ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. NÖROŞİRURJİ AD. BALCALI-ADANA BOYUN TRAVMALARI DR.TAHSİN ERMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. NÖROŞİRURJİ AD. BALCALI-ADANA

ÇOCUKLUK ÇAĞI OMURGA TRAVMALARI Çocukluk yaş dönemi (yeni doğan ile 17 yaş) Tüm çocukluk çağı yaralanmalarının %1’i ile 10’u omurga yaralanması Bu dönem omurga ve omurilik yaralanmalarının büyük bölümü servikal bölgede (%75) Erken çocukluk çağında (0-8 yaş) ve geç çocukluk çağı (9-16 yaş) omurga travmaları erişkin yaş gurubu ile karşılaştırıldığında daha nadir görülmektedir

ÇOCUKLUK ÇAĞI OMURGA TRAVMALARI Üst servikal bölge yaralanmaları daha küçük yaş gruplarında daha sıktır ve kemik hasarından çok ligamentöz yaralanma sonucu omurilik yaralanması görülür 9-16 yaş grubunda omurganın kırık ve subluksasyonu daha sıktır, özellikle alt servikal bölgeyi etkiler ve yetişkin döneme benzer özellik gösterir Nörolojik hasar oluşması ilk 8 yaş döneminde omurilik omurga tarafından yeterince korunamadığı için daha sıktır

EPİDEMİYOLOJİ VE TRAVMA ŞEKİLLERİ Okulların tatil olduğu dönemde sık İlk 8 yaş içerisnde düşme ve trafik kazası sık iken daha ileri yaşta ise motorsiklet kazaları ve sportif aktiviteler

ANATOMİ KRANİOSERVİKAL BİLEŞKE Oksipital kemiğin alt kısmı-foramen magnum Atlas-C1 Aksis-C2 Eklemler Ligamentler Nöral yapılar Vasküler yapılar Kaslar SERVİKAL VERTEBRALAR C3-7

FORAMEN MAGNUM Oksipital kemiğin squamöz kısmı Kondiler bölge

ATLAS

AKSİS

EKLEMLER

EKLEMLER

LİGAMANLAR

LİGAMANLAR

LİGAMANLAR

SERVİKAL OMURGA YARALANMASININ ÇOCUKLARDA SIK GÖRÜLME NEDENLERİ Bu dönem omurga ve omurilik yaralanmalarının büyük bölümü servikal bölgede (%75) Çocuklarda omurganın yetişkinlerdekinden anatomik ve fizyolojik farklılığı risk faktörlerinin başında gelir

ÇOCUKLARDAKİ OMURGA YAPISININ ERİŞKİNDEN FARKLILIKLARI Çocukların ligamanları, disk yapıları ve çevre yumuşak dokuları ile kas yapıları az gelişmiştir, ancak travmaya karşı daha esnektirler Çocuk yaşlarında fizyolojik hipermobilite sayesinde omur segmentleri herhangi bir hasara uğramaksızın hareket edebilirler

ÇOCUKLARDAKİ OMURGA YAPISININ ERİŞKİNDEN FARKLILIKLARI Çocuklarda omurga faset eklemleri erişkinlerden daha horizental pozisyondadır ve yaklaşık 8-10 yaşlarında erişkin omurgası gibi dizilim oluşmaya ve erişkin omurga yapısına benzemeye başlar

ÇOCUKLARDAKİ OMURGA YAPISININ ERİŞKİNDEN FARKLILIKLARI Omur cisimleri kama tarzında olduğundan omurganın öne doğru kayması daha kolaydır Erişkin omurgasında görülen unsinat prosesler özellikle 10 yaşının altındaki çocuklarda yeterli gelişmediğinden omurların yana eğilmeleri ve rotasyonları daha kolay olmaktadır

ÇOCUKLARDAKİ OMURGA YAPISININ ERİŞKİNDEN FARKLILIKLARI Çocukların başının erişkinlerden vücuda göre daha büyük ,boyun kaslarının ise daha az gelişmiş olması nedeniyle fleksiyon ve ekstansiyon kuvvetleri karşısında kafanın salınımı daha kolay olur Ancak çocukluk çağında kemik direnci erişkinlere göre daha fazladır, bu nedenle kemik kırıkları olmaksızın ligament yırtıkları ve buna bağlı stabilite problemleri daha sık görülmektedir

