Dr. Alp ALALUF S.B.Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi İZMİR PRESBİYOPİ MUAYENESİ Dr. Alp ALALUF S.B.Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi İZMİR

Sunumumda adı geçecek hiçbir firma ile ticari ilişkim yoktur.

PRESBİYOPİ SEMPTOMLARI Okurken okunanı uzaklaştırma; Kollarım kısa kalıyor. Yakın işi yapamamak. Okurken parlak ışık istemek; Pupil ufalır ve pin hole etkisi ile odak derinliği artar. Başlangıç bir arka subkapsüler katarakt, yakın miosisi ile ilk belirtilerini yakın görme güçlüğü şeklinde verebilir Tam muayene yap,progresife çok para verilmiş olabilir

Presbiyopi tanımı Yakın çalışma mesafeleri için gerekli olan uyum gücünün, fizyolojik olarak yaşlanmakla azalması sonucunda, yetersiz kaldığı durum. Presbiyopi yaşlı göz demek.

Presbiyop ne kadar yaşlıdır ?

Ortalama uyum gücü 40 yaşın altında 4 yılda bir 1 D. YAŞ GÜÇ ( D ) 8 14.0 (±2) 12 13.0 (±2) 16 12.0 (±2) 20 11.0 (±2) 24 10.0 (±2) 28 9.0 (±2) 32 8.0 (±2) 36 7.0 (±2) 40 6.0 (±2) 44 4.5 (±1.5) 48 3.0 (±1.5) 52 2.5 (±1.5) 56 2.0 (±1.0) 60 1.5 (±1.0) 64 1.0 (±0.5) 68 0.5 (±0.5) 40 yaşın altında 4 yılda bir 1 D. 48 yaşın üstünde 4 yılda bir 0.5 D. DEĞİŞİYOR Uyum gücünün 2/3 ü problemsiz kullanılabilir.

Presbiyopi Muayenesi Muayeneye, uzak muayenesinde olduğu gibi iyi bir hikaye alınmasıyla başlanır. Yakın çalışma mesafeleri, meslek, hobiler, gözlük kullanmaya karşı tepki sorgulanır. Göz bebekleri arası mesafe yakına ayarlanır. Kimi foropterler yakın muayenesine geçildiğinde bunu otomatik olarak gerçekleştirir. Presbiyopi muayenesi: 1-Refraktif durumun yani varsa uzak kırma kusurunun saptanması, 2-Değişik yöntemlerle kesin olmayan bir olası ilave gücün (adisyon, add) saptanması, 3-Saptanmış bu deneme ilave gücün doğrulanıp kesin hale getirilmesinden ibarettir.

PRESBİYOPİ TESTLERİ 1- Subjektif test ( Okuyabildiği en ufak add.) Pazardan gözlük satın almanın sakıncası yoktur 2-Uyum gücü ölçülmesi ( Uyum gücünün yarısı sorunsuz kullanılabilir.) 3-Çapraz silindir testi

Yaşa göre tahmin edilen add. Miyopizasyonlu çapraz silindir testi Comparing methods of determining addition in presbyopes Department of Optics II (Optometry and Vision), Universidad Complutense, Madrid, Spain Dinamik retinoskopi Akomodasyon gücü Yaşa göre tahmin edilen add. Miyopizasyonlu çapraz silindir testi Miyopizasyonsuz çapraz silindir testi Yakın duokrom testi Negatif ve pozitif nisbi akomodasyonların dengelenmesi

Comparing methods of determining addition in presbyopes Department of Optics II (Optometry and Vision), Universidad Complutense, Madrid, Spain Uyum gücünün ölçülmesi yöntemi dışındaki tüm yöntemlerde, reçetelenen son değer ile saptanan olası değer arasında 0.25 D den az bir fark mevcuttur Tüm yöntemler kullanılabilir yöntemlerdir ‘Miyopizasyonsuz binoküler çapraz silindir testi’ ve ‘yaşa göre tahmin edilen ilave yöntemi’ dışındaki yöntemlerde olası ilave değerleri, kesin son değerlere göre yüksek bulunmuştur Olası ilavenin her hastanın şahsi ihtiyaçları göz önüne alınarak tekrar ayarlanıp kesin son değere ulaşmak gerektiği vurgulanmıştır Kesin son değere en uyumlu ilave değerini saptamadaki başarısı, kolaylığı, vakit almaması nedeniyle yaşa göre ilavenin tahmin edilmesi yöntemi tavsiye edilmiştir

Presbiyopide add. 45 yaş +1.50 D. 50 yaş +2.00 D. 55 yaş +2.50 D.

