Dr. Hande Arslan Başkent ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları AD 18.04.2009 Doğru yorum Dr. Hande Arslan Başkent ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları AD 18.04.2009 Meninas ODTÜ Muhan soysal
Prof.Dr. Mehmet Haberal 1967 Ankara ÜTF den mezun oldu 1971 Hacettepe ÜTF Genel Cerrahi uzmanı oldu 1971-74 Teksas’da Yanık eğitimi aldı 1974-1975 Colorado’da Transplantasyon eğitimi aldı 1975 HacettepeÜTF’de Yanık veTransplantasyon ünitesini kurdu Hacettepe ÜTF’ de ilk böbrek naklini gerçekleştirdi İlk kadavradan böbrek naklini gerçekleştirdi 1979 Kabul edilen organ nakli yasasının hazırlayıcısıdır 1988 Türkiye'de ilk kadavradan karaciğer naklini gerçekleştirdi
1980 Türkiye organ nakli vakfını kurdu 1985 Vakfın Ankara Hastanesi'ni kurdu 1986 Haberal Eğitim Vakfı'nı kurdu. 2003 Başkent Üniversitesi'ni kurucusu ve rektörü oldu 199 Türkiye Organ Nakli Derneğinin kurucu üyesi ve başkanı oldu 2006 International Society of Burn Injuries’ e başkan seçildi 2007 Dünya Organ Nakli Derneği Yönetim kurulu üyesi seçildi. Prof. Dr. Haberal'ın 1000' e yakın Türkçe ve İngilizce bilimsel yayını, İkisi İngilizce, altı kitabı bulunmaktadır.
Ayinesi iştir kişinin lâfa bakılmaz. Şahsın görünür rütbe-yi aklı eserinde. Vali Ziya Paşa 1825-1880
Dr. Hande Arslan Başkent ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları AD 18.04.2009 Doğru yorum Dr. Hande Arslan Başkent ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları AD 18.04.2009 Meninas ODTÜ Muhan soysal
Tıp; diğer pozitif bilimlerden farklı olarak yorum gerektirir. Tıb bir fen bilimi olmakla beraber
Tek bilinmeyenli denklem Tıbbi yaklaşım Tek bilinmeyenli denklem Hasta /tedavi = sonuç X
İnfeksiyon hastalıklarına yaklaşım Tıbbi yaklaşım Tek bilinmeyenli denklem Hasta /tedavi = sonuç X İnfeksiyon hastalıklarına yaklaşım İki bilinmeyenli denklem Hasta X mikroorganizma / tedavi= sonuç y X
Laboratuvar sonucu Her hasta için Her bakteri için Her örnek için aynı prediktif değerde midir ?
Laboratuvar sonucu Her hasta için Her bakteri için Her örnek için aynı prediktif değerde midir ? Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık
Laboratuvar sonucu Her hasta için Her bakteri için Her örnek için aynı prediktif değerde midir ? Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık mo X örnek
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Beyin Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesi
Olgu-1 53 yaşında kadın hasta CVO nedeniyle YBÜ’de tedavi ediliyor Yatışının 32. günü Santral venöz kateteri (6 gün) İdrar kateteri (22.gün) Kötüde stabil Konsültasyon nedeni 48 saattir yüksek olan ateş (>39° C) İki set kan kültüründe Enterobacter cloacae üremesi Konsültasyon yorumunuz ; hasta bulguları kateter infeksiyonu ile uyumlu
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür- Antibiyogram Sonucu Kültür yeri: Kan Üreyen Bakteri: Enterobacter cloacae Antibiyotik duyarlılık sonucu: Sefiksim R Seftriakson D Sefotaksim R Siprofloksasin R Levofloksasin R İmipenem D Meropenem D Ertapenem D Piperasilin D Kotrimoksazol R Aztreonam D Seftazidim D Kloramfenikol D Tetrasiklin R Ampisilin R Sefazolin R Sefalotin R Gentamisin R Tobramisin R Amikasin R Ampisilin sulbaktam R Amoksisilin klavulat R Piperasilin tazobaktam D Tikarsilin klavulonat R Sefuroksim D Sefepim D Sefoksitin R
Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır? Seftriakson Sefuroksim aksetil Piperasilin tazobaktam Meropenem Hepsi başlanabilir
AMP-C Kromozomal enzimlerdir. P.aeruginosa A.baumannii Aeromonas spp C.freundii Enterobacter spp E.coli Hafnia alnvei M.morganii Protesu rettger Providencia stuartii Serratia marcescens Y.enterocolitica Salmonell türleri hariç gram negatif bakterilerin hemen tamamında bulunan enzimler
Enzim özellikleri; Birinci, ikinci, üçüncü kuşak sefalosporinleri Penisilinleri Monobaktam antibiyotikleri hidrolize ederler Beta laktamaz inhibitörlerine dirençlidirler Sefepim göreceli olarak dayanıklıdır(inokulum etkisi) Karbapenemler üzerine etkileri yoktur.