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM STABİLİTE- White ve Panjabi tarafından, fizyolojik yüklenmeler altında başlangıçta veya sonradan nörolojik defisit, önemli deformite ve günlük yaşantısını engelleyen ağrının olmaması,omurganın bütünlüğünü koruma yeteneğini korumasıdır

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM Radyolojik veriler ile aksi ispatlanıncaya kadar tüm ciddi travma geçiren olgular da omurga anstabilmiş gibi kabul edilmeli ve bunun için gerekli tüm önlemler alınmalıdır İlk yardım sıralaması Resusitasyon, İmmobilizasyon, Kurtarma Nakil şeklinde olmalıdır

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM Entübasyon esnasında, boyuna aşırı ekstansiyona getirilmemesi Kaza yerinde hastaların rutin entübe edilmesi riskler de taşınmaktadır. Servikal yaralanmalı hastalarda entübasyon sırasında vagusun uyarılması ciddi bradikardi ve hatta kardiyak arreste sebep olabilir

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM C4 veya üzerindeki seviyede total omurilik zedelenmesi apne ile sonuçlanır. Solunum desteği şarttır C5 ile üst torasik bölge arasındaki total omurilik zedelenmesinde diafragmatik solunum korunur, ancak toraks solunuma katılmaz GKS 8 ve altında olan olguların mutlaka entübe edilmesi gerekir

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM Omurga travmaları sonucu açığa çıkan omurilik yaralanmalarının yaklaşık %3-25’inin nakil sırasında veya uygun yapılmayan ilk müdahaleler esnasında olduğu gösterilmiştir Bu nedenle tüm bu ilk yardım müdahalelerinde gayret omurganın gereksiz bir şekilde hareketini önlemek için sarf edilmelidir

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM Bir kişi hastanın başını ve boynunu gövde ile nötral pozisyonda olacak şekilde sabitlemeli, uygun boyunluk takıldıktan sonra fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon hareketlerinden kaçınılmalıdır

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM Bası yarası olmasın diye hastanın elbisesindeki tüm sert objeler çıkarılır Omurilik yaralanması vücutta ısı mekanizmalarını bozduğu için hastanın ısı kaybını önlemek için battaniye gibi örtüler ile vücudu sarılmalıdır

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM Nakil için en uygun pozisyon şuuru açık olgulardaki supin pozisyonunun aksine sabit yan pozisyonda, boyun ve gövdenin aynı seviyede hafif traksiyonda ve nötral pozisyonda tutulmasıdır. Çünkü supin pozisyonda hava yolunun devam ettirilmesi problem olabilir ve ciddi kafa travmalarında kafa içi basınç artışına bağlı olarak çok sık karşılaşılan kusma, eğer hasta entübe edilmemiş ise hava yolunun kapanması ve aspirasyon ile sonuçlanabilir

BOYUN TRAVMALARINDA İLK YARDIM Ülkemizde yaralıların %86’sı 6 saatte hastaneye ulaştırılabilmekte Olguların %61’i özel araçlar ile genellikle oturtularak hastaneye taşınmaktadır. Omurga yaralanması olan olgular mutlaka ambulans veya helikopter ile yatar pozisyonda taşınmalı, Erken nakil ile de erken gelişebilecek komplikasyonlar önlenebildiği gibi, nörolojik tablo beklenenden daha hızlı ve yüksek oranda düzelebilir.

Klinik Normal Supoksipital-oksipital ağrı Paravertebral şişlik, baş hareketlerinde kısıtlılık, Suboksipital bölgede hematom atlanto-oksipital travmayı akla getirmelidir Solunum durması, Kuadripleji-intakt

Klinik Alt kranial sinir bulguları Cock Robin-Ardıç kuşu baş pozisyonuna yol açar (baş bir tarafa 20 derece eğik, karşı tarafa 20 derece rotasyonda ve hafif fleksiyonda) Tortikolis

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Önce hastanın bilinç durumu değerlendirilir. Eğer hastanın bilinci açık, şokta değil ve yeterli solunumu var ise tam bir nörolojik muayene için zaman var demektir. Bu durumda hastaya parmaklarını, ellerini, ayaklarını hareket ettirmesi söylenir Boyun, bel ve sırt ağrısının olup olmadığı sorulmalıdır