Presbiyopide add.(Nidek Forop.) 45 yaş  +0.75 D.  50 yaş  +1.25 D.  55 yaş  +1.50 D.  60 yaş  +1.75 D. 65 yaş +2.00 D. 66 yaş +2.25 D. 

Presbiyopide add. (Garcia ) 45 yaş  +1.00 D.  -  +1.25 D. 50 yaş  +1.50 D.  -  +1.75 D. 55 yaş  +2.00 D.  -  +2.25 D. 60 yaş  +2.50 D.  -  +3.00 D.

Presbiyopide add. (Carlson) Yaş Miyop Düşük Yüksek Emetrop Hipermetrop Hipermetrop 33-37 - - +0.75 38-43 - +0.75 +1.25 44-49 +0.75 +1.25 +1.75 50-56 +1.25 +1.75 +2.25 57-62 +1.75 +2.25 +2.50 62 ve + +2.25 +2.50 +2.50

Presbiyopide add. Refraktif kusur Hipermetroplar, yakını görmek için düzeltilmiş tashihlerinin % 5 i kadar daha çok, Miyoplar, yakını görmek için düzeltilmiş tashihlerinin % 5 i kadar daha az uyum yaparlar Örneğin: 40 cm. için emetrop 2.50 D., 6.00 D.hipermetrop %30 fazla 3.25 D., 6.00 D.miyop %30 eksik 1.75 D. uyum yapmak zorundadır

Presbiyopide add. +2.50 D. den fazla ilave mesleği çok yakın çalışmayı gerektiren veya maküler problemleri olanlarda yakına getirip retinadaki görüntüyü büyütüp lezyonlu sahanın dışını kullanmak için verilebilir.

Presbiyopide add. Addition ( Add.) ne kadar artarsa, net görme mesafesi ve net görüş derinliği de o kadar azalır.

Presbiyopide add. Örnek 4.00 D. uyum gücü olup bunun % 50 si olan 2.00 D. yi sorunsuz kullanabilen bir kişi: Sonsuz ile 50 cm. arasını net görebilirken, +1.00 D. add. verildiğinde; net görme aralığı 100 cm. ile 33 cm. arasına yani 67 cm. e, +1.50 D. add. verildiğinde; net görme aralığı  66 cm. ile 29 cm. arasına yani 37 cm. e düşer. 

Dinamik retinoskopi Kişi okuma mesafesindeki uyumu uyaran bir yazı veya nesneye bakarken, refraktif durumunu retinoskopik olarak ölçmeye yarayan objektif bir testtir Objektif olmakla birlikte muayene edilen kişinin yakın objeye sürekli ve sabit bir uyumunu gerektirdiğinden hastaya bağlı değişken sonuçlar verebilir. Presbiyopi nedeniyle, uyumun eksik kalan kısmı kadar görüntü retinanın arkasına odaklanacaktır Skiaskopi cetvelindeki artı camlar denenerek, görüntüyü retinanın üstüne düşüren değer belirlenecektir İki gözün ortalaması olası ilave değeri olarak kullanılabilir Pratik değildir.

