SAĞLIK PERSONELİ RİSK VE KORUNMA YÖNTEMLERİ DR. AHMET ÖZKAL

Sağlık Çalışanı Kimdir ? Sağlık kuruluşlarında çalışan ve infeksiyöz materyalle karşılaşma riski olan kişilerdir. Doktor Hemşire Temizlik görevlileri Tüm sağlık personeli

Sağlık Personeli Dünya üzerinde 35,7 milyon sağlık personeli olduğu tahmin edilmektedir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığına bağlı kurumlarda çalışan sağlık personeli sayısı yaklaşık 150.000 civarındadır. CDC 12.000/yıl sağlık çalışanın sadece HBV karşılaştığını ve 300-600 kişi klinik hastalık, 700-1200 yeni taşıyıcı, 250 ölüm vakası (fulminant seyir,siroz, Ca ) olduğunu bildirmiştir. Jagger J, Infect Control Hosp Epidemiol, 2007

Sağlık Personelinin Önde Gelen Mesleki Riskleri İnfeksiyon Radyasyon Toksik- kimyasal riskler Fizik riskler (ısı,gürültü,toz,vb.) Kas-iskelet sistemi sorunları Stres

Sağlık Personelinin Sağlığının Korunması Kapsamı ve Amacı 1- Sağlık çalışanlarının infeksiyon risklerinin degerlendirilmesi. 2- Eğitim 3- Danışmanlık 4- Bağışıklama proğramları 5- İnfeksiyon hastalıkları nedeniyle iş kısıtlaması proğramları

Sağlık ve Güvenlik Eğitimi Adaptasyon eğitimi Hastalık ve yaralanmaların personel sağlığı merkezine bildirilmesi

Sağlık Personeline Bulaş Yolları Parenteral yolla bulaş Solunum ve damlacık yoluyla bulaş Temas yoluyla bulaş

Bulaşma Risk Faktörleri Kaynak hastaya ait faktörler Kaynak hastanın kan ya da vücut sıvılarındaki virus titresi Temas sırasında aktarılan kan yada vücut sıvısının miktarı Alıcıya ait faktörler İmmünolojik durumu

Parenteral Yolla Bulaşan Etkenler HBV HCV HIV

Hepatit B Ülkemizde HBsAg Prevalansı: % 5 (3.9-12.5) Sağlık personelinde taşıyıcılık oranı: %5 Mesleki kazalar; En sık ögrencilik İşe ilk başladığında En sık iğne batması sonucunda olmaktadır.

Meslek Guruplarına Göre Yaralanmaya yol Açan 3 Uygulama Meslek gurubu Uygulama % Doktor Ameliyatta iğne batması 54 Ameliyatta başkasına iğne batırması 22 Koterle 22 Hemşireler Ampül kırarken 65 Enjekör kullanırken 22 İğne kapağı kapatırken 8 Yardımcı personel Çöp toplarken 50 Yaradan sızma ile bulaş 25

Sağlık Personeli ve HBV HBV ile perkütan bulaş oranı %6-30 HBe Ag (+) hastadan bulaş sonucu; Klinik hepatit %22-31 Serolojik %37-62 HBe Ag (-) hastadan bulaş sonucu; Klinik hastalık %1-6 Serolojik %23-27

Temas sonrası HBIG + Aşı Hepatit B s ve e antijenleri pozitif annelerden perinatal geçişte hepatit B immun globulin (HBIG) ve hepatit B aşısının birlikte kullanımı ile enfeksiyon geçişinin %85-95 oranında önlendiği bildirilmiştir. Mesleksel enfeksiyonlarda henüz böyle bir çalışma yapılmamışsa da, benzer oranlar elde edilmesi mümkündür. Temas sonrası HBIG ve HB aşısı 7 gün içinde yapılmalıdır. Poland GA,N Engl J Med 2004;351(27):2832-2838.