Tablo 1: ASIA SINIFLAMASI KOMPLET S4-S5 Sakral segmentlerde korunmuş duyusal ve motor fonksiyon yok B İNKOMPLET Nörolojik seviye altında motor fonksiyon yoktur, sadece duyusal fonksiyon korunmuştur ve bu S4-S5 Sakral segmentleri de içerir C Nörolojik seviye altında motor fonksiyon korunmuştur (kas kuvveti 3 değerinin altında) D Nörolojik seviye altında motor fonksiyon korunmuştur (kas kuvveti 3 değerinde veya üzerinde) E NORMAL Duyusal ve motor fonksiyon normaldir

ADELE KUVETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 0 : Kontraksiyon yok 1 : Kontraksiyon var eklem hareketi yok 2 : Yer çekimi elimine edildiğinde aktif eklem hareketi mevcut 3 : Yer çekimine karşı aktif hareket mevcut 4 : Dirence karşı aktif hareket mevcut 5 : Normal kuvvet

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ NÖROJENİK ŞOK Omurilik yaralanması sonucu gelişen hipotansiyonun nedeni, vertebraların çevresinde yer alan sempatik sinir sisteminin yaralanmasına bağlı olarak sempatik tonusun kaybolmasıdır Yaralanma seviyesi yükseldikçe ve omurilikte yaralanmanın ciddiyeti artıkça daha fazla sempatik tonusun kaybı ve bu da daha ciddi vazodilatasyona ve hipotansiyona neden olur

NÖROJENİK ŞOK Yaralanma seviyesinin altında tam fonksiyon kaybı (flaks paralizi, DTR ve cilt reflekslerinde kayıp, anestezi) Otonomik disfonksiyon (mesane&bağırsak paralizisi, gastrik dilatasyon, ileus) Anal disfonksiyon-inkontinans Priapizm

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ NÖROJENİK ŞOK Başlangıç döneminde cilt pembe ve sıcaktır Kardiyak sempatik sinir sistemi aktivitesinin azalmasına bağlı olarak hipotansiyona bradikardi eşlik eder İdrar çıkışı normaldir Nörojenik şoka bağlı hipotansiyonda hızlı bir şekilde sıvı verilmesi pulmoner ödem ile sonuçlanabilir. Bu durumda sistolik kan basıncının 80-90 mmHg civarında devam ettirilmesi gerekir ise sempatomimetik ilaçların verilmesi yeterli olur

TANI Direk grafi BT MRG

DİREK GRAFİ

Direk Grafi

DİREK GRAFİ Ancak immatür vertebranın radyolojik bulgularının, bazen faset eklemlerinin daha horizental olması ve daha gevşek ligaman yapılarından dolayı omurga yaralanması ile karışabileceği unutulmamalı, direkt grafiler değerlendirilirken mutlaka bu göz önünde tutulmalıdır. Direk grafiler ve BT incelemelerinde patoloji bulunmayan ve nörolojik defisiti olmayan bazı olgularda dinamik (fleksiyon/ekstansiyon) grafileri alınarak instabilite araştırılmalıdır.

BT-ÜÇ BOYUTLU BT

MRG

SERVİKAL TRAVMA TİPLERİ OKSİPİTAL KONDİL KIRIKLARI ATLANTOOKSİPİTAL YER DEĞİŞTİRME ATLAS KIRIKLARI AKSİS KIRIKLARI ATLANTOAKSİYEL KOMBİNE KIRIKLAR ATLANTOAKSİYEL YER DEĞİŞTİRME TRANSVERS LİGAMENT YARALANMALARI ORTA VE ALT SERVİKAL FRAKTÜRLER

SIK GÖRÜLEN ÇOCUKLUK ÇAĞI OMURGA TRAVMALARI Üst servikal spinal (oksiput-servikal 2) yaralanmalar Bu bölge ilk 3 yaş döneminde yaklaşık 2 kat daha fazla travmadan etkilenir Oksipital kondil ile atlasın lateral mass arasındaki eklem yüzeyi henüz yeterince gelişmemiş olması nedeniyle AOD kolay olur

ATLANTOOKSİPİTAL DİSLOKASYON

ATLANTOOKSİPİTAL DİSLOKASYON RADYOLOJİK TANI Basion ile dens arasındaki mesafe çocuklarda 4-5 mm’yi, büyüklerde 8-10 mm’yi geçmez Klivusu yalayarak çizilen teğet (Wackenheim’ın baziler hattı) odontoid üst-arka tepesinden teget geçer AOD’da bu ilşki bozulur