Uyum gücü ölçülmesi Mevcut uyum gücünün yarısının (kimi yazarlara göre 2/3 ünün) bir yorgunluğa neden olmadan sorunsuz kullanılabileceği düşüncesi ile yakın çalışma mesafesine göre gerekli uyumun karşılanamayan kısmının takviye edilmesi yöntemidir

Uyum gücünün uyumun yakın noktası yöntemi ile ölçülmesi Uzak refraktif kusuru tashih edilmiş, yani uzağa bakarken hiç uyum yapmayan hastaya yakın eşeli verilip, seçebildiği en küçük satırın bir veya iki büyüğü satıra baktırılıp, bulanıklaşıncaya kadar kendine yaklaştırması istenir Bulanıklaşma mesafesi ölçülüp uyum gücü hesaplanır Örneğin bulanıklaşma 20 cm.de başladı ise uyum gücü 100/20=5 D dır Uyum gücü okuma mesafelerinde net bir görüntü sağlayamayacak kadar düşük ise, gücü bilinen bir ilave eklenmesi sonrası test yapılır ve sonuca ilave edilir Örneğin +2.50 D ilave yapılıp bulanıklaşma 25 cm.de başladı ise, 25 cm.den net görmek için gerekli uyum gücü 100/25=4 D dır. Bunun 2.50 si gözlük ilavesi tarafından sağlandığı için kişinin mevcut uyum gücü 4–2.50=1.50 D dır. 100 / cm cinsi mesafe – varsa yakın gözlüğü ilavesi = uyum gücüdür

Uyum gücünün bulandıran eksi cam yöntemi ile ölçülmesi 40 cm.deki yakın eşelinin seçebildiği en küçük sıranın bir veya iki büyüğüne bakan kişinin gözüne -0.25 camlar ilave edilir Uyum yapması için her ilave arasında 5 – 10 saniye beklenir Uyum yapıp net görüntünün sağlanamadığı ve yazıların bulandığı noktada test sonlandırılır 40 cm.den net görebilmek için gereken 2.50 D lik uyum gücüne, uyum yapılarak net görüntü sağlanmış olan eksi cam toplamı ilave edilerek toplam uyum gücü hesaplanır Örneğin yazılar eksi 3.0 D cam ilavesi ile bulanıyorsa: Uyum gücü, 3.0+2.50=5.50 D dır

Presbiyopi muayenesinde çapraz silindir testi Yakın cross-grid kartı kullanılır Aydınlatma çok fazla olmamalıdır Çapraz silindir noktasal bir görüntüyü,araları açık, birbirine dik iki çizgi haline ayırır Binoküler yakın bir hedefe bakmakta olan kişinin akomodatif durumunu değerlendirmekte de kullanılır

Presbiyopi muayenesinde çapraz silindir testi Uzaktaki cross-gride baktırılıp dikey ve yatay çizgilerin eşit netlikte olduğu, yani astigmatın düzeltildiğinden emin olunur ±0.50 çapraz silindirler – aksları 90° de yerleştirilir Yakın cross-grid kartı arzulanan mesafeye ayarlanır

Presbiyopi muayenesinde çapraz silindir testi Presbiyopik ilave yok iken yatay çizgiler dikey çizgilerden daha koyudur Dikey çizgiler yatay çizgilerden net olana kadar presbiyopik + ilave artırılır Yatay ve dikey çizgiler eşit koyulukta görünene kadar presbiyopik ilave değeri azaltılır

Negatif ve pozitif göreceli uyumların dengelenmesi Negatif ve pozitif göreceli uyum testleri ile sabit bir yakın mesafede, sabit bir konverjans altında, uyumu gevşetebilme ve uyum yapabilme kabiliyeti ölçülür. Binoküler bir testtir Presbiyopi muayenesinde, yakın eşeli çubuğunda kırk santimetreye ayarlanmış eşelin seçilebilen en küçük satırının bir veya iki büyüğü satırı gösterilir. Göz bebekleri arası mesafe yakına ayarlanır. Verilmesi düşünülen yakın gözlük numarası takılır. Gösterilen satırın net okunması gerekir. Net değil ise netlik sağlanana kadar artı sferik cam ilavelerinin yapılması, gene sağlanamıyorsa uzak gözlük muayenesinin tekrarlanması gerekir. Artı sferik cam ilaveleri ile satırın ilk bulanmaya başladığı değer saptanıp belli mesafede, bilinen bir yakın ilavesi ile uyumun gevşetilebilme miktarı olarak kaydedilir. Bu negatif göreceli uyum miktarıdır. Aynı işlem eksi sferik cam ilaveleri yapılarak, belli mesafede, bilinen aynı yakın ilavesi ile ek uyum yapabilme gücü olarak, bulanma ve tekrar netleşme değerleri şeklinde tespit ve kaydedilir. Bu da pozitif göreceli uyum miktarıdır.

