YOĞUN BAKIMDA RRT Dr. Işıl KÖSE

RRT PRENSİPLERİ Yarı geçirgen membran Aralıklı-Sürekli

YARI GEÇİRGEN MEMBRAN Tüm kan temizleme tedavilerinin temeli Su ve bazı solutler membranı geçerken, hücresel komponentler ve diğer solutler geçemez.

YARI GEÇİRGEN MEMBRAN Membranı geçen su ve solutler “ultrafiltrat” olarak adlandırılır. Membran ve kılıfı “filtre” olarak adlandırılır.

RRT PRENSİPLERİ 4 transport mekanizması: Diffüzyon Konveksiyon Adsorbsiyon Ultrafiltrasyon

RRT PRENSİPLERİ 4 transport mekanizması: Diffüzyon Konveksiyon Adsorbsiyon Ultrafiltrasyon

DİFFÜZYON Bir solutün bir membranı konsantrasyon farkına göre geçişi Diffüzyon oluşması için membranın diğer tarafında bir sıvı akışı olmalıdır. Kan temizleme işleminde akan bu sıvıya “diyalizat” denir.

DİFFÜZYON Bir solut her zaman yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyona hareket eder. (konsantrasyon eşitlenene dek)

DİFFÜZYON Temel belirleyici: konsantrasyon farkı Diğer belirleyiciler: yüzey alanı, kan-membran arası mesafe, ısı, membran kalınlığı, membran geçrgenliği, solutün molekül büyüklüğü ve yükü

DİFFÜZYON

RRT PRENSİPLERİ 4 transport mekanizması: Diffüzyon Konveksiyon Adsorbsiyon Ultrafiltrasyon

KONVEKSİYON Bir solutün bir membranı suyun akış gücüne göre geçişi Suyun akış hızı yeterliyse çok büyük moleküller de geçebilir.

KONVEKSİYON Konveksiyonun temel belirleyicisi UF hızıdır. Diğer belirleyiciler plazma onkotik basıncı (ters ilişki) Membran geçirgenliği (doğrusal ilişki)

RRT PRENSİPLERİ 4 transport mekanizması: Diffüzyon Konveksiyon Adsorbsiyon Ultrafiltrasyon

ADSORBSİYON Solutlerin membrana tutunarak kandan uzaklaştırılmasıdır. Yüksek düzetde tutunma, filtrenin tıkanmasına neden olabilir.

RRT PRENSİPLERİ 4 transport mekanizması: Diffüzyon Konveksiyon Adsorbsiyon Ultrafiltrasyon

ULTRAFİLTRASYON UF; suyun membrandan basınç farkına göre geçmesidir. Basınç (+) ise sıvı karşıya geçer, (-) ise sıvıyı emer.

ULTRAFİLTRASYON UF hızı; filtreye uygulanan basınç ve filtreden geçen kanın akım hızına bağlıdır. Daha yüksek basınç (arteriel basınç) , yüksek akım hızı, atık torbasının daha aşağıya alınması UF hızını artırır. Ayrıca membran permeabilitesi ve büyüklüğü UF hızını belirler.

CRRT TİPLERİ Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon (SCUF) Sürekli Venovenöz Hemofiltrasyon (CVVH) Sürekli Venovenöz Hemodiyaliz (CVVHD) Sürekli Venovenöz Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

SCUF (ULTRAFİLTRASYON) Diyalizat sıvısı yok Replasman sıvısı yok Endikasyon: Sıvı Yüklenmesi (üremi ve elektrolit bozukluğu olmaksızın)

SCUF (ULTRAFİLTRASYON) Return Pressure Air Detector Return Clamp Syringe pump Blood Pump Patient Hemofilter Filter Pressure Access Pressure Effluent Pressure BLD Effluent Pump Pre Blood Pump This slide depicts the SCUF (slow continuous ultrafiltration) is a therapy that uses no dialysate or replacement solution.On the right hand side of the screen you see a Pre-blood pump that could deliver anticoagulation solution at the patient access. The there is really only 2 pumps that are required for this therapy: Blood pump, Effluent pump, and if desired the Pre-blood pump. Plasma water is removed by ultrafiltration.

SCUF (ULTRAFİLTRASYON) Primer olarak sıvı çeker. Diğer solutler küçük miktarlarda çekilebilir ancak klinik olarak önemsizdir. 2L/sa hızda çekilebilir ama sürekli tedavi prensibine aykırıdır. Genelde 100 ml/sa hızda sıvı çekilir.