ATLANTOOKSİPİTAL DİSLOKASYON RADYOLOJİK TANI POWERS oranı (N: 0.77) BC/OA < 1 Konjenital CSJ anomalisi olanlarda uygulanmaz Atlas veya aksis fraktürü var ise bu ölçümler değersizdir Hangi tip olursa olsun instabil

ATLANTOOKSİPİTAL DİSLOKASYON Philadelphia tipi korseler yaralanmanın distraktif melanizmasının yeniden açığa çıkmasına neden olduğu için konturendikedir Servikal traksiyonda aynı nedenle longitudinal tipte konturendikedir, diğer tiplerde ise tartışmalıdır Yaşayan olgu sayısı çok az Suboksipital hematom

ATLANTOAKSİYEL ÇIKIKLAR Transvers ve alar lig. stabileteden asıl sorumludur Anterior, posterior ve rotatuvar tip TL devamlılığı bozulmadıkça çoğu fraktür ortozlar ile başarılı bir şekilde tedavi edilir

ATLANTOAKSİYEL ÇIKIKLAR Transvers ligamen hasarı olur ise atlasın arkusu öne doğru yer değiştirerek kanal çapını daraltacak ve nörolojik hasar riski artacaktır Bu durumda instabildir

ATLANTOAKSİYEL ROTATUVAR ÇIKIKLAR Cock Robin-Ardıç kuşu baş pozisyonuna yol açar (baş bir tarafa 20 derece eğik, karşı tarafa 20 derece rotasyonda ve hafif fleksiyonda) Tortikolis Boyun hareketlerinde kısıtlılık (özellikle ekstansiyonda)

ATLANTOAKSİYEL ÇIKIKLAR Yan servikal grafide ATLANTODENTAL mesafe Erişkin > 3 mm Çocuklarda > 4-5 mm İNSTABİL

ATLANTOAKSİYEL ÇIKIKLAR Direk grafi ile tanı zor BT (aksiyel, A-P koronal veya 3D) Odontoitin atlasın lateral kütlelerine olan uzaklığı asimetriktir- WİNK bulgusu TL MRG’de en iyi Gradient EKO ile değerlendirilir-yırtık hiperintens görülür veya anatomik devamlılığı bozulur

ATLANTOAKSİYEL ÇIKIKLAR

SCIWORA Omurga fraktür/subluksasyon olmaksızın ve/veya radyolojik bulgu olmaksızın spinal yaralanma (SCIWORA) olmasıdır

SCIWORA Omurga yaralanması olan çocuklarda SCIWORA insidansı %5-65 arasında değişmektedir En sık genç çocukluk çağında (ilk 8 yaş içerisinde) görülür ve sıklıkla da kötü prognoz ile birliktedir Bu nedenlerle travma sonrası geçici nörolojik semptomları, uyuşukluk ve parestezi gibi yakınması olan olgularda daha dikkatli olunmalı ve radyolojik incelemeye mutlaka MRG ilave edilmelidir

ATLAS FRAKTÜRLERİ JEFFERSON KIRIĞI Ön ve arka arkuslar iki tarafta kırılır ve yan kitleler dışarı kayar Transver lig. rüptüre ise instabil

ATLAS FRAKTÜRLERİ JEFFERSON KIRIĞI Transvers ligaman yetmezliği Odontod bağımsız olarak öne veya arkaya hareket eder

JEFFERSON KIRIĞI TANI Ön-arka BT ve direk grf (ağız açık odontoid grf) Normalde atlasın yan kütleleri aksisin kondilleri ile aynı hizadadır (4 yaşına kadar 2mm taşma normal) Atlasın yan kütlelerinin dışarı taşması toplamı > 6.9mm SPENCE KURALI

JEFFERSON KIRIĞI TANI Spence kuralı ile 6.9 mm kriter olarak kullanıldığında unstabil atlas fraktürlerinin %50’den fazlasının gözden kaçabileceği belirtilmişitr

JEFFERSON KIRIĞI

ODONTOİD KIRIKLARI TİP I Odontoidin tepesinde, alar ligamanın oluşturduğu avülsiyon kırığı Nadir

ODONTOİD KIRIKLARI TİP II Odontoidin aksis gövdesi ile birleştiği yerde-EN SIK (%60-90)

ODONTOİD KIRIKLARI TİP IIA Odontoid kaidesi parçalı olarak kırılır

ODONTOİD KIRIKLARI TİP III Odontodin aksis cisminden bir parçayı birlikte kapsayacak şekilde kırılması-%30

ODONTOİD KIRIKLARI TİP III

ODONTOİD KIRIKLARI TİP III

ODONTOİD KIRIKLARI Tip I kırıklarda instabilite yoktur-Philedelphia Tip II ve IIA odontoid’in vasküler beslenmesini etkileyeceğinden spontan iyileşme şansı azdır, genelde cerrahi Tip III instabil olmasına karşın spontan iyileşme oranı yüksektir-Halo ile tedavi edilir.

