The Internet Journal of Anesthesiology 2007 : Volume 13 Number 1 Management Of A Difficult Airway By Retrograde Nasal Intubation: A Case Report The Internet Journal of Anesthesiology 2007 : Volume 13 Number 1

Havayolu kontrolünde direkt laringoskop ile trakeal entübasyon seçilebilecek tekniklerin başındadır. Ancak anatomik ya da teknik nedenlerle, konvansiyonel yöntemler ile havayolu kontrolü sağlanamadığında alternatif teknikler gereklidir. Trakeal entübasyonu sağlamak için, kateterin farinkse retrograd geçişi geliştirilmiş tekniklerden biridir.

Ditstraction osteogenesis ve buna bağlı retrognatisi olan bir hastada retrograde nazal entübasyon ile başarılı bir havayolu açıklığını sağlanmasını bildiriyoruz.

Olgu 17 yaşında kadın hasta 42 kg, 142 cm, ASA 1 Ciddi retrognati Oral ve maksillofasial cerrahi bölümüne distraksiyon osteogenesisi ( Eklem yüzlerini birbirinden ayırmak için kemiklerin gerdirilmesi) ve mandibulanın ilerletilmesi için başvurdu.

Ciddi retrognati Protrude ön kesici dişler Azalmış mentohyoid ve mentotiroid mesafeler

Havayolu bakısı Öykü Ciddi retrognati + Uykuda horlama Protrude üst kesiciler Azalmış mentohyoid ve mentotiroid mesafeler (sırasıyla 2.4 cm ve 3.0 cm) Burun açıklıkları patent Boyun hareketleri serbest Öykü + Uykuda horlama Seste kabalaşma ø Yutma güçlüğü ø Nefes alamama ø

A-Ciddi retrognati B-Genişlemiş orofarinksin özofagus ile direk ilşkide uzun hava gölgesi C-Submandibular dil Epiglottik gölge

Azalmış mentotiroid ve mentohyiod mesafelerle birlikte ciddi retrognati havayolu güvenliği için zor bir durum oluşturuyordu. Ancak hastanın iyi bir ağız açıklığı olduğu için, genel anestezi verdikten sonra bir rutin nazal entübasyon denemesi yapmayı planladık. Zor havayolu yönetimi için tüm gerekli malzemeler(LMA, Combitube, Jet ventilasyon) ve acil trakeostomi setini hazırda tuttuk.

Cerrahi ve anestezi için preoperatif olarak onam alındı ve hem hasta hem de hasta yakınları trakeostomi gerekebileceği konusunda bilgilendirildi. Bir gece önce ve cerrahi sabahında hastaya oral olarak 10 mg metoklopramid ve 150 mg ranitidin, asit aspirasyonuna karşı profilaktik olarak verildi. Diazepam 5 mg tb cerrahi sabahı saat 6:00’da verildi. Hastaya cerrahiden 1 saat önce ksilometazolin %2 intranazal (nazal dekonjestan) ve glikopirolat 0.2 mg l/M enjeksiyon olarak uygulandı. 18 G intravenöz kanül sol kola yerleştirildi.

5 dakika preoksijeniasyonun ardından, midazolam 0 5 dakika preoksijeniasyonun ardından, midazolam 0.03 mg/kg ve fentanil 2 mikrogram/kg intravenöz verildi. Hasta EKG , pulse oksimetre, noninvazif kan basıncı monitoru ve end tidal karbondioksid (kapnograf) ile monitorize edildi. İndüksiyonda propofol 2,5 mg/kg ve suksinilkolin 2.0 mg/kg kullanıldı. Suksinilkolin verilmeden önce hastanın maske ile ventile edilebildiği doğrulandı. Suksinilkolin verildikten sonra Macintosh larigoskop ile nazal entubasyon denemesi yapıldı. Ancak glottik yapılar görüntülenemedi (Cormack Lehane grade-IV). Üç entübasyon denemesi yapıldı, ancak hasta nazal olarak entübe edilemedi. Daha sonra plan değiştirdik ve havayolu güvenliği için retrograd entübasyon tekniğini seçtik.

Süksinilkolin etkisi geçene ve spontan solunum gelene kadar hasta manuel olarak ventile edildi. 1.5 ml %2 lidokain ile bilateral superior larengeal sinir bloğu sağlandı, 1.5 ml %2 lidokain transtrakeal olarak verildi. Nazofarinks anestezisi %10 lidokain spray ile sağlandı. Krikotiroid membran 18 gauche Tuohy iğnesi ile geçildi ve trakeal lümen hava aspirasyonu ile doğrulandı. Radyo opak bir ureter guide teli epidural iğne boyunca ilerletildi ve Magill forcepsi yardımı ile oral kaviteden bulundu. 16 G aspirasyon kateteri sağ burun deliğinden geçirildi ve alt ucu Magill forsepsi yardımı ile oral kaviteden yakalandı.

