ZOR HAVAYOLU YÖNETİMİ Uzm. Dr. Başak Bayram

Bloom’un Taksonomisi Bloom's Taxonomy bugün

Sorular Zor havayolu tahmin edebilir miyiz? Ne kadar sıklıkla zor bir havayolu ile karşı karşıya kalırsınız? Zor havayolu yönetmek için hangi araçlar var? Zor havayolu yönetimi için en iyi strateji nedir?

Bizim Seçeneklerimiz Farklı? ANESTEZİYOLOJİ ACİL Planlı Korku planı hazır Havayolu açılamazsa; Hasta uyandırılır Tekrar planlanır Ekip kahve içmeye gider Acil Ne yapacağım…. Ne yapacağım Havayolu açılamazsa; Terinizi silin; Avukatı arayın Hasta yakınına çömezi gönderin

Dokuz Eylül’de acilci bakışı Hastayı entübe edemememiz için…….

Bir hasta 65 yaşında erkek hasta İCH Anestezi YB yatış öncesi RSI verdik Ve sonra….

Yapılması zor olabilir…. Zor BVM uygulaması Zor laringoskopi Zor cerrahi havayolu ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277

Başarısız havayolu Paralize hastanın entübe ya da ventile edilemesi Aynı uygulayıcı tarafından 3 entübasyon denemesi ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277.

Ne kadar sık AS’lerde %2.7 Alternatif yöntem en sık cerrahi RSI olmadan RSI Oran Cerrahi 17 26 43 [0.5%] Fiberoptik 4 7 11 [0.14%] Endotrol™ 7 [0.09%] LMA™ 2 2 [0.025%] Retrograd Bair AE. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis of prevalence, techniques, and personnel. Journal of Emergency Medicine 2002; 23:131.

Maksimum başarı için…. Zor havayolunu tanımak/tahmin etmek Uygun teknik ve ekipman seçimi Tüm teknikleri bilmek Uygun malzemeleri ve ilaçları bulundurmak Hazır olmak…. Olabileceğini bilmek… Değerlendirmek….

Zor havayolunu tanımak ….zaman varsa

Havayolu Zorluğunun Değerlendirilmesi LEMON Havayolu Zorluğunun Değerlendirilmesi L: Dış Bakı…Yüz Travması, Büyük ön kesici dişler vb. E: 3-3-2 Kuralı Kesici dişler arası mesafe-3 parmak Hyoid-mental mesafe-3 parmak Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak M: Mallampati (Mallampati skoru>3) O: Obstrüksiyon (travma, ödem, vb.) N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık) L Look at anatomy E Examine the airway M Mallampati O Obstruction N Neck mobility

L……Anatomiye bak Obesite; çabuk desatüre olur, entübasyonu güç, ventilasyon sorunlu Yüz şekli; küçük çene, ağız açıklığı…. Büyük kesici dişler; havayolunu gizler, tüp geçişi zor Sivri dişler; balonu deler Maksillofasiyal travma

E……Havayolunu değerlendir Ağız açıklığı…..3 parmak Hyoid-mental mesafe-3 parmak Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak

Determination of difficult intubation in the ED. M……Mallampati Tiroid-hiyoid mesafesinin 2 parmaktan kısa olması tek başına zor havayolu için bağımsız prediktör Mallampati AS’de kullanışlı değil…..LEON? Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):905-10. Determination of difficult intubation in the ED. Soyuncu S, Eken C, Cete Y, Bektas F, Akcimen M.

M……Mallampati Aynı çalışmayı anestezistler yaptığında; Mallampati en iyi Usefulness of difficult airway predictors in the emergency department Emergencias 23 (4), pp. 293-298; 2011

O……Obstrüksiyon

N……Boyun hareketliliği Geçirilmiş cerrahi Kontraktür Artrit Ankilozan spondilit

Cormack-Lehane Sınıflaması (Laringoskopik)

Tiromental<6cm Sternomental<12,5cm

Zor Entübasyonda Supraglottik yöntemin kör uygulaması a) Çift lümenli Combitube® King-LT® b) LMA Standard LMA® Intubating LMA [Fastrack®] Intubating stylets Gum-elastic bougie Lighted stylet [Trachlight®] 2. Supraglottik yöntemin görerek uygulaması Fiberoptic entübasyon style i) Levitan Scope® ii) Shikani Optical Stylet® iii) RIFL® Diğer fiberoptic laryngoskoplar i) McGraf Scope® ii) Glidescope® iii) Storz Videolaryngoscope® iv) Pentax Airway Scope® c) Traditional flexible fiberoscopes d) Prism/mirror assisted scopes [Airtraq®]