AKSİS’İN TRAVMATİK SPONDİLOLİSTEZİS HANGMAN-ASILMIŞ ADAM KIRIĞI Aksis’in nöral arkusu (pars interartikülaris) vertebra gövdesinden bilateral avulsiyonu ve odontoid sağlam kalacak şekilde aksis C3’ün üzerinden öne doğru kayar Kırık sonucu kanal genişlediğinden ötürü genelde nörolojik defisit görülmez Genellikle stabil

AKSİS’İN TRAVMATİK SPONDİLOLİSTEZİS HANGMAN KIRIĞI Levine ve Edwards 1985 yılında Effendi’nin yaptığı sınıflandırmayı modifiye ederek bugün kullanılan sınıflamayı tarif etmişlerdir (yan servikal grf’e göre) A TİP I B TİP II C TİP IIA D TİP III

TRAVMATİK SPONDİLOLİSTEZİS HANGMAN KIRIĞI- TİP I Stabil-Boyunluk, C2-3 diski intakt

TRAVMATİK SPONDİLOLİSTEZİS HANGMAN KIRIĞI- TİP II

TRAVMATİK SPONDİLOLİSTEZİS HANGMAN KIRIĞI- TİP II

TRAVMATİK SPONDİLOLİSTEZİS HANGMAN KIRIĞI- TİP III İnstabil, C2-3 diski ve ALL tahribatı

ORTA VE ALT SERVİKAL OMURGA YARALANMALARI

ORTA VE ALT SERVİKAL OMURGA YARALANMALARI Anstabilite kriterleri Sagittal düzlemde 3,5mm’den fazla dislokasyon Sagittal düzlemde 11 dereceden fazla angülasyon Vertebra korpus yüksekliğinin 1/3’den daha fazla komprese olması İntervertebral disk mesafesinin 1,7 mm’den fazla genişlemiş olması Hiperfleksiyon-hiperekstansiyon grf’de 3-4 mm kadar hareketliliğin olması

TEDAVİ Konservatif- Medikal Cerrahi

TEDAVİ İzole ligamentöz yaralanmalar oldukça instabil olma eğilimindedir. Operasyon dışı yöntemler ile tedavi şansı düşüktür, çünkü yırtılmış lig. iyileşme yeteneği yoktur Minimal kayması olan veya hiç olmayan kemik fraktürü olan olgular ortozlar ile genelde başarılı bir şekilde tedavi edilebilir Hem kemik hem de lig. yaralanması olan olgular ile, kayması ileri derecede olan ve aşırı parçalanmış kırığı olan olgular genelde cerrahi tedavi gerektirirler

CERRAHİ TEDAVİ Çocukluk çağı tüm omurga travmalarının %25-30’u cerrahi tedavi gerektirir Birincil amaç; nöral yapıların yeterli dekompresyonunu sağlayarak maksimal iyileşmeyi sağlamaktır İkincil amaç ise, normal anatomik dizilimi sağlamak, füzyon uygulayarak stabiliteyi yeniden sağlamaktır

CERRAHİ TEDAVİ

SONUÇ İlk 8 yaş döneminde SCIWORA daha sıktır. Üst servikal bölge yaralanmaları daha küçük yaş gruplarında daha sıktır ve kemik hasarından çok omurilik yaralanması görülür 9-16 yaş grubunda omurganın kırık ve subluksasyonu SCIWORA’dan daha sıktır

SONUÇ Ciddi travma geçiren hastalarda bu yaralanmaların gözden kaçmaması için özellikle çocuklarda kranial CT çekilirken, ilk iki servikal vertebrada incelemeye dahil edilmelidir Lig. hasarı şüphesi olan, semptomatik fakat düz grafileri normal olan hastalarda dinamik grafi çekilmelidir