HBV TEMAS SONRASI İZLEM FORMU Temas edilen hastanın : 1- HBs Ag 2- HBe Ag 3- Anti HBe 4- ALT 5- AST 6- HBV-DNA 7- Varsa tedavi durumu,süresi 8- Diger Temas eden kişinin : Hepatit B aşısı Yok Var Uygulanan aşı proğramı : Doz sayısı : Uygulama tarihi : Aşı sonrası Anti HBs cevabı :

HBV Temas Sonrası Profilaksi Sağlık personelinin daha önceden HBV’ye karşı aşılanmışsa ; Anti HBs >10mIU/mL yeterli bağışık yanıt HBV temas sonrası profilaksi gerekmez. Anti HBs <10mIU/mL ; HBIG ve HB aşısı Bilinmeyen kaynak ile temasta ; Antikor düzeyi düşükse tek doz aşı Aşısız ve kaynağı riski yüksekse; HBIG ve aşı

Sağlık Personeli ve Hepatit B Aşısı Kan ya da infekte vücut sıvılarıyla temas etmesi mümkün tüm sağlık personeline yapılmalıdır. Aşı sağlık çalışanlarında %96-97 koruma sağlar. Üç dozluk aşı proğramının son dozundan 1-2 ay sonra Anti-HBs testi yapılmalı; yanıtsızlara ikinci bir üç aylık aşı programı uygulanmalıdır.

Sağlık Personeli ve Hepatit B Aşısı İki seri aşı sonrası antikor cevabı oluşmayan guruba 3. seri aşı uygulaması gereksizdir. Bu gurup sağlık personeline HBV temas sonrası HBIG birer ay ara ile 2 doz yapılır. Aşı ve Ig farklı ekstremitelere ve farklı enjektörlerle uygulanmalı, aynı ekstremite uygulama mecburiyeti halinde arada yaklaşık 5 cm kadar mesafe olmalıdır. Gluteal kas tercih edilmemelidir.

Sağlık Personeli ve Hepatit B Aşısı Hepatit B rapel dozları önerilmemektedir. Aşıya ara verilmiş takvimlerde, aşı takvimine kalınan yerden devam edilir.

Sağlık Personeli ve HCV Perkütan temas sonrası bulaş %1.8 Aydın, Bursa Denizli %0 Diyarbakır,İstanbul,İzmit %0-1 Ankara, Erzurum %1-2 Sivas %2.9 Türkiyede yapılan 17 çalışmanın ağırlık ortalaması %0.83 Mıstık R,. Viral Hepatit 2003 kitabı içinde, 2003,Ankara, s.34

Sağlık Personeli ve HCV En sık iğne batması sonrası bulaş Eldiven ve koruyucu gözlük kullanımı önemlidir. Temas sonrası profilaksisi yoktur. Bazal değerlerin saptanması önemlidir: KCFT, Anti HCV 4.-6. haftada HCV-RNA bakılmalı 6. ayda tetkikler tekrarlanmalıdır.

Sağlık Personeli ve HIV İğne batması sonucu HIV bulaş riski %0.3 Müköz membranlara kan sıçraması sonrasında HIV bulaş riski %0.009 Riskin arttığı durumlar 1- Belirgin kanla bulaşmış iğne ile temas 2- Arter veya venden çıkarılan iğne ile temas 3- Geniş lümenli iğne ile derin yaralanma 4- Son dönem AIDS hastasının kanı ile bulaş.

Sağlık Personeli ve HIV ABD’ de 1997 yılından beri HIV enfeksiyonuyla temas sonucunda profilaksi uygulanmış ve 2001 yılı sonuna kadar 1 vakada serokonversiyon Daha sonraki yıllarda 21 vakada serokonversiyon bildirilmiş. Ülkemizde mesleksel kazanılmış HIV’e bağlı serokonversiyon yoktur.

Sağlık Personeli ve HIV Yaralanmadan hemen sonra, 6. hafta, 3. ay ve 6. ayda serolojik araştırma yapılır. 6. ayda testler negatifse tekrarlamaya gerek yoktur.

