Dr. Mehmet KOÇ Marmara Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı DİYALİZ Dr. Mehmet KOÇ Marmara Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

Diyaliz: Tanım Yarı geçirgen bir zar aracılığı ile iki solüsyonu karşı karşıya getirmek, hedef solüsyondan istenmeyen maddeleri uzaklaştırmak veya eksik maddeleri o solüsyona eklemek işlemidir. Diyalizin amacı kanı ideal solüsyona benzetmektir. Hemodiyalizat Peritoneal diyalizat

DİYALİZ ENDİKASYONLARI

Acil Diyaliz Endikasyonları Medikal tedaviye dirençli overvolemi Medikal tedaviye dirençli metabolik asidoz Medikal tedaviye dirençli hiperkalemi Üremik semptomlar ( bulantı-kusma, iştahsızlık, GIS kanaması, üremik ensefalopati, üremik trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama diyatezi) Üremik perikardit

Acil Diyaliz Endikasyonları İlaç entoksikasyonu (bazı ilaçlar için hemoperfüzyon) Hiperkalsemi hiperürisemi

Kronik Hemodiyalize ne zaman başlanmalı? Kreatinin klirensi < 10 ml/dk Ancak overvolemi, hiperkalemi, halsizlik, kognitif fonksiyon bozukluğu gibi üremik semptomlar varlığında daha erken alınabilir.

Akut Diyaliz Reçetesi (Ağır Asidoz) Pre-Dx K+ 3 mEq/L  diyalizat K: 4,5 mEq/L Pre-Dx K+ 3,5–4,5 mEq/L  diyalizat K+:4 mEq/L Pre-Dx K+ >5,5 mEq/L  Diyalizat K+: 2 mEq/L (Aritmi riski varsa  2,5 – 3 mEq/L) Pre-Dx K+ >7 mEq/L  diyalizat K+: 2mEq/L (saatlik K takibi)

Kronik Diyaliz Reçetesi Stabil bir diyaliz hastası (Pre-Dx K+ >4,5 – 5); Digital kullanmıyor  Pre-Dx K+ < 6 mEq/L tutmak için Diyalizat K+ 2 mEq/L Hasta Digital kullanıyor (PreDx K+ <4,5 – 5) Diyalizat K+ 3 mEq/L Yüksek K+’lu diyalizat sonucu hiperkalemi Kayexalate

ABYve KBY’de Diyaliz Hedefleri ABY KBY Amaç Organ yetmez Üreminin düzeltilmesi düzeltilmesi Sonuç Sağkalım, Uzun dönem sağkalım BF geri dönüşümü yaşam kalitesi Belirleyici Diğer organ işlev. Böbrek işlevi Diyaliz Böbrek işlevlerini Böbrek işlevlerini destekleme yerine koyma

Diyaliz Başlatma Kriterleri Oligüri (idrar çıkışı < 200ml/12 saat) Anüri (idrar çıkışı < 50 ml/12 saat) Ağır asidemi (pH < 7.1) Azotemi ( ure> 30 mmol/l) Hiperkalemi (K+ > 6.5 mEq/l) Üremik organ tutulumu (perikardit, ensefalopati, miyopati, nöropati)

Diyaliz Başlatma Kriterleri Ağır disnatremi (Na > 160 veya < 115 mmol/l) Hipertermi (>39.5 ºC) Akciğer ödemi İlaç zehirlenmesi Kanama bozukluğu nedeniyle kan ürünü alacak hastalar (akciğer ödemi/ARDS riski olanlarda)

Akut diyaliz modalitesi seçimi Halen ABY tedavisinin en sık uygulanan şekli hemodiyalizdir. Hızlı düzelme sağlar Ancak TA düşük olan, hemodinamisi bozuk hastalarda uygun değildir. Periton diyalizi, hemodiyalize göre solut değişimi açısından 1/8 oranında; sıvı çekilmesi açısından 1/4 oranında etkilidir. Ancak tüm gün uygulanabilir.

Akut diyaliz modalitesi seçimi Solüt ve sıvı değişiklikleri daha yavaş gerçekleşir. Hemodinamik yönden stabil olmayan hastalar için daha iyidir. Ancak periton diyalizinin uygulanamayacağı hastalar: karın cerrahisi geçirmiş, intraabdominal yapışıklıkları olan hastalardır. Yavaş sürekli tedaviler uygulandığında hemodinamik stabilite daha kolay sağlanır. Hastada plazma solut kompozisyonu daha yavaş değişir.