CVVH (KONVEKSİYON) Kanın filtreye girişinden önce veya girdikten hemen sonra “replasman sıvısı” eklenir. Predilüsyon/postdilüsyon (avantaj/dezavantaj) Diyalizat kullanılmaz.

CVVH Dönüş Basıncı Hava Dedektörü Enjektör pompası Dönüş klempi HASTA Hemofiltre Filtre Basıncı Erişim Basıncı Post Atık basıncı Pre Post Kan öncesi pompa Replasman PompasıPump Atık pompası Replasman pompası 306100135

CVVH (KONVEKSİYON) Sıvı yükü olsun olmasın özellikle büyük moleküllerin temizlenmesinde çok etkilidir. Endikasyon: Üremi Ciddi pH ve elektrolit bozuklukları

CVVH (KONVEKSİYON) Avantaj: Balansı değiştirmeden önemli miktarlarda solut temizlenmesi Hipovolemik hastalarda avantaj Atık torbasındaki sıvı=çekilen sıvı+verilen replasman sıvısı

CVVHD (DİFFÜZYON) Filtrenin diğer tarafında diyalizat sıvısı vardır. Replasman sıvısı kullanılmaz. Geleneksel hemodiyalize benzer. Küçük ve orta çaplı molekülleri uzaklaştırır. Diffüzyona bağlı çalışır.

CVVHD (DİFFÜZYON) Balansı korumak CVVH’ye göre zordur. Çünkü solut temizlenme hızı hastadan çekilen sıvı hızına bağlıdır. Atık torbasındaki sıvı=Hastadan çekilen sıvı+diyalizat

CVVHDF (KONVEKSİYON+DİFFÜZYON) Filtrenin diğer tarafında diyalizat sıvısı vardır. Kanın filtreye girişinden önce veya hemen sonra replasman sıvısı eklenir.

CVVHDF (KONVEKSİYON+DİFFÜZYON) Tüm RRT için en esnek moddur. Diffüzyon ve konveksiyon avantajlarını birleştirir.

CVVHDF Replasman sıvı kullanımı yeterli solüt temizlenmesini sağlarken sıfır/(+) balans sağlayabilir. Replasman ve diyalizat sıvı hızı CVVHD ve CVVH’ye benzer Atık torbasındaki sıvı=hastadan çekilen sıvı+diyalizat+replasman sıvısı

VASKÜLER ERİŞİM VE EKSTRAKORPORİYEL DOLANIM İki erişim yolu: venovenöz/arteriovenöz ICU’da en sık kullanılan VV

CRRT’DE SIVILAR Diyalizat Replasman sıvıları

DİYALİZAT VE REPLASMAN SIVILARI Bu amaçla kullanılan sıvılar normal asit, baz ve elektrolit dengesini sağlayacak içeriklere sahiptir. Baz desteği amacıyla çoğunlukla bikarbonat veya laktat içermektedirler. Laktatlı solüsyonlar asit baz dengesinin düzeltilmesinde yeterli etkinliğe sahip olmakla beraber, laktat metabolizmasının bozulduğu ağır karaciğer yetmezliği ve şok durumlarında sıkıntı yaratabilir.

DİYALİZAT VE REPLASMAN SIVILARI Ülkemizde yakın zamana kadar bu amaçla üretilen solüsyonlar bulunmamaktaydı. Diyalizat olarak periton diyaliz solüsyonları, replasman sıvısı olarak %0.9 serum fizyolojik (SF) kullanılmaktaydı. Periton diyaliz solüsyonları içerdikleri yüksek glikoz içeriği nedeniyle hiperglisemi riski yaratmaktadır. SF özellikle yüksek ultrafiltrasyon hızlarında belirgin hiperkloremik metabolik asidoza yol açar. (bikarbonat ekle)

RRT SIVILARINDA OLMASI GEREKENLER Sodyum Glukoz K+, Ca2+, Mg2+, PO42- Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat) NE ZAMAN HANGİSİ

RRT SIVILARI Artık hazır solusyonlar vardır. Bu diyalizat sıvıları hem diyalizat hem de replasman sıvısı olarak kullanılabilirler.

ANTİKOAGÜLASYON VE CRRT Kan tüp ve filtrelerle temas ettiğinde pıhtılaşma kaskadı aktive olacağı için antikoagülasyon gerekir. CRRT antikoagülansız da yapılabilir ancak filtre ömrü kısalır.