Ardından guide teli aspirasyon kateteri lümeninden ilerletildi ve sağ burun deliğinden çıkarıldı ve aspirasyon kateteri çekildi. 7.0 numara endotrakeal tüp jel ile kayganlaştırıldı ve ETT guide teli içinde kalacak şekilde ilerletildi

Daha sonra ETT, guide teli üzerinden trakea içine geçirildi Daha sonra ETT, guide teli üzerinden trakea içine geçirildi. Tüpün proksimal ucunun içinden guide teli geri çekildi Bilateral solunum sesleri oskültasyonu ve kapnograf ile trakeal entübasyon doğrulandı. Doğrulama sonrasında guide teli trakeal alt uçtan dışarı çekildi Ardından kontrollü ventilasyon ile genel anestezi uygulandı ve vaka rutin takip edildi. İntraoperatif ve postoperatif dönem sorunsuzdu

Bozulmuş havayolu anatomisi olan hastaların endotrakeal entübasyonu anestezist için zorlayıcıdır. Gelişmekte olan ülkelerde hastalar sıklıkla tedavi için geç başvururlar. Retrognatisi olan hastaların geç başvurusu havayolu anatomisini o kadar bozar ki konvansiyonel yöntemlerle entübasyon çok güç ya da bazen imkansız hale gelir. Bu hastaların entübasyonu için fiberoptik laringoskop güvenilir bir yöntemdir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde fleksible bronkoskop her zaman kolay ulaşılabilir değildir, mevcut olduğunda da yüksek maliyet yüzünden düzgün çalışmamaktadır. Havayolunda kanama fiberoptik laringoskopla entübasyonu deneyimli bir anestezist için bile güçleştirir.

Fleksible laringoskop olmadan retrograd entübasyon yöntemi zor havayolu için kabul edilmiş bir seçenektir. Havayolu güvenliği için retrograd yöntem WATER’s tarafından tanımlanmıştır. Nazotrakeal entübasyon için kateter ilk olarak ağızdan Magill forcepsi ile çekilir ve ardından buruna doğru itilir. Ne yazık ki bu manevralar için bir miktar ağız açıklığı gereklidir. Bu yöntemi kullanırken bazı teknik problemler ortaya çıkabilir. Bunlar arasında kateter seçimi, ponksiyon bölgesi, kateter üzerinden ETT ilerleme yolu ve eşlik eden komplikasyonlar sayılabilir.

Hastamız ciddi derecedeki retrognatinin düzeltilmesi için başvurmuşu. Bu retrognati; genişlemiş orofarinks ve, oral ve nazofaringeal havayolu aksı kaymış görece anterior yerleşimli larinkse yol açan submandibular dile neden olmuştu. Hastamızın yeterli ağız açıklığı olduğu için ilk olarak nazal entubasyon denedik ancak başarılı olamadık. Trakeostominin de dezavantajları olduğu için (kanama, enfeksiyon, stenoz, skar vb.), havayolu güvenliğini sağlamak için retrograd entübasyon tekniğini seçtik. Bu yolla havayolunu hiçbir komplikasyon yaşamadan tek denemede güvence altına alabildik.

Fiberoptik laringoskop kullanımı için deneyim mevcut değilse, bozulmuş havayolu anatomisi olan hastalarda, havayolu güvenliğini sağlamak için retrograd entübasyon uygun bir alternatif olarak kabul edilebilir.

Referanslar 1. Barriot P, Riou B. Retrograde technique for tracheal intubation in trauma patients. Crit Care Med. 1988; 16: 712-3. (s) 2. Borland LM, Swan DM, Leff S. Difficult pediatric endotracheal intubation; a new approach to the retrograde technique. Anaesthesiology 1981;55:577-8. (s) 3. Butler FS, Cirillo AA. Retrograde tracheal intubation. Anaesth. Analg 1960; 39 :333-8. (s) 4. Waters DJ. Guided blind endotracheal intubation: for patients with deformities of the upper airway. Anaesthesia 1963;18:158-62. (s) 5. Latto IP, Rosen M, eds. Difficulties in tracheal intubation. London: Bailliere Tindall, 1985. (s) 6. Beebe DS, Tran P, Belani KG, Adams GL. Pretracheal abscess following retrograde tracheal intubation. Anaesthesia 1995;50:740. (s) 7. Shanther TR. Retrograde intubation using the subcricoid region. Br J Anaesth 1992;68:109-12. (s) 8. Dhara SS. Guided blind endotracheal intubation. Anaesthesia 1980;35:81. (s) 9. Harmer M, Vaughan RS. Guided blind oral intubation. Anaesthesia 1980;35:921. (s) 10. Cobley M, Vaughan RS. Recognition and management of difficult airway. Br J Anaesth 1992;68:90-7. (s)