Akut diyaliz modalitesi seçimi En önemli dezavantajı: hemşirelerin yoğun bakım ünitelerinde özel olarak eğitimine gerek duyulması, güvenlik sebebiyle ekstrakorporeal dolaşımın sürekli izlenmesi gerekliliği, yüksek maliyet, aletin bozulması/pıhtılaşmasıdır. Akut diyaliz seçiminde bu 3 metod arasında belirgin bir fark yoktur.

ATN Hemodializ tedavisi Akut olarak tedaviye alınan olguların 20-50 semptomatik Hipotansiyon % 5-10 tedaviyi sonlandırmak Solez ve Cogner Diyaliz hipotansiyonunun renal zedelenmeyi arttırdığını 50 ABY olgusunda Hastaların tümünde her gün veya gün aşırı HD uygulanmış KB 70-90 mm Hg altında geçiçi düşmeler Böbrek biopsisinde taze tübüler nekroz odakları

ATN Tedavi Prensipleri Fizyolojik bozuklukların derecesini tayin etmek Renal Replasman tedavisine erken başlamak Hiperkalemi, Asidoz, Elektrolit bozukluğu ve Pulmoner Ödem başlamadan Diğer artifisyel organ tedavilerinin yeterli olmasına dikkat etmek Tedavilerin hastalardaki organ hasarını arttırmamasına dikkat etmek

Tedavi Seçenekleri Basit ABY AHD, PD Elektrolit bzk AHD, SHD Sıvı uzaklaştırmak YSUF, SHD ABY+ÇOY AHD, SHD, SHDF ABY+Sepsis SHD, SHDF ABY+KİBAS SHD, SHDF ABY+Yanık SHD, SHDF Zehirlenmeler Hemoperfüzyon, AHD

YSUF (Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon) Damar Yolu Dönüş Ultrafiltrat Diyalizat yok Yerine koyma sıvısı yok

SHD (Sürekli Hemodiyaliz) Diyalizat akım hızı = 15-45 ml/dk (~1-3 L/saat) KAH = 100-180 ml/dk Yerine koyma sıvısı yok Üre klirensi 24-30 L/gün veya 17-21 ml/dk Diyalizat Damar yolu Dönüş S Ultrafiltrat

SH (Sürekli Hemofiltrasyon) Yerine koyma sıvısı (pre /post dilüsyon) Damar yolu dönüş Ultrafiltrat KAH= 50-200 ml/dk UF =1-2 L/saat Diyalizat yok Üre klirensi 22-24 L/gün veya 15-17 ml/dk

SHDF (Sürekli HemoDiaFiltrasyon) Yerine koyma sıvısı (pre /post dilüsyon) Diyalizat Damar Yolu dönüş Ultrafiltrat UF hızı 1-2L/saat Yerine koyma sıvısı KAH = 10-180ml/dk DAH = 15-45 ml/dk Üre klirensi 36-38 L/gün veya 25-26 ml/dk

Diyalizat Laktatlı Ringer Solüsyonu Glu,- Na, 130mEq/L K, 4 mEq/L Cl, 109 mEq/L Ca, 1.7 mEq/L Mg, - Laktat, 28 mEq/L Periton Diyaliz Sıvısı Glu,1,360 mg/dL Na, 132 mEq/L K, - Cl, 96 mEq/L Ca, 3.5 mEq/L Mg, 0.5 mEq/L Laktat, 40 mEq/L

Aralıklı Hemodiyaliz Bilindik tedavi Hemen yapılabilir Hızlı sıvı çekilmesi Birim zamanda etkili solüt klirensi

Aralıklı Hemodiyaliz %20-30 hastada ciddi hipotansiyon Sabit solüt konsantrasyonu sağlayamama Kafaiçi basınçta artış Yapılması istenen/yapılan diyaliz arasındaki farklar

Diyaliz Dozu

Uzatılmış Günlük Diyaliz (SLED, EDD) AHD ve CRRT karışımı, SRRT ile aynı tedavi amaçlarına sahip AHD gibi aralıklı tedavi olanağı sağlıyor Yavaş diyalizle başlanır Diyalizat akım hızı: 100-300 ml/dk Kan akım hızı: 100-200 ml/dk 6-8 saat