Zor Entübasyonda Infra-glottik havayolu yöntemleri Retrograde entübasyon Transtrakeal jet ventilasyon Cerrahi krikotirotomi Açık Perkütan

Entübasyon sırasında ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONU KOLAYLAŞTIRMAK İÇİN NE YAPABİLİRİZ? BURP OELM

pressure and bimanual laryngoscopy. Annals of Emergency Medicine Önce kolay yöntemler Entübasyon sırasında doğru pozisyon, BURP ve bimanuel laringoskopi ek cihaz ihtiyacını azaltıyor A randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upwardsrightwards pressure and bimanual laryngoscopy. Annals of Emergency Medicine 2006; 46:548

Entübasyon Esnasında Anterior Boyun Manevraları Laringeal görüntüleme yeterli olmadığı durumlarda: ‘‘BURP’’ (backward upward right pressure) “OELM” (optimal external laryngeal manipulation) Klinik yararları sınırlıdır ‘‘Sellick manevrası’’ Krikoid bası ile mide regurjitasyonunu önler ? AHA 2010 öneri düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi B ‘‘BURP’’ (backward upward right pressure): tiroid kartilajın altından glottik görüntü sağlanana kadar uygulanır. “OELM” (optimal external laryngeal manipulation): laringoskopi yapan kişi sağ eli ile ön boyunu manuple ederek laringeal görüntünün en iyi olduğu pozisyonu inlet olarak sağlamaya çalışır. Bir kez pozisyon sağlandı mı, yardımcı kişi o pozisyonu devam ettirir ve entübasyon yapılır. McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22

BURP

OELM

OELM

ZOR HAVAYOLU MALZEMELERİ BVM LMA İLMA Combitube Fiberoptik, rijid, flaxible laringoskop Işık kaynağı Buji (gum elastik style) Transtrakeal jet vent. Retrograd Digital Krikotiroidotomi (cerrahi-perkütan)

En kolay….. BVM

TÜPLER/FARKLI YÖNTEMLER

Benim önerim Bougie

FANMEDİKA SMİTHS PORTEX 0533 594 45 53 Bougie Not: Krikotirotomi için de kullanılabilir……..TC’de satışı 80 YTL

Laringeal Maske (LMA) Zor havayolu olan hastada trakal entübasyon veya BVM ventilasyon başarısızsa Kalıcı havayolu sağlanmaz Doğru yerleştirilebilmesi için eğitim gereklidir Havayolunu aspirasyona karşı korumaz Acil serviste kullanımı sınırlıdır Dolu mide.! Regürjidasyon :%3.5 B.V.M : %12.4 Avantaj Kullanımı kolay BVM dan daha efektif Larinxin görüntülenmesi gerekmiyor Dezavantaj Yanlış yerleşim ETT deliği glottik aralığa denk gelmeyebilir Gastrik insufflation fazla Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma. 2008;64:1638-50

Laringeal Maske ( LMA)

LMA

Kafı içinde hava kalmayacak şekilde söndürün, buruşuk olmamasına dikkat edin Başı entübasyon yapılacak pozisyona getirin (koklama pozisyonu) Suda çözülebilir bir jel ile kafın arkasını kayganlaştırın Maskeyi gösterilen yerden tutun Kafın arka kısmını ön dişlerin hizasından üst damağa yerleştirin Damak yolunu kullanarak hafif bir bası ile içeri doğru ilerletin Biraz direnç hissedene kadar ilerletmeye devam edin Şişirme basınçlarına dikkat ederek kafı şişirin Maskeyi tespit ederek kullanıma hazır hale getirin Uygylama

ŞİŞİRME HACİMLERİ Tüp No Seçilecek hasta HACİM 1 5 kilo’ya kadar yenidoğan bebek 4mL 1,5 Küçük bebekler 5-10 kg 7mL 2 Küçük bebek-çocuklar 10-20 kg 10mL 2,5 Çocuklar 20-30 kg 14mL 3 30 kg nin üzeri çocuklar küçük yetişkinler 20mL 4 Normal yetişkinler 30mL 5 İri yetişkinler 40mL 6 Obez ler(100 kg üzeri) 50mL