ANTİKOAGÜLASYON VE CRRT Unfraksiyone Heparin: 5.000 IU bolus+500IU/sa filtre öncesi hız Hedef:aPTT<2 sn

ANTİKOAGÜLASYON-ACT ACT ile izleme: Antikoagulasyon öncesi <110 olmalı >200 ise antikoagulasyon gerekmez >150<180 ise yükleme yok Başlangıçta 1/sa/3sa, sonra 1/4sa sıklıkta bak

ANTİKOAGULASYON-ACT Kontrol: 170-220: değişiklik yapma >220: 1 sa ara. Dozo %10 azalt. 1 sa sonra kontrol <170:%10 artır.1 sa sonra kontrol

Antikoagulasyon-aPTT N x 1.2-1.5

LMWH Filtre ömründe fark yok Kanama riskinde fark yok Hızlı etkili antidot yok Düzeyi izlemek gerekli Birikim riski var: renal klirens / minimal filtre klirensi Daha masraflı

Sitrat antikoagülasyonu Kateter ömrünü uzatır İstenilen kan akımını sağlar Filtre öncesi infüzyon yapılır: Sitrat hızı (ml/hr) = 2 x kan akım hızı (ml/min) Sistemik kalsiyum infüzyonu yapılır Filtre öncesi ionize Ca++ < 0.4mmol/L amaçlanır Uygun diyalizat seçilir - alkalozu kolaylaştırır Elektrolit replasmanını gerektirir Na+ / PO4-- / Ca++ / Mg++

CRRT REÇETESİ Sıvı Dengesi: Hedef: Övolemik hastada (balansı değiştirmesin) Sıvı yük olan hastada (-) balans (<1500 ml/24 sa)

CRRT REÇETESİ REPLASMAN SIVISI/DİYALİZAT K+ yüksekse K+ suz sıvı, normele inince K+ lu sıvı. Laktat metabolizmasında sorun varsa/laktat>8mmol/L ise tampon olarak laktatlı tampon yerine bikarbonatlı tampon kullan.

DEĞİŞİM HIZI/TEDAVİ DOZU 1500 ml/sa (75 kg x 20 ml/kg/sa) UF hızı+diyalizat akım hızı UF hızı:diyalizat hızı=1:1 (genelde)

CRRT’YE BAĞLI PROTEİN KAYBI Amino asit ve protein kaybı 7-50 gm/gün AA/protein kaybını etkileyen faktörler hemofiltre boyutu (yüzey alanı) ve yapısı moleküler ağırlık total ultrafiltrasyon amino asit/protein plazma konsantrasyonu

CRRT KOMPLİKASYONLARI Kanama Hipotermi Elektrolit bozukluğu Asit-baz dengesizliği Enfeksiyon Ilaç doz ayarlamasında sıkıntı

RRT DIŞI AMAÇ Sepsis (yüksek hız-sitokin temizlenmesi?) Hemoperfüzyon

REÇETE RRT yöntemi? Doz? Antikoagulasyon?

RRT YÖNTEMİ CVVH, CVVHD, CVVHDF küçük solutleri benzer şekilde temizler Orta moleküllerin temizliği gerekiyor mu? Yerel deneyim?

DOZ Filtrenin tıkanma süresi önemi Atık hızı= Filtrasyon hızı (CVVH) Diyalizat akım hızı + UF hızı (CVVHD) Filtrasyon hızı + diyalizat akım hızı OPTİMAL DOZ ?

OPTİMAL DOZ VA/NIH ATN study (n=1124): 20 ml/kg/sa x 35 ml/kg/sa 60 günlük mortalitede fark yok Maliyet / RRT süresi / ilaç klirensi değişmiş Renal trail (Bellomo-NEJM2009) (çok merkezli. n=1508) %50 sepsisli hasta 20 ml/kg/sa x 35 ml/kg/sa Fark yok Veterans affairs/National İnstitudes of Healthcare Acute Renal Failure Network Study

CRRT as Immunomodulatory therapy Convective therapy can: Remove cytokines In some, but not all studies Adsorption important Frequent filter changes Plasma levels unchanged Improve hemodynamics In animal studies In open clinical studies Heering et al Intensive Care Med. 1997;23:288

CRRT as Immunomodulatory therapy CRRT without AKI Sepsis, no renal failure CVVH, 2L/hr, AN69 filter No significant reduction in cytokines No clinical benefit Cole et al, Crit Care Med 2002; 30:100

Unknowns of Hemofiltration for Sepsis Interaction of immune system with foreign surface of the circuit? Good or bad? Complement activation Bradykinin generation Leukocyte adhesion Clearance of anti-inflammatory mediators? Clearance of unknown good mediators? What do plasma levels of mediators really mean? Honore concept: tissue levels

SEPSİS * CRRT

SEPSİS * CRRT ABY varlığında CRRT ABY yoksa sepsiste kullanım ? CRRT ve IRRT arasında fark ?