HIV Bulaşında Profilaksi Perkütan/müköz temas sonrası hemen (1-2 saat / 72 saat ) Zidovudin + Lamivudin Lamivudin + Stavudin Stavudin + Didanozin Riskli yaralanmalarda 3. ajan eklenir. İndinavir / Nelfinavir /Efavirenz / Abakavir 4 hafta profilaksiye alınır. HIV (+) Sağlık Personeli İnvazif işlemlerden uzak tutulur.

İnsandan İnsana Bulaşabilen Viral Kanamalı Ateşler 1- Güney Amerika kanamalı ateşleri (Arjantin, Bolivya, Brezilya ve Venezuella) 2- Hanta virüs pulmoner sendrom 3- Lassa ateşi 4- Marburg ve Ebola 5- Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)

Nozokomiyal KKKA Dünyada 1950- 2006 yılları arasında toplam 81 sağlık çalışanı KKKA yaklanmış ve bunların 32 exitus olmuştur. Türkiyede; S.P. Exitus 2003’ de 1 1 2005’ de 3 - 2006’ da 1 1 Toplam 5 2

KKKA Sağlık çalışanlarında bulaş 3 sağlık çalışanı operasyon sonrası infekte 50 kişilik bir çalışma (Pakistan) Perkütan yaralanma 2/4 infekte(biri cerrah) Kan ile kütanöz temas 1/5 infekte Kan dışı vucut sıvıları 0/4 Deri-deri teması 0/16 Olgularla deri teması olan 10 aile ferdinde infeksiyon yok. İğne batması olanlarda ribavirin ile profilaksi (?)

Koruyucu Önlemler Standart önlemler Bulaş yolu ile ilgili önlemler Eldiven,maske,gözlük,önlük Bulaş yolu ile ilgili önlemler Solunum izolasyonu Damlacık izolasyonu Temas izolasyonu

Solunum Ve Damlacık Yolu İle Bulaşan Patojenler Akciğer ve larenks tüberkülozu Kızamık Su çiçeği Dissemine zoster Avian influenza SARS

Solunum Ve Damlacık Yolu İle Bulaşan Patojenler H. İnfluenza tip b N. Meningitidis Difteri, Mycoplasma Pneumoniae, Boğmaca Adenovirüs, Kabakulak, parvovirüs B19 Rubella İnfluenza

Bulaş Şekli Damlacık ile bulaş Havayolu ile bulaş - Öksürük - Hapşırma - Konuşma - Bronkoskopi yada aspirasyon sırasında konjoktiva, nazal veya oral mukozaya temas < 1 metre Havayolu ile bulaş Mikroorganizma taşıyan damlacıkların - Havada asılı kalarak, veya - Toz parçacıklarıyla temas ederek hava akımıyla yayılımı

TÜBERKÜLOZ Küresel insidans 1990’lı yllardan sonra artış göstermiştir. Ülkemizde Tbc hastalık insidansı 26/100.000 dır. Tbc için risk faktörü tbc hastası ile temas Göğüs hastalıkları kliniği çalışanlarında 6 misli Hemşire/doktor 2,5 misli daha fazla Radyoloji teknisyenleri ve hasta bakıcılarda yüksek risk

En çok etkilenen meslek gurupları: En çok görüler yerler: Tbc yatıran servisler Laboratuvar İç hastalıkları ve acil servis En çok etkilenen meslek gurupları: Radyoloji teknisyenleri Hasta bakıcılar Hemşireler Teknisyen ve sekreterler

Tanı PPD Testi BCG aşısı Spesifik olmayışı Tbc-gold test (Quantiferon testi) Duyarlılık %89, özgüllüğü %98 Aktif Tbc / latent Tbc ayrımında kullanılır.