Amp-C betalaktamaz indüksiyonu Normal koşullarda klinik olarak önemli gram negatif basillerde Amp-C tipi betalaktamaz yapımı baskılanmıştır. Salınım ancak indükleyici sinyal sürdükçe devam eder. Betal laktam antibiyotikler en önemli indükleyicileridir.
Beta-laktam antibiyotikler İndükleyici/dayanıksız; Aminopenisilinler Birinci kuşak sefalosporinler Sefoksitin sefotetan Klavulonik asit
Beta-laktam antibiyotikler İndükleyici/dayanıksız; Aminopenisilinler Birinci kuşak sefalosporinler Sefoksitin sefotetan Klavulonik asit İndükleyici /dayanıklı ; Karbapenem
Beta-laktam antibiyotikler İndükleyici/dayanıksız; Aminopenisilinler Birinci kuşak sefalosporinler Sefoksitin sefotetan Klavulonik asit İndükleyici /dayanıklı ; Karbapenem İndükleyici değil / dayanıksız; 2. ve 3.kuşak sefalosporin Karboksipenisilin -Üreidopenisilin Aztreonam
Beta-laktam antibiyotikler İndükleyici/dayanıksız; Aminopenisilinler Birinci kuşak sefalosporinler Sefoksitin sefotetan Klavulonik asit İndükleyici /dayanıklı ; Karbapenem İndükleyici değil / dayanıksız; 2. ve 3.kuşak sefalosporin Karboksipenisilin -Üreidopenisilin Aztreonam İndükleyici değil / göreceli dayanıklı 4.kuşak sefalosporinler Klinik yansıması sınırlıdır.
Asıl sorun; Bakteri topluluğunda indüksiyona gerek duymaksızın yüksek oranda beta-laktamaz üreten dereprese mutantlar Enterobacter aerogenes C.freundii S.marcescens M.morganii P.vulgaris Providencia P.aeruginosa 2. Kuşak sefalosporinler 3.Kuşak sefalosporinler Aztreonam Üreidopenisilinler Tek başına kullanıldıklarında mutant suş seleksiyonu; tedavi altında direnç gelişimi Tedavi başarısızlığı
3. kuşak sefalosporinlerle bakteremi tedavisi sırasında mutantların seçilme sıklığı %20-40 arasında değişmektedir
Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır? Seftriakson Sefuroksim aksetil Piperasilin tazobaktam Meropenem Hepsi başlanabilir
Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Aynı hastanın idrar kültüründe eş zamanlı üreme Tam idrar tetkiki: Her sahada 16-18 lökosit (N :0-5/ saha) Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği : İdrar Üreyen Bakteri: >100.000 kob/ml Candida albicans Antibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı
Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? Hastaya flukonazol tedavisi başlarım Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi önermem Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar kültürü isterim İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım
Kandidüri hastanede yatan ve sondası olan hastalarda genellikle bir semptom, bulgu veya bir enfeksiyon değildir. Kontaminasyon veya kolonizasyon nedeni ile gelişir. Patogenez; Mayaların üriner sisteme hematojen yolla yerleşimi yıllar çok net bilinmesine karşın assenden yolla gelişecek üriner sistem infeksiyonları ile ilgili net bir bilgi yoktur.