LMA

İntubating LMA – ILMA (Fasttrach™) İçinden endotrakeal tüp geçirilebilen LMA Ventilasyon + kör entübasyon imkanı sağlar Kör entübasyon yapıldığında başarı %90 Fiberoskopi ile yapıldığında başarı %100 McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22

LMA ve ILMA Kontraendikasyonları: Ağız açıklığı 2 cm altında olanlar Gag refleksinin korunduğu hastalar Supraglottik bölgede büyük anatomik bozukluğu olanlar Radyasyon skarı gelişmiş hastalar

LMA ve ILMA….DİKKAT! Sadece komatöz hastalara Cuff hasta uyanıncaya kadar şindirilmemeli ATMAYIN…..40-50 kullanımlık LMA’nın anterioruna kayganlaştırıcı sürmeyin

LMA Proseal™ -LMA Supreme™

Laringeal Tüp (King LT™) Tek lümenli, iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için kullanılabilir. Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından LMA’ya benzerdir. King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.

Laringeal Tüp (King LT™)

PTL Airway PTL AİRWAY

PTL AİRWAY

Kombitüp ve Laringeal Tüp Primer olarak hastane öncesinde LMA kullanımının artması ile popülaritesi azaldı Farinksin kan ve kusmukla tıkandığı ve vokal kordların görülemediği durumlarda Başarı oranı %90.9 Dezavantajı: kalıcı havayolu sağlanmaz Bildirilmiş bir komplikasyon yok McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22

Kombi Tüp Faringeal lümen No. 1 delikler Distal cuff Özefago-trakeal lumen No. 2 Orofaringeal balon

Kombi Tüp Uygulaması %85 Özefagusa %15 Trakeaya yerleşir Nasofarenkse Distal balon, 15 ml Nasofarenkse oturan balon 100ml %85 Özefagusa %15 Trakeaya yerleşir

Kombi Tüp Uygulaması Baş: Nötral pozisyonda Ağız açık, dile bastırın

Kombi Tüp Uygulaması Dilin üzerinden ilerletin

Kombi Tüp Uygulaması Emergency: Emergency: No. 2: 10 ml No. 1: 85 ml (or more)

Kombi Tüp Uygulaması Uzun tüpten Özefagial solutma Pozisyon No. 1 %90 özefagial yerleşir Aktif dekompresyon

Kombi Tüp Uygulaması Trakeal pozisyon Kısa tüple solutma No. 2

Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi Levitan semi rijid fiberoptik laringoskop

Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi Endotrakeal tüpün içinden fiberoptik stile geçirilir ve vokal kordlar görülerek ilerlenir. Laringoskop ile ya da yalnız başına kullanılabilir. Kan ve sekresyonlar görüşü bozabilir. Bu yolla nasal ya da oral entübasyon yapılabilir. Acil serviste başarı oranı %50-90 arasında Kullanımı ve öğrenmesi kolay Shikani® ve Levitan® McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22

Rijid Fiberoptik Laringoskopi Bullard® Upsher® Vokal kordlar visüalize edilerek yapılan entübasyon işlemi Zor entübasyonlarda Konjenital ve travmatik anomali durumlarında, mandibular bozukluklarda Laringeal strüktürlerde Aşırı sekresyon, hemoraji, hematomda görüntülemenin zor olması dezavantaj

Rijid Fiberoptik Laringoskopi Levitan Scope

Rijid Fiberoptik Laringoskopi Alışılmış fiberoptik larinkoskoplara göre avantajlı olmasına rağmen daha fazla eğitim ve deneyim gerektirir Erişkin ve pediatrik boyu mevcut Kan ve sekresyonlardan etkilenir Kullanımı direk laringoskopi ile benzer Bullard laringoskop® McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22

Video Yardımcılı Laringoskopi Nötral pozisyonda mükemmel glottik görüntü sağlar Görüntüyü büyütür Kan ve sekresyonlardan daha az etkilenir Blade ortasında yerleşmiş bir kamera vardır ve görüntü monitöre aktarılır Sınırlı sayıdaki çalışmalar umut vermektedir McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22

