ANESTEZİ HAZIRLIĞINDA HEMATOLOJİK PROBLEMLER Prof. Dr. Cengiz BEYAN

Preoperatif Hazırlık Preoperatif değerlendirmenin amacı Cerrahi ile ilişkili mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmak Cerrahi sonrası hastanede yatış süresini kısaltmak Hazırlık aşamasında anestezi uzmanı Cerrahinin tipine özel olarak eşlik eden riski anlamak Hastanın eskiden beri mevcut olan akut ve kronik tıbbi problemlerini belirlemek

Anemi (1) Preoperatif rutin tam kan sayımı Şüphelenilmemiş olan aneminin tespiti Özellikle kanama riski yüksek olan cerrahilerde postoperatif evrede bazal değerlerin bilinmesi 500 ml kanın kaybı genellikle tolere edilir Kristalloid infüzyonları Major cerrahi, kan kaybı 1.000 ml’den fazla, 100 hasta, kan yerine Hartmann’s solüsyonu Mortalite ve morbiditede değişme yok, komplikasyon gelişmemiş

Anemi (2) Preoperatif olarak rutin transfüzyon uygulamanın bir gerekçesi yok Preoperatif evrede hastanın hemoglobin değeri 10 g/dl’nin veya hematokrit değeri % 30’un altında olursa transfüzyon yapılmalıdır Hb genellikle 7 g/dl’nin altına inene kadar kardiyak output önemli olarak etkilenmez

Anemi (3) Pre ve postoperatif optimal hemoglobin düzeyi hastanın klinik tablosuna bağlı Her vaka bireysel olarak değerlendirilmeli Aneminin süresi Cerrahi girişimin şekli Tahmini kan kaybı miktarı Morbiditeye etki edebilecek eşlik eden diğer faktörler

Anemi (4) Perioperatif evrede kan kullanımı cerrah ve anestezi uzmanının kararına bağlı Hb değerinin 10 g/dl’nin altına düşmesi halinde transfüzyon nadiren endike Eğer perioperatif morbiditenin etkileneceği yönünde bulgu yoksa Hb değeri 7 g/dl altına düşene kadar transfüzyon uygulanmamalı

Orak Hücreli Anemi Hipoventilasyon, hipotansiyon, dehidratasyon, hipotermi, asidoz ve immobilizasyon Elektif cerrahiler için basit transfüzyonlar Acil cerrahi girişimler için kısmi exchange transfüzyonlar Hb S % 30’un altına indirecek şekilde agressif transfüzyon programı veya Hb 10 g/dl üzerine çıkaracak şekilde basit transfüzyon uygulaması Perioperatif komplikasyonlar iki grupta benzer Transfüzyonla ilişkili komplikasyonlar agressif transfüzyon uygulanan kolda çok daha yüksek İyi perioperatif bakım ile agressif transfüzyon yaklaşımına ihtiyaç yoktur

Polisitemia Vera Kötü kontrollü hastalarda komplikasyon % 83 % 46 morbidite % 37 mortalite İyi kontrollü hastalarda % 21 Morbidite % 16 Mortalite % 5 Elektif cerrahi için en az 4 aydır iyi kontrolde olmaları önemli Acil cerrahi gereğinde Volüm replasmanı ile kombine flebotomi Hidroksiüre Terapötik hemaferez

Hemostaz Risk Değerlendirilmesi Cerrahi öncesi yeterli bir öykü Laboratuvar testleri ile tarama

Öykü (1) Dikkatli bir öykü alınması Hastaların kanamayı algılamaları farklıdır Kanamanın ciddiyeti ölçülemez Hasta ve hekim arasındaki diyalog Başlangıç şikayeti Hemostaz işleyişindeki defekt nedir Herediter veya akkiz midir Akılcı laboratuvar yaklaşımı ne olmalıdır

Öykü (2) Eski kanama problemleri Demir eksikliği anemisi öyküsü Cerrahi girişimler Diş çekimleri Transfüzyon öyküsü Adetlerin karakteristiği Diyet alışkanlıkları Antibiyotik kullanımları Diğer hastalıklar

