektif, randomize İEF: postop 12 s içinde - İKJ ve NJ tüp Std sol: postop 12 s içinde - İKJ ve NJ tüp TPN: postop 1.g Gastrektomili hastalarda NJ tüp jejunoileal anastomozun üstünde 1.grupta: infektif komplikasyonlar düşük LOS kısa EEN alan hastalarda anastomoz kaçağı ve kardiyopulmoner komplikasyonlar daha az

Kanser hastalarında immünonütrientlerle enteral beslenme desteği Meta-analiz Heys, Aberdeen Üniv., Ann Surg 1999 1990 - 1998 yıllarındaki 6 prospektif, randomize çalışmanın meta-analizi 1009 Gİ kanserli hasta değerlendirildi İmmünonütrisyon: Major infektif komplikasyon riskini azaltır Hastanede kalma süresini kısaltır Cevaplanamayan sorular: Malnütrisyonun derecesi önemli mi? Perioperatif mi, postoperatif mi?

Mide kanserli hastalarda immünonütrisyon Braga, Milan Üniv, Nutrition 1998 Küratif rez. 30 mide ca, prospektif, randomize İEF: preop 7 g oral + postop 7 g NJ tüp İEF: postop 7 g NJ tüp 1.grupta: fagositoz yeteneği daha iyi gecikmiş hipersensitivite yanıtı iyi total lenfosit miktarı yüksek CD 4 / CD 8 oranı daha iyi IL-2 reseptör seviyesi daha yüksek IL-6 reseptör seviyesi daha düşük protein sentezi daha iyi

Kanser hastasında cerrahi sonrası GH ve GH+insülin vücut protein kinetiklerini etkiler Berman, Memorial Sloan-Kettering CC, Ann Surg 1999 Üst Gİ ca 30 hasta, prospektif, randomize TPN: postoperatif TPN + GH: postoperatif TPN + GH + insülin: postoperatif Sonuç: 2 ve 3. grupta tüm vücut ve iskelet kası protein kinetikleri olumlu etkilenmiş, ancak bu iki grup arasında fark yok

Kanser cerrahisinde perioperatif immünonütrisyon: faz 3 çalışma Braga, Milan Üniv, Arch Surg 1999 Mide, kolorektal ve pankreas ca 206 hasta, prospektif, randomize 2 grup: İEF - std solüsyon preop 7 g + postop 7 g - postop 6.s - İKJ ve NJ tüp Gastrektomili hastalarda NJ tüp jejunoileal anastomozun üstünde İnfektif komp: %14 - %30 p= 0.009 LOS: 11.1 - 12.9 gün p= 0.01 Protein sentezi: p< 0.05

Gİ kanserinde TPN ve kemoterapinin tümör hücre kompozisyonuna etkisi Jin, Shanghai Üniv., JPEN 1999 Operabl, malnütrisyonda 92 Gİ ca, prospektif, randomize 4 grup: preoperatif 7 gün TPN - TPN+kemoterapi - kemoterapi - kontrol Sonuç: TPN tm hücre çoğalmasına ve tm hücresinin kemoterapiye duyarlığına çok etkili Bu etki 2.grupta görülmedi, 2 ve 3.gruplar karşılaştırıldığında 2’de daha fazla İşlem sonrası beslenme durumu 1 ve 2.grupta diğerlerine göre daha iyi Postop klinik sonuçlar 3’de en kötü

Malnütrisyondaki mide kanserli hastalarda TPN ve tümör büyümesi Bozzetti, Milan, JPEN 1999 Ağır malnütrisyonlu 19 mide ca hastası TPN: preop 10 g + postop 10 g Kontrol: beslenme desteği almayan Tanı sırasında endoskopik ve intraoperatif 3H-thymdine index (TLI) bakıldı Sonuç: TPN tm hücre proliferasyonunu artırıyor, ama kontrolle istatistiki fark yoktu Kısa dönem TPN alan hastalar için önemli bir sorun olmasa da uzun dönem home-TPN alacaklar için araştırılmalı

Malnütrisyondaki Gİ kanserli hastalarda perioperatif TPN Bozzetti, Milan, JPEN 2000 Ağır malnütrisyonda 90 mide ve kolon ca, prospektif, randomize TPN: preop 10 g + postop 9 g Kontrol: postop 9 g Komp: %37 - %57 p= 0.03 Noninfektif komp: %12 - %34 p= 0.02 Mortalite: 0 - 5 p= 0.05

ERKEN ENTERAL NUTRİSYONUN POSTOPERATİF İNFEKTİF KOMPLİKASYONLARA, PROTEİN SENTEZİNE VE İMMÜN YANITA ETKİSİ Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği ve Nutrisyon Ünitesi