Video Yardımcılı Laringoskopi McGrath Video Laringoskop GlideScope

Video Yardımcılı Laringoskopi

Bundan sonrası sadece okumanız için

Nasotrakeal entübasyon Hangi hastalarda; Solunumu olan hasta Kısa/kalın boyun Status epilepticus Teknik: 0,5-1 mm küçük tüp Topikal vasokostrüktör Kayganlaştırıcı jel Nefes alırken tüp itilir

Retrograt Entübasyon Koagülopati Anormal krikotiroid anatomi Endikasyonları Kontrendikasyonlar Zor havayolu Servikal immobilizasyon Anatomik anomali Üst havayolunu etkileyen travma Koagülopati Anormal krikotiroid anatomi Laringeal travma Krikotiroid membran enfeksiyonu Larenkste kitle

Retrograt Entübasyon Lokal temizlik yapılır 18 g lik branül SF çekilmiş enjektör kullanılır Enjektör takılı branülle krikotiroid membrana girilir Aspire ederek ilerlenir Hava gelince trekea içinde olduğu anlaşılır

Retrograt Entübasyon Enjektör ve branül iğnesini çıkarılır Kateteri branülden geçir ve ilerletilir Magill pensi ile kateteri orofarinksten dışarı çekilir

Retrograt Entübasyon ETT ü kateterden geçir ve vokal kordları geçecek biçimde ilerletilir Önce NG geçirilip yol gösterici olarak kullanılabilir Vokal kordlar geçildikten sonra ETT’ün cuff’ı şişirilir

Cerrahi Havayolu Yöntemleri Krikotirotomi İğne krikotirotomi Cerrahi krikotirotomi Perkütan trakeostomi

İğne Krikotirotomi Trakea içine kalın bir plastik kanül yerleştirilir. Zaman varsa boyun bölgesini temizlenir Trakeaya girdiğini anlamak için SF çekili enjektör branüle yerleştirilmelidir 14 G branül krikotiroid membran üzerinden aspire ederek ilerletilir Kanüle yüksek basınçlı O2 kaynağı bağlanır Hava gelince guide’ı çekilir 3 cc’lik şırınga ile bağlantı yapılabilir Cerrahi krikotiroidotomi için hazırlık yapılmalıdır Trakea içine kalın bir plastik kanül yerleştirilir.

Cerrahi Krikotirotomi Başarı oranı: %95.8 Komplikasyon oranı: % 9.6 Vokal kordların görülemediği, farinksin kan veya kusmuk ile tıkandığı durumlarda tercih edilir Kanıt düzeyi 1

Acil Krikotirotomi Ekipmanı 10 veya 11 no bistüri Endotrakeal Tüp 6’no ve büyük 10 cc şırınga Stateskop Curved Kelly Hemostat Ambu-bag Steril örtü Kayganlaştırıcı jel Betadine veya alkol

Cerrahi Krikotirotomi Deri sterilize edildikten sonra krikotiroid membran seviyesinde cilde horizontal kesi atılarak krikoid membrana ulaşılır. Krikoid membrana transvers insizyon atılarak trekeaya girilir Dilatörle delik dilate edilir yada hook yardımıyla tüp trakea içine yerleştirilir 6 numara entübasyon tüpü kullanılır İnsizyonun derin olmamasına özen gösterilir. özefagus perforasyanu olabilir

Cerrahi Krikotirotomi İnsizyon derine doğru ilerletilir Bistüri yardımıyla krikotiroid membran delinir Bistüri tutacağının arkasıyla genişletilir Tüp yerleştirilir BVM ile solutulur Solunum sesleri dinlenerek yeri doğrulanır

Cerrahi Krikotirotomi

Zor havayolunda oluşabilecek komplikasyonlar Travma Dil, dudaklar, diş, farenks, trakea, vokal kord Ösefagus veya ana bronş entübasyonu Ödem Kanama Özefageal veya trakeal perforasyon Pnömotoraks Gastrik regürjitasyon Aspirasyon

Havayolu Yönetimi ÖZET En hızlı öldüren ve ilk kontrol edilmesi gereken basamak: HAVAYOLU Tüm malzemeler kontrol edilmelidir Alternatif havayolu yöntemleri akılda tutulmalıdır Entübasyon sonrası hasta yakın izlenmelidir

EN ÖNEMLİ PLAN, HASTA UYANIKKEN HAVA YOLUNU EMNİYETE ALMAKTIR