PPD Yalancı (+) PPD Yalancı (-) PPD 1- BCG aşısı 1- Uç yaşlar 2- Non- m.Tbc 2- İnfeksiyonlar infeksiyonları 3- Canlı virüs aşısı 4-Tm/steroid kullanımı 5-Ciddi Tbc olguları 6-Teknik/okuyucu hataları

PPD Yorumlaması BCG yapılmışsa : BCG yapılmamışlarda : 0-5 mm (-) 5- 14 mm (BCG’ye affedilir) >15 mm (+) BCG yapılmamışlarda : 6-9 mm şüpheli 1 hafta sonra test tekrarı, >10 mm (+) Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5mm (+)

PPD İşe yeni başlayanlara bazal PPD/QTF testi PPD negatif saptanırsa en erken 1 hafta sonra testi tekrarla Çalışma ortamındaki riske göre orta/düşük risk gurubuna yılda bir kez önerilir.

Sağlık Personeli Ve İnfluenza Sağlık Personelin de atak hızı %60’lara kadar çıkabilir. Aşı ve standart önlemlerle bu oran %2’lere düşebilir. Aşı her yıl uygulanmalıdır.

Kimler Aşılanmalı? 50 yaş üzerindekiler Huzur ve bakımevlerinde kalanlar Kronik pulmoner ve kardiyovasküler hastalığı olanlar Sekresyonlarını kontrol edemeyen nöroloji hastaları Kr. metabolik hastalığı olanlardan sürekli bakım gereken hastalar Diğer kişilere hastalığı bulaştırma ihtimali olanlar Sağlık çalışanları Türkiye’de aşılanma oranı 2006:%11 2007:%40

Avian İnfulenza

Avian İnfulenza Korunma önlemleri Standart önlemler + Temas önlemleri Gözlerin korunması Havayolu önlemleri

Sağlık Personeli ve Avian İnfulenza Kuş gribi temas olasılığı olan sağlık personeline grip aşısı yapılmalıdır. Kuş gribi ile enfekte hastalarla temastan sonra 1 hafta boyunca ateş, solunum ve/veya konjoktivit semptomları açısından izlenmelidir. Herhangi bir şekilde enfekte aerosoller, vücut salgı ve sıvıları ile teması olan sağlık çalışanlarına oseltamivir önerilir.(7-10 gün boyunca 75 mg/gün)

Sağlık Personeli ve SARS 1 Kasım 2002 - 31 Temmuz 2003 Toplam olgu sayısı 8098 Ölüm oranı %9.6 Sağlık çalışanı 1707 (%21) Bulaş Orta - büyük damlacıklarla; < 1 m

Kızamık,Kızamıkçık,Kabakulak Sağlık çalışanlarının genel popülasyona göre bu hastalıklara yakalanma riski daha fazladır. Korunma için: a-)Bağışıklığın saptanması b-)Ateş ve döküntülü tablosu olan sağlık çalışanlarının hızlı tanısı ve izolasyonu c-)Şüpheli veya kesin olgularla temasta,solunum izolasyon önlemlerinin iyi uygulanması gerekir.

Sağlık Çalışanı ve Su Çiçeği Sağlık çalışanı bağışık değilse aşı önerilir. Yeni aşılananlar immunkompromize hastalar, yenidoğanlar ve gebelerle temastan kaçınmalıdırlar. Hastanede bir hastada veya sağlık çalışanında su çiçegi tanısı kesinleşirse indeks olgu ile teması olan kişiler belirlenip duyarlı personel ayrılmalı ve bu personele 96 saat içerisinde VZV Ig uygulaması degerlendirilmelidir.