Negatif ve pozitif göreceli uyumların dengelenmesi Verilen yakın ilave uygun ise, ölçülen pozitif ve negatif göreceli uyum miktarlarının eşit olması gerekir. Eşit değil ise eşitleyecek şekilde yakın ilavede düzeltmeler yapılır. Ayrıca yakın ilavesi ve negatif göreceli uyum miktarı toplamının + 2.50 D i aşmaması arzulanır. Örneğin: Kişi 1.0 D ilaveli bir yakın gözlük kullanıyor ve yakın çalışma mesafesi kırk cm olsun. Bu gözlük gözünde ve kırk cm.den yakın satırına bakılırken, artı 0.25 D lik ilavelerle, artı 1.25 D de satır bulanıklaştı ise, bu mesafe ve artı 1.0 D lik yakın ilavesi için negatif göreceli uyum artı 1.25 D dır. Bu gözlük gözünde ve kırk cm.den yakın satırına bakılırken, eksi 0.25 D lik ilavelerle, eksi 0.75 D de satır bulanıklaştı ise, bu mesafe ve artı 1.0 D lik yakın ilavesi için pozitif göreceli uyum eksi 0.75 D dır. Bu miktarlar eşit olmadığı için, eşitliği sağlamak üzere bir düzeltme yapılır. Artı 1.25 ve eksi 0.75 in cebirsel toplamı olan artı 0.50 ikiye bölünerek artı 0.25 D lik düzeltme miktarı saptanır. Kullanılmakta olan artı 1.0 D lik ilave değerine eklenerek artı 1.25 D lik düzeltilmiş yakın ilave değerine ulaşılır. Artı 1.25 D lik yeni ilave değeri ile, pozitif ve negatif göreceli uyum miktarları eksi 1.0 D ve artı 1.0 D, yani eşit miktarlarda olacaktır.

Presbiyopide add. Meslek (Müzisyen, ressam, marangoz gibi) Hobi Uzun veya kısa boylu Hipermetroplarda tam tashih ve miyoplarda eksik tashih Monovision +0.25 D.lik bir değişim için gözlük değiştirtme

Presbiyopide add. Miyoplar yüksek bir add. ve çok yakın bir çalışma mesafesine hipermetroplardan daha toleranslıdır. Nükleer lens sklerozu nedeniyle miyopik değişiklikte, bildirilmiş bir özel şikayet yok ise yakın gözlüğünü değiştirme Yakından büyük görmeye alışan, normal mesafeden mutsuz olabilir

Tek Odaklı Gözlük Uzak için gözlük takılmıyorsa Add. +0.75 veya daha düşük ise

Çok odaklı gözlük Hasta gözlük üstünden bakmayı itici buluyorsa Hasta iki gözlük taşımak ve takıp çıkarmak istemiyorsa Hastanın görme gereksinimleri iki gözlükle karşılanamıyorsa İnsanların % 94 ü çok odaklı gözlüğe alışabilmişler

Çok odaklı gözlük Astigmatik kusuru tam veya tama yakın tashih et Ekstraoküler kas parezisi ve özellikle vertikal kas dengesizliği var ise, çok odaklı gözlük verme Uzak ve çok odaklı gözlük birlikte verilip alışma süreci kolaylaştırılabilir, ama uzar Çok odaklı gözlük ile birlikte verilebilecek yakın gözlüğü, uzun süre yakın çalışanlarda konforu artırabilir

İki odaklı gözlük 1700 lü yılların ortalarında Benjamin Franklin Kesin bir görünür sınır ile ayrılmış iki sabit odağı vardır Kozmetik olarak beğenilmeyebilir İleri presbiyoplarda ikiden fazla odak gerekebilir Bir odaktan diğer odağa geçişte görüntü atlaması olur Daha önceden kullanıp alışmış olanlarda ve progresif camlardaki yan bakışlardaki görüntü deformasyonlarını tolere edemeyenlerde tercih edilebilir

