DİYALİZDE SAĞLIKLI YAŞAM İÇİN BESİNLERİN DEMİNERALİZASYONU Dr. Fatma Karakullukçu RTS Transmed Diyaliz merkezi

Kronik Böbrek Hastası vardır DÜNYA’DA: 3 000 000 USA’da :250 000 Türkiye’de : 26 000 Ayrıca Dünyada 15 000 000 Kronik Böbrek Hastası vardır Her yıl bu miktar %7-8 oranında artmaktadır DİYALİZ HASTASI

Metabolik Atıkların Atılması Elektrolit Regülasyonu Bu Hastaların Yaşamlarını devam ettirebilmesi için Böbreğin iki fonksiyonunu sağlamalıdır: Metabolik Atıkların Atılması Elektrolit Regülasyonu DİYALİZ DİYET DROG 3 D

Kronik Böbrek Hastalığı İlerledikçe Kanda: Sodyum Fosfor Potasyum DÜZEYLERİ HIZLA YÜKSELİR SONUÇ HİPERTANSİYON KEMİKLERDE ZAYIFLAMA HİPERVOLEMİ KALB HASTALIKLARI

KBY HASTASININ YEME ALIŞKANLIĞI DEĞİŞİR SAĞLIKLI BİR DİYETTE BULUNMASI GEREKLİ ET SEBZE SÜT ÜRÜNLERİ KRONİK BÖBREK HASTASININ DİYETİ ET KISITLI SEBZE KISITLI SÜT ÜRÜNLERİ KISITLI PROTEİN KISITLI MİNERAL KISITLI PROTEİN MİNERAL

BÖBREK HASTALARINA ÖNERİLEN GÜNLÜK BESLENME AKUT PRE-DİYALİZ NEFROTİK H D P D T x PROTEİN Gr / Kg 0,6 – 0,8 Börek fonksiyonu arttıkça artırılır 0,55 – 0,6 > % 60 YBA 0,8 – 1 idrar kaybı eklenir 1,2 – 1,4 > 50 %YBA 1,2 – 1,5 0,8 – 1 ENERJİ Kcal / Kg 35 – 50 stres ve beslenme ≥ 35 kilo durumuna göre 35, hasta şişman değilse KH fazla Kolesterol düşük <30%yağ 30 - 35 ≥ 35 diyalizat kalorisi dahil ; kilo kaybı için 20 - 25 30 – 35 ideal vücut ağıırlığı için yağ azaltkolesterol < 300 mg / gün Na Gr / Gün 1 – 2 TA, Ödem, diüreze göre 1 – 3 gr dan hiç tuzsuza kadar değişebilir 1 gr /gün 1 - 3 2 – 4 Serum düzeyine göre 2 - 4 K Gr / gün 2, serum düzeyine göre Serum seviyesine göre Genellikle serbest 2 – 3 serum düzeyine göre 3 – 4 serum düzeyine göre serbest DEVAM

AKUT PRE-DİYALİZ NEFROTİK H D P D T x P Mg / Kg Ca Gr / gün Serum düzeyini normalde tutacak kadar 10 – 12 mg / Kg /gün ≥ 12 mg / Kg 7 gün ≥ 17 mg / Kg / gün Ca Gr / gün 1,0 – 1,5 1,4 – 1,6 ( fosfor bağlayıcı yükü ile baraber ) 0,8 – 1,5 VİTAMİN / MİNERAL Katabolizma durumuna göre TPN ilave vitamin ve mineral gerektirebilir B ve C bireysel D, Fe, Zn C :: 60 – 100 mg B6 : 2 mg Folat : 1 mg E : 15 IU Zn : 15 mg Bireysel Fe, D HD ile ayni İlave D Vit gerekebilir

KBY HASTASINDAKİ DİYET DEĞİŞİKLİKLERİNE CEVAP ÇOK FAZLA KISITLAMA Malnütrisyon KISITLAMALARI YAPMAMA Na, K, P birikimi İYİ UYGULAMA ÇOK NADİR İYİ YAŞAM

Hastayı korkutma taktikleri ile eğitmenin faydasızlığını hepimiz biliyoruz Yasağa karşı cekim artar Eğer zararlı besinleri yasaklama yerine onları daha uygun miktar ve pişirme metodları ile yemelerini sağlamak daha çok işe yarar Onları mutsuz hasta değil mutlu hasta yaparak hayat kalitelerini artırabiliriz

Örnek Hasta patates seviyor Kanda potasyum yüksek Biz ne yapıyoruz? Potasyumun zararlarını anlatıp patates yeme yoksa kalbin durur gibi korku salarsak ne olur Belki birkaç gün yemez mutsuz olur ve sonra yasağa ve isteğine karşı koyamaz yer ve yine hem riske girer hem de kendini suçlu hisseder ve yine mutsuz olur Peki ne yapalım ?