Kandidüri için risk faktörleri Yaşlı hasta Kadın cinsiyet Cerrahi girişim Diabetes mellitus Antibiyotik kullanımı İdrar sondası hastaların %83’ünde Kauffman CA Clin Infect Dis 2000
Tanısal yöntemler Kontaminasyon Kolonizasyon İnfeksiyon İkinci kültürde üreme olmaması Ayırt etmek için standart yöntem yok
Semptom ve bulgular? YBÜ’da şuuru kapalı olarak yatan hasta Kateteri nedeniyle objektif dizüri ve sık idrara gitme gibi şikayetlerini dile getiremeyen hasta Piüri varlığı? Uzun süreli kateterizasyon İntermittan kateterizasyon Nicolle LE.Drugs Aging 2001 Olguların büyük bir kısmı asemptomatik İnflamasyon Piüri
Kantitatif İdrar kültürü? Hayvan modellerinde hematojen renal kandida infeksiyonunda de idrarda kandida koloni sayısı predikte edici değil Kateterli hastalarda 104kob -105 kob/ml kolonizsyon Navarro 1997 J Clin Microbiol Pseudohif varlığı? C.glabrata pseudohif (-) C.albicans infeksiyon yapmadan pseudohif (+) idrarda PH değişiklikleri ve beslenme ile ilişkili
Prognoz Tedavide amaç gelişecek komplikasyonları önlemek Kronik renal yetmezlik?? Kandidemi; 530 kandidürili hasta 12 hafta boyunca takip edildiğinde kandidemi gelişme riski %1.3 Kauffman CA Clin Infect Dis 2000 tedavi etmediğimiz durumda
Kimlere tedavi verilmeli? Nötropenik hastalar Düşük doğum ağırlıklı infantlar Ürolojik girişim yapılacak hastalar (AIII) IDSA Guıdelınes CID 2009 Bu grubun dışındaki asemptomatik hasta grubu için kateter değiştirilerek takip yeterlidir.
Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? Hastaya flukonazol tedavisi başlarım Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi önermem Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar kültürü isterim İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım
Olgu 2 29 yaşında kadın hasta /Araçiçi trafik kazası Bilinci kapalı / Mekanik ventilatöre bağlı YBÜ kalış süresi 22 gün Fizik Muayene VI: 39.4C ; Solunum sekresyonlarında artış ve pürülans Sağ ve sol akciğer orta ve alt zonda yaygın raller Laboratuvar PA Akciğer grafisi sağ alt zonda pnömonik infiltrasyon BK:21.000/mm3 (%82 PMNL) ETA yayma; 100x büyütmede, her sahada >25 nötrofil, az epitel Alınan tarama kültürlerinden
Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür- Antibiyogram Sonucu Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür- Antibiyogram Sonucu Kültür yeri: Endotrakeal Aspirasyon materyali Üreyen Bakteri: Acinetobacter baumannii (106 kob/ml ) Antibiyotik duyarlılık sonucu: Seftazidim R Piperasilin-tazobaktam R Sefoperazon-Sulbaktam R İmipenem R Siprofloksasin R Kolistin R
Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? Kolistin Meropenem +amikasin Sefoperazon-sulbaktam Meropenem + siprofloksasin Laboratuvardan ek bilgi isterim.
Pan resistant Acinetobacter baumannii; Kolistin hariç tüm antibiyotiklere dirençli bakteri Kolistin direnci?, Heteroreziztans bildirilmiş Munoz SL, N ENGL J MED 2008
In vitro Sinerji veya Additif Etki Acinetobacter baumannii için Kolistin-imipenem Kolistin-rifampin Kolistin-azitromisin Sefepim-sulbaktam Manikal VM, et al. CID 2000;31:101-6. Tong W, et al. IJAA 2006;28:454-6.