ÇALIŞMAYA DAHİL EDİLEN HASTALAR Mide kanseri nedeniyle ameliyat edilen ve makroskopik rezidü tümör kalmayacak şekilde gastrektomi yapılan Preoperatif beslenme desteği almayan Başlandığı protokolle tamamlanabilen

TPN GRUBU Postop 1. günde başlandı, oral beslenmeye geçilince kesildi Enerji gereksinimi Schofield formülü ile hesaplandı Tek torba ve devamlı infüzyon tekniği kullanıldı EEN GRUBU Ameliyatta yerleştirilen çift lümenli NJ tüp Polimerik solüsyonlar ve devamlı infüzyon tekniği Postoperatif ilk 18 saat içinde mümkün olan en erken zamanda, 10 ml/s hızıyla başlanıp her 8 saatte 2 katına çıkılarak devam edildi

PARAMETRELER Postoperatif infektif komplikasyonlar Yarı ömrü kısa proteinler: prealbumin - RBP CD4 : CD8 oranı NK hücre Nütrisyonel parametreler Rutin biyokimyasal değerler Yoğun bakımda kalma süresi Hastanede kalma süresi

SONUÇLAR Postoperatif infektif komplikasyonlar EEN: %7.9 TPN: %26 p< 0.05 Yarı ömrü kısa proteinler: p> 0.05 CD4 : CD8 oranı p< 0.05 NK hücre p< 0.05 Yoğun bakımda kalma süresi EEN: 1.6 g TPN: 2.1 g p< 0.05 Hastanede kalma süresi EEN: 15.9 g TPN: 14.2 g p> 0.05

Gastrointestinal sistem kanserinde beslenme desteği endikasyonu var mıdır? Beslenme durumu değerlendirildiğinde orta-ağır malnütrisyon Operabl tümör

Tümör mü besleniyor, hasta mı ? Her ikisi de, ancak kısa dönem beslenme desteğinde tümör hücre çoğalması çok anlamlı değil Uzun dönem beslenme desteği için daha fazla çalışmaya gereksinim var Enteral beslenme TPN’a göre daha avantajlı Bazı spesifik besin ögelerinin tümör büyümesine etkisi daha az, ama çalışmalar yetersiz

Kansere yönelik bir ameliyat beslenme desteği için geciktirilebilir mi ? Orta-ağır malnütrisyondaki bir hastada preoperatif beslenme desteği yararlı Bu süre 7 - 10 gün olarak belirtilmekle birlikte kesinlik yok Prealbuminin yükselmeye başlaması bir kriter olabilir

Mümkünse MUTLAKA Enteral Bu hastalara parenteral nütrisyon mu, enteral nütrisyon mu doğru olur ? Mümkünse MUTLAKA Enteral

Beslenme desteği preoperatif mi, postoperatif mi yoksa perioperatif mi verilmelidir? Enteral yol kullanılabilecekse perioperatif yani preop + postop TPN’a gerek varsa; çalışmaların perioperatif BD’nin postoperatif BD’e göre daha avantajlı olduğunu göstermesine rağmen, kişisel görüş: preoperatif TPN sadece ağır malnütrisyondaki hastalara uygulanmalıdır

Gastrointestinal kanal kanseri ameliyatlarından sonra erken enteral nütrisyon uygulanabilir mi? Yararını ve güvenle uygulanabilir olduğunu kanıtlayan yeterli prospektif ve randomize çalışma var

Gastrointestinal kanal kanserli hastalara immünonütrisyonun olumlu bir etkisi var mı? Prospektif, randomize çalışmalarda immünonütrisyonun protein sentezini, immün yanıtı, monositlerin fagositoz yeteneğini artırdığı saptanmıştır İnfektif komplikasyonlar, hastanede kalış süresi, genel morbidite gibi bazı klinik sonuçlar üzerine olumlu etkisi gösterilmiştir Mortaliteyi azalttığına dair yeterli kanıt yoktur Cevaplanamayan sorular: Malnütrisyonun derecesi önemli mi? Perioperatif mi, postoperatif mi?

GH, insülin gibi bazı maddelerin BD’ne eklenmesinin yararı olabilir mi ? Çeşitli maddelerin beslenme desteği protokolüne eklenmesinin yararını gösteren bazı çalışmalar olmasına rağmen, henüz yeterli kanıt sağlanamadı Çok merkezli faz 3 çalışmalara gereksinim var

Gastrointestinal kanser nedeniyle terminal döneme gelmiş bir hastada beslenme desteği endikasyonu var mı? KANITA DAYALI BESLENME DESTEĞİ ETİK TARTIŞMA SOSYAL TARTIŞMA MALİYET ANALİZLERİ KİŞİSEL GÖRÜŞ