MİNERAL AZALTMA İŞLEMİ KONUMUZ Bu İkilemi Hastada Yaratmamak Tüketimi yasaklanmış veya kısıtlanmış besin değeri yüksek besinlerin alınmasına izin veren Yeme Alışkanlığını Çok Fazla Bozmayan Besinlerin lezzet ve dokusunu bozmayan Kolay Uygulanabilir MİNERAL AZALTMA İŞLEMİ

BİR NEVİ BESİNLERİN DİYALİZİ Nedir? Porları olan sebze ve meyvelerin Bazı peynir türleri ve etin Sodyum Potasyum Fosfor ARITILMASI BİR NEVİ BESİNLERİN DİYALİZİ

AMAÇ DAHA FAZLA YAKIT DAHA AZ ATIK

HANGİ BESİNLERE DEMİNERALİZASYON UYGULANMALI? 4 FAKTÖR TEMEL ALINDI: Seçilen besin K , P , Na gibi zararlı minerallerden bir veya birkaçından zengin olmalı Kişinin özellikle kendi tercihi besinler olmalı Besinin yapılacak işleme uygun olmayan nitelikte olmaması Aşırı yapışkan Suya batmayan Yağlı İşlem ile doku ve lezzeti bozulabilen

AŞAĞIDAKİ GIDALAR DEMİNERALİZASYON İŞLEMİNE UYGUN DEĞİLDİR BESİN SEBEP Küçük Meyveler (çilek,kiraz,mersin üzüm gibi) Dilinlenmesi olanaksız olduğunda Kurutulmuş Meyveler Tekrar islatılması gerekli ki tadı bozulur Çiğ mantarlar Süngersi olduğunda suya batmaz Fındık Ezmesi Muamele ile tad ve dokusu bozulur Taze Bamya Yapışkan sıvı yaterli demineralizasyonuna manidir Ay çekirdeği Yağlı yapısı manidir. Muamele ile tadı ve görüntüsü bozulur İsviçre Peyniri Çok fosforlu olduğundan demineralizasyonu için 2 saat gerekir ki bu da tadı ve dokusunu bozar Karpuz Aşırı sulu olup nihai ürün tadsızdır Göbek marul Muamele ile tadı ve görüntüsü bozulur

Besinlerin yapılacak işlem tipine göre guruplanması Grup A Sebzeler Kuşkonmaz, taze fasulye, brokoli, lahana, havuç, mısır, sarımsak mantar, bezelye, patates, kabak, domates Etler Sığır ciğeri, sığır eti, somon Baklagiller Yer fıstığı Meyveler Elma, kivi, ananas, mandalin, greyfut, kavun Tahıllar Buğday, soya unu

Grup D Etler Jambon, sosis, salam Grup E Sebzeler Lahana konserve Grup B Tahıllar Pirinç Baklagiller Kuru fasulye ,Barbunya ,Soya fasulyesi Grup C Peynir Çedar (dilimlenmiş Etler Kıyma, ton konserve Grup D Etler Jambon, sosis, salam Grup E Sebzeler Lahana konserve Grup F Meyveler Avakado, muz

BAŞLANGIÇ ( 0 ZAMANI ) Tüm taze sebzeler ve meyveler temizlendi, durulanıp kurumaya bırakıldı Besinler soyulup veya yaprakları koparılıp bıçakla 0.6 cm kalınlığında dilimlere ayrıldı Portakalgiller dilimlere ayrılıp, zarları soyuldu Kıyma ve etin kanı , soluk renk alana kadar kağıt havlulara emdirildi. Konserveler süzgeçten geçirildi ve sonra hamburger ve ton balığı hariç 0.6 cm. kalınlığında dilimlendi. Peynirler doğranmış şekilde satın alındı Kurutulmuş besinler (tahıllar, pirinç, cips, baklagiller olduğu gibi bırakıldı

1. Adım olarak uygulama Tüm besin maddeleri 30 saniye akan su altında durulandı Besinlerin her bir türü daha önce belirlenen değişik sürelerde ve ısıdaki su banyolarına (en az 2 litre ) konur.