KKK Ve Su Çiçeği İşe ilk başlayış zamanında serolojik testlerin yapılması YBÜ kliniği, pediatri kliniği ve acil servis, bağışıklığı baskılanmış hastaya bakım veren personele KKK ve su çiçeği aşısı bağışık değilse uygulama maliyet etkin

Sağlık Personelinin Aşı Takvimi İnfluenza Her yıl, Tek doz Sonbaharda KKK Tek doz Su çiçeği Pnömokok (risk gurubu) Td 10 yılda bir Hepatit B 0,1,6

TEMAS İLE BULAŞAN HASTALIKLAR

Sağlık Personeli ve Hepatit A Sağlık personeli, toplumdan daha fazla risk taşımamakla beraber hastadan hastaya bulaş Nozokomiyal HAV salgını (YD ve pediatri) Dışkı inkontinansı olan / ishalli / tanı konmamış hastalarda bulaş sık. Duyarlı olan laboratuvar personeline, pediatri ve enfeksiyon klinikleri, YBÜ ve acil servis çalışanlarına aşı önerilir.

Sağlık Personeli ve Hepatit A El yıkama,eldiven, önlük kullanımı önemli. Maruziyette: immünglobulin 0.002 ml/kg (ilk 14 gün) çok etkili bulunmamıştır. Salgın durumunda aşı yararlı(0., 6.-12. ay) Hepatit A geçiren sağlık personeli klinik belirtiler başladıktan sonra 1 hafta hastalarla temasını kesmelidir.

S. Aureus İnfeksiyonu ve Taşıyıcılığı İnfeksiyon için esas kaynak; kolonize veya infekte olan hasta ile sağlık çalışanlarıdır. Sağlıklı taşıyıcıların saptanması için, rutin kültürlere gerek yoktur. Ancak hastane içi bir salgın söz konusu ise personelden kültür yapılmalıdır.

Maruziyet Sonrası Antibiyotik Profilaksisi Meningokok Rifampin 600 mg p.o. 2x1( 2 gün ) Siprofloksasin 500 mg p.o. Tek doz Difteri Benzatin penisilin 1.2 m. U. Tek doz Eritromisin, p.o. 1 gr/gün, 7 gün Maruz kalanlarda kültür alınmalı. Tedavi sonrası da kültür alınmalıdır. Boğmaca Eritromisin, p.o.500 mg 4x1,14 gün TMP-SMZ, p.o. 2x1,14 gün Maruz kalanlarda kültür alınmalıdır.

Maruziyet Sonrası İmmunglobulin Ya da Aşı Varisella-zoster VZIG varisellaya duyarlı olanlar Kızamık aşı (KKK) duyarlı olanlara 72 saat içinde Hepatit B

İş Kısıtlaması Tbc. Aktif hasta TDT pozitifleşenler:kısıtlama gereksiz Difteri Antibiyotikleri tamamlanması ve, 24 saat arayla alınan 2 kültürün (-) olması Meningokok Tedavi başlandıktan sonra 24 saat Boğmaca Tedavi başladıktan sonra 5 gün

İş Kısıtlaması Kızamık Aktif hasta:Döküntü görüldükten sonra 7 gün Maruziyet sonrası:ilk temastan sonra 5; son temastan sonra 21 gün (?) Kızamıkçık Aktif hasta:Döküntü görüldükten sonra 5 gün Maruziyet sonrası:ilk temastan sonra 7; son temastan sonra 21 gün (?)

İş Kısıtlaması Su çiçeği Aktif hasta:Lezyonlar kuruyuncaya kadar Maruziyet sonrası:ilk temastan sonra 10; son temastan sonra 21 gün (?) Kabakulak Aktif hasta:parotit gelişiminden sonra 9 gün Maruziyet sonrası:ilk temastan sonra 12; son temastan sonra 26 gün (?)

Gebe Sağlık Personeli Enfeksiyon riski artmamıştır. Çalışma alanlarında değişiklik yapılmaz. HBV aşısı HAV aşısı kar-zarar hesapıyla Grip aşısı ilk 3 aydan sonra Meningokok aşısı salgınlarda verilebilir. Pnömokok yüksek riskte verilebilir. Td primer immünizasyonu olmayanlara verilir. Ig ler: HAV,HBV,kuduz,TIG,kızamık Ig verilmesinde sakınca yoktur.

Teşekkürler….