16 Çok ilaca dirençli A.baumannii VİP Kolistin (1x10 6 IU/tid inhale) + Rifampisin (10 mg/kg /bid ) Klinik iyileşme %100 Motaouakkil S. J Infect. 2006
Kolistin-rifampisin Kolistin-meropenem Kolistin-azitromisin
Tigesiklin kullanımı ; Son yayınlarda direnç bildirildi Peleg AY, JAC 2007 CLSI Disk diffüzyon yöntemi ile sadece Enterik bakteriler için direnç zonu bildirmekte Laboratuvarın MİK çalışması gerekir
Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? Kolistin Meropenem +amikasin Sefoperazon-sulbaktam Meropenem + siprofloksasin Laboratuvardan ek bilgi isterim - Sinerji testi - Tigesiklin için MİK değerleri
Olgu 3 42 yaşında erkek hasta MI sonucu dilate kardiyomiyopati ile 24 gündür mekanik ventilatöre bağlı Bir kez 38°C ‘ı bulan ateşlerinin olması üzerine alınan ETA kültüründe üreme var İnfeksiyon konsültasyonu istenmiş
Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği :ETA Üreyen Bakteri: >104 kob/ml Candida albicans Antibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı
Yaklaşımınız ne olacaktır? Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir infeksiyon kaynağı ararım Kandida pnömonisi düşünerek hastaya flukonazol 400 mg başlarım DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj yapılması gerekir
Kandida pnömonisi ve akciğer abseleri nadir görülür Kontoiannis DP; Clin Infect Dis 2002;34:400-3 Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda Candida spp. kolonizasyonu sık görülür; özgüllüğü yok denecek kadar düşüktür Wood GC. Intensive care med 2006 Solunum sekresyonlarından izole edilen Candida nadiren invazif kandidozu işaret eder.Antifungal terapi verilmemelidir. (AIII) IDSA GUIDELINES CID 2009
Yaklaşımınız ne olacaktır? Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir infeksiyon kaynağı ararım Kandida pnömonisi düşünerek hastaya flukonazol 400 mg başlarım DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj yapılması gerekir
Olgu 4 19 yaşında kadın hasta Meme Ca tedavisi için yatıyor. Kateter ve periferden alınan kan kültürlerinde üreme bildirilmiş Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği : Kateter Kültürü Üreyen Bakteri: Staphylococcus aureus Antibiyotik duyarlılık sonucu: Penisilin R Oksasilin D
Tedavi seçeneğiniz aşağıdakilerden hangisi olacaktır? Ampisilin Vankomisin/ Teikoplanin Sefazolin /Amoksisilin-klavulonik asit Amoksisilin
Stafilokok antibiyogramı Oksasilin ve penisilin duyarlılık sonuçları ile diğer tüm beta laktam antibiyotiklere ilişkin sonuçlar verilebilir ! Oksasiline dirençli suş Tüm beta laktamlara DİRENÇLİ Oksasiline duyarlı ve Penisiline duyarlı suş Tüm beta laktamlara DUYARLI
Oksasiline duyarlı, Penisiline dirençli suş DUYARLI Penisilinaza dayanıklı penisilinler: Nafsilin, Flukloksasilin... Sefalosporinler β laktam-β laktamaz inhibitörlü kombinasyonlar (SAM, AMC..) DİRENÇLİ Penisilin Ampisilin Amoksisilin
Tedavi seçeneğiniz aşağıdakilerden hangisi olacaktır? Ampisilin Vankomisin/ Teikoplanin Sefazolin /Amoksisilin-klavulonik asit Amoksisilin
Olgu 5 23 yaşında erkek hasta Safra kesesi ameliyati Cerrahi alan infeksiyonu Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği : Sürüntü kültürü Üreyen Bakteri: Staphylococcus aureus Antibiyotik duyarlılık sonucu: Oksasilin R Eritromisin R Klindamisin D
Bu hastada güvenle klindamisin kullanabilir misiniz? Duyarlılık sonucuna göre rahatlıkla kullanabilirim. Bu hastada hiçbir şekilde klindamisin kullanamam, glikopeptid tercih etmem gerekir Klindamisin kullanabilmem laboratuarın çalışma yöntemine bağlıdır.
Bir stafilokok suşu, Eritromisin: Duyarlı Klindamisin: Duyarlı Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Dirençli Eritromisin: Duyarlı Klindamisin: Dirençli Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı
? Bir stafilokok suşu, Eritromisin: Duyarlı Klindamisin: Duyarlı Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Dirençli Yapısal MLSB direnci Nadir görülür İnaktive edici enzimler Eritromisin: Duyarlı Klindamisin: Dirençli ? Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı
“D Test” Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı Pozitif D test İndüklenebilir MLSB direnci Negatif D test “Efflux” pompa direnci Rapor: Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Dirençli “Bu suşta indüklenebilir klindamisin direnci vardır. Ancak klindamisin bazı hastalarda etkili olabilir” Rapor: Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı
Bu hastada güvenle klindamisin kullanabilir misiniz? Duyarlılık sonucuna göre rahatlıkla kullanabilirim. Bu hastada hiçbir şekilde klindamisin kullanamam, glikopeptid tercih etmem gerekir Klindamisin kulanabilmem laboratuarın çalışma yöntemine bağlıdır.