A , C , ve E grupları besinler : 15 -20 dakika boyunca 37 - 43 derecelik suda karıştırılıp belirlenmiş süreler bırakıldı Grup A Sebzeler Kuşkonmaz, taze fasulye, brokoli, lahana, havuç, mısır, sarımsak mantar, bezelye, patates, kabak, domates Etler Sığır ciğeri, sığır eti, somon Baklagiller Yer fıstığı Meyveler Elma, kivi, ananas, mandalin, greyfut, kavun Tahıllar Buğday, soya unu Grup C Peynir Çedar (dilimlenmiş Etler Kıyma, ton konserve Grup E Sebzeler Lahana konserve

B Gurubu besinler kaynamakta olan suya konulup 15-20 dakika karıştırıldı ve kap ocaktan alınıp 1 saat dinlenmeye bırakıldı Grup B Tahıllar Pirinç Baklagiller Kuru fasulye ,Barbunya, Soya fasulyesi

D gurubu besinler : Kaynar su banyolarında sürekli karıştırılarak 3 dakika kaynatıldı Grup D Etler Jambon, sosis, salam

F gurubu besinler : Soğuk suda 5 – 10 saniye nazikçe karıştırılıp kendi haline bırakıldı Grup F Meyveler Avakado, muz

Demineralize Edilmiş Peynir Meyvelerin Mineral İçeriği Besin Örneğinin Her 100 gr. da Bulunan Potasyum, Fosfor, Sodyum (Mg.) 0 ZAMAN 30 DAKİKA 1 SAAT TOPLAM AZALMA % K P Na Peynir İnce dlim çedar 60 400 511 9 368 56 Çok az 325 14 >99 19 >97 Meyveler Elma 86 - 57 45 48 Avakado 197 178 116 41 Muz 351 223 186 46 Greyfurt 140 77 72 49 Kivi 246 141 127 Ananas 125 58 50 59 Mandalin 215 160 157 27

Demineralize Edilmiş Tahıllaın Mineral İçeriği Besin Örneğinin Her 100 gr. da Bulunan Potasyum, Fosfor, Sodyum (mg.) 0 ZAMAN 30 DAKİKA 1 SAAT TOPLAM AZALMA % K P Na Tahıllar Buğday 343 350 - 73 165 30 150 91 57 Soya 1705 533 169 140 42 90 97 84 Pankek mıks 125 577 14 179 5 230 96 60

Demineralize Edilmiş Baklagillerin Mineral İçeriği Besin Örneğinin Her 100 gr. da Bulunan Potasyum, Fosfor, Sodyum (mg.) 0 Zaman 1 SAAT 4 SAAT 8 SAAT TOPLAM AZALMA % K P Na Fasulye 214 84 - 38 51 16 48 2 99 43 Bakla 215 104 95 98 62 91 22 80 90 23 Nohut 306 70 29 40 6 39 44 Fıstık 549 310 364 257 353 227 229 216 58 30

Demineralize Edilmiş Çiğ ve İşlenmemiş Etlerin Mineral İçeriği Besin Örneğinin Her 100 gr. da Bulunan Potasyum, Fosfor, Sodyum (mg.) 0 Zaman 1 SAAT 4 SAAT 8 SAAT TOPLAM AZALMA % K P Na Ciğer 249 284 - 109 194 125 17 120 92 56 Sığır eti 232 131 19 67 4 61 2 55 98 53 Köfte 216 123 44 36 70 9 11 65 5 60 95 47 89 Somon (kon.) 259 158 26 112 16 105 8 84

Demineralize Edilmiş İşlenmiş Etlerin Mineral İçeriği Besin Örneğinin Her 100 gr. da Bulunan Potasyum, Fosfor, Sodyum (Mg.) 0 ZAMAN 30 DAKİKA KAYNADIKTAN SONRA TOPLAM AZALMA % K P Na Salam 292 250 1104 ayni 55 121 221 81 50 80 Sosis 155 222 1379 88 187 840 43 16 39 Ton (kons.) 136 92 219 5 51 9 96 45