Progresif gözlük İlk progresif cam patenti 1907 de Owen Aves tarafından alınmış Tek gözlükte doğala en yakın görüntüyü sağlar Uzak bölge, yakın bölge, ikisinin arasında ara mesafeleri görmede kullanılabilecek gücü aşağıya doğru tedricen artan bir koridor (intermediate zone) ve yanlarda distorsyon sahaları mevcuttur Bu değişik eğriliklere sahip sahalar arasında kesintisiz geçişler yapabilmek için, camın yan bölümlerine genellikle aksı oblik olan astigmat değerler ilave edilir. Bu, yan bakışlardaki bulanıklık ve geometrik distorsyonun nedenidir.

Progresif gözlük Add. arttıkça bu istenmeyen astigmatik etki artar Ara koridor daraldıkça (dar çerçeve) istenmeyen astigmatik etki artar

Progresif gözlük Sert model Geniş uzak ve yakın çalışma alanları sunar Periferdeki istenmeyen distorsyon fazladır Progresif optiği dar bir alana sıkıştırılmıştır Kısa bir ara zon koridoru vardır Alışması zordur İki odaklıya benzer bir performansı vardır İyi bir görüş keskinliği gerektiren, uzun süreli göz mesaisi olan kimselere önerilebilir (Uzun yol sürücüleri)

Progresif gözlük Yumuşak model Dar net görüş alanları sunar Periferdeki istenmeyen distorsyon azdır Progresif optiği geniş bir alana yayılmıştır Uzun bir ara zon koridoru vardır Alışması ve kullanımı kolaydır (Türkiye’de tüm üretilenler yumuşak model) Hareketli bir yaşamı olan ve genç presbiyoplarda uygundur

Progresif gözlük ‘One-size-fits-all’ progresif lenslerin ihtiyaçları karşılamaktan uzak olduğu görülmüş Her kişi için özel tasarlanmış ısmarlama progresif cam üretimi ideal bir çözüm Bilgisayar kontrollü üç boyutlu tıraşlama ve cilalama cihazlarının geliştirilmesi ile bu çözüm hayal olmaktan çıkmış ‘Free-form’ tıraşlama teknolojisi ile bugün yapılabilmekte

On-line Optimizasyon Sistemi (On-line Optimierung) Otomatik süreç...

Progresif gözlük Vertex mesafesi Pantoscopic (vertikal) tilt Gözlük çerçevesi eğimi (yatay) Tercih edilen okuma mesafesi Pupiller arası mesafe (sağ-sol)

Çerçeve bombesi(FFA)5° Standart Değerler Çerçeve bombesi(FFA)5° Verteks 13 mm PD 64 mm Pantoscopic açı 7°

Progresif gözlük Wavefront düzeltmeleri A-Gözlük camının ‘high-order’ aberasyonlarını B-Gözün ‘high-order’ aberasyonlarını düzelttiğini iddia ederek pazarlanan progresif camlar var Gözlük camındaki aberasyonları yok etmek mümkün değil Gözün aberasyonlarını düzeltecek ısmarlama cam üretimi de işe yaramıyor

Tecrübe ile edinilmiş ‘İnciler’ (George E. Garcia,M.D.) Hasta çok odaklı gözlüklerinden çok şikayetçi ise ama birkaç yıldır kullanıyorsa, tek odaklıya geçme. İki çift gözlük ile daha çok şikayetçi olacaktır. Devamlı gözlük takmayı gerektirecek yüksek bir kırma kusuru yok ise, +1.00D. den küçük add.a çok odaklı gözlük verme Küçük add. ile çok odaklı gözlüğe erken alıştırtmayı savunanlar da var

Progresif gözlük Görme keskinliği düşük olan hastalarda aberasyonlar nedeniyle daha fazla memnuniyetsizlik Küçük pupili olanlar yan distorsyonlardan daha az etkilendiklerinden daha kolay adapte olurlar

Son sözler Presbiyopi ölüm gibi önlenemez İdeal çözüm gençleşmektir  Vereceğin gözlüğü deneme çerçevesinde mutlaka denet

Teşekkürler Dr. Alp ALALUF