Periton Diyalizi Yüksek enfeksiyon riski Kötü ve yetersiz solüt temizlenme Diafragma hareketlerini kısıtlayarak akciğer ve kalp fonksiyonlarını bozma Yüksek glukoz varlığı

Periton Diyalizi Bilinen tedavi Kolay uygulanabilir Antikoagülasyon gereksiz 24 saat temizleme Yavaş UF-daha az hipotansion “OMAM” temizlenmesi

Neden YSDT? Böbreğin çalışmasına benzer bir tedavi sunar Hemodinamik olarak kötü olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir Büyük miktarda sıvı çekilmesi mümkün Daha iyi klirens Orta ve büyük moleküler ağırlıklı maddelerin daha iyi uzaklaştırılması The continuous therapies provide a slow, gentle treatment of ARF and fluid overload very much like the native kidney. CRRT is generally well tolerated by critically ill, hemodynamically unstable patients. Moreover, control of azotemia, acid-base balance and fluid volume can easily be achieved with CRRT.

Neden YSDT? İnflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılması Ek böbrek hasarı olasılığının düşük olması Böbrek işlevlerinin geriye dönüşünün daha hızlı olması Diğer destek tedavilerine imkan vermesi (beslenme)

Olumsuz Yanlar Sürekli antikoagülasyon/koagülasyon Hastanın yatağa bağlı kalması Yoğun hemşire izlemi Maliyet Hipotermi

HD Sırasında Oluşan Komplikasyonlar

Sık görülen komplikasyonlar HipoTA % 20-30 Kramplar % 5-20 Bulantı-kusma % 5-15 Başağrısı % 5 Göğüs ağrısı % 2-5 Sırt ağrısı % 2-5 Kaşıntı % 5 Titreme ve ateş < % 1

Hipotansiyon Hastadan çok hızlı ve gereğinden fazla sıvı çekilmesine bağlı hipoTA Hasta fazla interdiyalitik kilo alımından sakınmalı (<1 kg/gün), gıda alımını azaltmayacak kadar tuz kısıtlanmalı Hasta kuru ağırlığının altına indirilmeye çalışılmamalı Diyalizat Na, plazma Na’dan düşük olmamalı Hastada kan volumu azalırsa, periferik vasküler direnç azalır ve hipoTA gelişir

HipoTA olmaması için neler yapılabilir? Diyalizat ısısı azaltılabilir (normal diyalizat ısısı 34.5-37 ). Diyalizat ısısını 34.5-36 yapmak, vazodilatasyona engel olarak hipoTA azaltabilir. HipoTA’a meyilli hastalar HD sırasında gıda almamalıdır (gıda alımıyla splanknik kan akımı artar, efektif kan volumu azalır) Otonom nöropati (diyabetiklerde volum azalmasına yanıt olarak oluşan arteriyel vazokonstrüksiyon bozulmuştur. Bu nedenle kalp debisi düştüğünde KB idamesi mümkün olamamaktadır).

Hipotansiyon Kardiak faktörler: Diyastolik disfonksiyon Sol ventrikül hipertrofisi Beta blokör kullanımı Üremik otonom nöropati Kardiak pompa fonksiyon bozukluğuna bağlı hipoTA düşünülüyorsa 1.75’lik Ca diyalizatını deneyin (kardiak kontraktiliteyi arttırıyor)

HipoTA tedavisinde ne yapalım? UF kapatılması ( vital bulgular stabilize olduktan sonra tekrar başlanabilir) Trandelenburg pozisyonu Sf infüzyonu – 250 cc veya daha fazla SF yerine hipertonik solüsyonlar, glukoz, mannitol veya albümin verilebilir)

Önlemek için neler yapalım? -UF kontrollü cihaz kullanın -Hastaya diyalizler arasında kilo alımın azaltacak ve ideal olarak kilo artışını günde 1 kg’nun altına düşürecek tuz kısıtlaması önerin -Hastada kuru ağırlığın altına düşecek şekilde sıvı çekmeyin AntiHT ilaçların günlük dozlarını HD sonrası verin

Önlemek için neler yapalım? Diyalizat Na düzeyini plazma düzeyi ile aynı veya daha yüksek tutun HCO3 içeren diyaliz solüsyonu kullanın Seçilmiş hastalarda diyalizat ısısını 34-36 ‘ ya indirmeyi deneyin HipoTA’a meyilli hastalarda HD sırasında gıda ve oral glukoz vermeyin Htc > 33 olmasını sağlayın Hiçbir önleme yöntemi ile başarı sağlanamıyorsa HD’den önce midodrin kullanın

Kas Krampları Sebep olan faktörler: HipoTA Kuru ağırlığın altına inme Düşük Na diyalizat Diyaliz arası dönemlerde kramp nedeni net bilinmiyor HipoTA ve kramp saptandığında SF veya serum sale verilebilir.