Demineralize Sebzelerin 100 gr.da Mineral İçeriği 0 ZAMAN 1 SAAT 2 SAAT 8 SAAT TOPLAM % K P Na T.Fasulye Konserve 68 - 262 13 48 4 9 99 98 Brokoli 300 229 185 38 Lahana 219 76 59 73 Havuç 391 266 265 253 32 Mısır kons. 112 36 149 25 81 43 24 82 29 22 46 74 42 69 Sarımsak 479 286 40 Mantar kons 44 292 28 91 88 16 86 Bezelye kon. 105 84 33 71 113 66 41 3 62 14 97 26 95 Patates 1047 124 20 64 Kabak 211 37 141 18 134 27 Domates T 208 194 136 75 Domates K 212 161 54 2 Pirinç 230 270 72 142 115 80 57 Yer Elması 244 21 233 209 11 19

SONUÇ POTASYUM % FOSFOR SODYUM% SEBZELER 51 ± 33 59 ± 40 83.5 ± 14.5 51 ± 33 59 ± 40 83.5 ± 14.5 BAKLAGİLLER 48 ± 25 78 ± 20 -- ETLER 38.5 ± 22.5 57 ± 41 67.5 ± 27.5 UNLAR 70.6 ± 13.5 94 ± 3 --- ÇEDAR PEYNİRİ 19 ± 12.5 43 ± 16 97

SONUÇ 1- Besinlerin demineralizasyon işlemine değişik cevap verme nedenleri : Hücre yoğunluğu her besinde farklıdır Hayvan ve bitki hücreleri yapısal farkılıdır Konserveleme işleminde hücrelerin geçirgenliğinde değişiklikler meydana gelir ( örnek taze domateste işlemin ilk saatinde K düşmesi %7 iken kutu domateste % 80 )

SONUÇ 2- Demineralize besinlerden oluşan bir diyet uygulamanın böbrek yetmezlikli hastaların problem yaratan kandaki yüksek , P , K , Na düzeyleri ve beslenme profili üzerinde olumlu bir etkisi vardır. 3- Demineralizasyon işlemi , Besinlerdeki yüksek K,P,Na nedeni ile tüketimi kısıtlanmış besinlerin alınmasına tekrar izin verebilir

4- Yapılan deneysel incelemelerde bu şekilde bazı besinlerin tatsızlaştığı Tatlandırmak için soğan veya sarımsak tozu (sodyumsuz) ilavesi önerildi 5- Baharatlarda aşırıya kaçılmaması, susuzluk hissini artırabileceğinden

7- Tamamen demineralize edilmiş besinlerle 4 ay süre ile beslenen hastaların diğerlerine göre hedeflenen minerallerin kan düzeylerinin aşikar düştüğü görülmüştür (1998-1999 Wendy Lou Jones) 8- Uzun süre demineralize edilmiş besinlerle beslenenlerde suda çözünen vitamin eksikliği yapacağı varsayılabilir ve desteklenmelidir

9-. Daha önce yasaklanmış veya kısıtlanmış yüksek 9- Daha önce yasaklanmış veya kısıtlanmış yüksek K, P, Na içerikli yiyeceklerin yeniden izin verilebilir hale gelmesi ile uyumsuzluk sorunları ortadan kalkacaktır. 10- Hasta daha geniş besin çeşitliliğinin bulunduğu diyetle kendini daha mutlu ve istekli hissedecektir

HAMBURGERİN DEMİNERALİZASYONU Bu işlem toplam sizin 30 dakikanızı alır. Önce taze kıymanın fazla nemini alınız. Daha sonra küçük yumaklar yaparak bu yumakları kağıt havluların içine koyup sıkarak kan ve yağını almaya çalışın. Bu işlemi et soluk bir renk alana kadar devam edin. Bu şekilde hazırladığınız köfteyi hemen pişirin veya dondurarak saklayın 100 GR ETTE POTASYUM mg. FOSFOR mg SODYUM mg DEMİNERALİZASYONDAN ÖNCE 216 123 44 DEMİNERALİZASYONDAN SONRA 36 70 9

PARÇA ETİN DEMİNERALİZASYONU: Bu işlem toplam sizin 30 dakikanızı alır. Eti kuşbaşı küçük parçalara ayırınız Ilık akan su ile 5-10 dakika yıkayınız. Sıcak su (100 derece) içinde 30 dakika bekletin Etleri süzgeçten geçirerek kağıt havlular ile sıkarak kurulayın Hemen pişirmeyecekseniz dondurarak saklayınız 100GR ETTE POTASYUM mg. FOSFOR mg SODYUM mg DEMİNERALİZASYONDAN ÖNCE 216 123 44 DEMİNERALİZASYONDAN SONRA 36 70 9

BU KONUDAKİ KİTAPLAR