Kas Krampları Serum sale kaslardaki kan damarlarını dilate eder. Ayrıca çevre dokulardan damar içine osmotik olarak sıvı çeker. Krampları önlemek için diyalizat Na: 145 yapılabilir. Ancak bu, susuzluk hissine ve interdiyalitik kilo alımına neden olur. Tedavi: yüksek Na diyalizat, 400 IU E vit, kinin, karnitin, oksazepam, germe eksersizi

Bulantı-kusma Nedenleri: HipoTA Disequilibrium sendromu belirtisi Tip A diyalizer reaksiyonu Tip B diyalizer reaksiyonu

Kateter yerleştirme bölgeleri avantaj dezavantaj Femoral ven Yerleştirmesi kolay, riski az Hareketlilik sınırlanır, enf riski yüksek Subklavian ven Hasta konforu iyi, uzun süre kullanım Ven stenozu, yerleştirme ile ilgili komplikasyon riski İnt juguler ven Uzun süre kullanım Yerleştirmek zor

Santral ven kateterizasyon komplikasyonları Erken komplikasyon Geç komplikasyon Arter ponksiyonu tromboz pnömotoraks enfeksiyon hemotoraks Vasküler striktür aritmiler AV fistül Hava embolisi Komşu yapılarda yaralanma Ven perforasyonu Brakial pleksus Perikard tamponadı trakea Rekküren laringeal sinir

Venöz katater bakım ve kullanımı Enfeksiyon: Kateter kaybına neden olan en sık etken enfeksiyondur Önlemek için kateter süresinin kısa tutulması önerilir (femoral kateter için 1 hafta, juguler kateter için 2 hafta)

Kateter enfeksiyon tanı ve tedavisi Kateter çıkış yerinde hiperemi - -> antibiyotik Hastada septik tablo varsa, tünelden pürülan akıntı geliyorsa ve/veya enfeksiyon antibiyotiklere dirençli ise çıkarılmalıdır Tünel enfeksiyonu: Tünel üzerinde ağrı, kızarıklık ve sıcaklık Kateter çekilmelidir En az 2 hafta a.b verilmelidir

Kateter enfeksiyon tanı ve tedavisi Hastada sistemik enfeksiyon bulguları varsa; - ateş + lökositoz - başka enfeksiyon odağı aranmalıdır - kateter kültürü alınmalıdır - başka enfeksiyon odağı yoksa 2-3 hafta kateter enfeksiyonu tedavisi verilmelidir - ateş yanıtı alınamazsa kateter çıkarılır

Kateter enfeksiyonu komplikasyonları Tedavinin gecikmesi veya enfekte keçeli kateter çıkarma işleminin uzaması sonucu gelişebilir Endokardit osteomiyelit Süpüratif tromboflebit

Disequilibrium Sendromu Bulantı-kusma, huzursuzluk, başağrısı, konvülsiyon, şuur bulanıklığı, koma Nedeni: beyin su içeriğinin artması (HD sırasında plazma solut düzeyi düşer, plazma beyin hücrelerine göre hipotonik kalacağından su plazmadan beyine gider) Tedavi: hafif formunda kan akım hızını azaltın

Disequilibrium Sendromu -Diyalizi planlanandan önce sonlandırın Serum sale veya glukoz gerekirse verilebilir Ağır formunda: Diyalizi hemen sonlandır Konvülsiyon tedavisi İv mannitol

Disequilibrium Sendromu Akut HD’de DQ Sendromu: Agresif diyaliz yapmayın Düşük Na’lu diyaliz yapmayın ( serebral ödemi arttırır) Kronik HD’de DQ Sendromu: - Diyalizat Na: 140 başlanır, giderek azaltılarak intradiyalitik semptomlar azaltılır.

Diğer Komplikasyonlar Hemoliz Hava Embolisi

Teşekkürler