Öykü (3) Travmaya cevap Doğumu izleyen günlerde veya çocukluk döneminde kanama öyküsü Kanama hastalığı yönünden tutarlı genetik paternde pozitif aile öyküsü Negatif aile öyküsü kalıtsal koagulasyon hastalığını ekarte ettirmez

Öykü (4) İlaçlar Reçete ile verilmiş ilaçlar Hastanın kendi başına aldığı ilaçlar Hastanın kendi başına aldığı bitkisel ürünler

Klinik Özellikler Trombosit Koagulasyon Kanama yeri Cilt, mukozalar Yumuşak dokular Kesi kanaması Evet Yok Peteşi Var Ekimoz Küçük, yüzeyel Büyük, palpabl Hemartroz, hematom Nadir Sık Cerrahi sonrası kanama Akut, hafif Gecikmiş, ciddi

Risk Cerrahi Tipi Örnek Düşük Hayati olmayan organları içeren, kısmi disseksiyon uygulanan Lenf nodu biyopsisi, diş çekimi Orta Hayati organları etkileyen, derin veya geniş disseksiyon Laparotomi, torakotomi, mastektomi Yüksek Kanama cerrahi sonucunu etkiler, kanama komplikasyonları sık Beyin, göz, prostat cerrahisi, CABG

Laboratuvar Testleri Kanama riski yüksek tüm hastaları tanımlayan basit bir tarama sistemi yok Tüm hastalarda hemostazı değerlendirmeye yönelik öykü alınmalı Düşük riskli cerrahi uygulanacak hastalarda ilave laboratuvar testleri yapılmamalı Orta veya yüksek riskli cerrahi için PTT, PT ve trombosit sayısı ölçümü

Trombosit Sayımı, PY Direkt olarak veya tam otomatik elektronik metotların kullanımı ile trombositlerin sayımı Periferik yaymanın direkt muayenesi Kantitatif tayin Kalitatif trombosit anormallikleri Pseudotrombositopeni

Kanama Zamanı (1) Trombositlerin damar duvarı ile olan ilişkisini ölçer Trombositopeni (<50.000/mm3) Kalitatif trombosit anormallikleri von Willebrand hastalığı Bazı vasküler purpura olguları, ağır hipofibrinojenemiler

Kanama Zamanı (2) Trombosit fonksiyonunun kalıtsal hastalıklarının taranmasında Sonuç anormal ise daha ileri testler KZ’nın normal olması cerrahi girişimin emniyetle yapılabileceğini göstermez KZ’nın anormal olması aşırı kanama olacağının belirteci değildir Preoperatif bir tarama testi olarak önerilmez

Protrombin Zamanı Ekstrinsik ve ortak yol Test intrinsik yolu atlar Doku tromboplastini (doku faktörü) Faktör X Faktör V Protrombin Fibrinojen Test intrinsik yolu atlar Trombositler yerine tromboplastinler kullanılır Oral antikoagulan aktivitenin ölçümü

Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı İntrinsik ve ortak yol Heparin antikoagulasyonu Faktör VII ve XIII haricindeki tüm koagulasyon faktörlerinin eksiklikleri Ortak yol faktörlerinin eksikliklerine PT’ye göre daha az duyarlı

Normal PT, Normal aPTT (1) Trombositopeni Von Willebrand hastalığı Trombosit fonksiyon bozukluğu Bernard-Soulier sendromu Glanzmann trombastenisi Depo havuz hastalığı Wiskott-Aldrich sendromu TAR sendromu Chediak-Higashi sendromu Hermansky-Pudlak sendromu Akkiz durumlar (ilaçlar, üremi, myeloproliferatif hastalıklar, myelodisplastik sendrom)

Normal PT, Normal aPTT (2) Diğer hastalıklar Faktör XIII eksikliği Alfa2-antiplazmin eksikliği PAI-1 eksikliği Vasküler purpuralar Yapısal anormallikler (herediter hemorajik telenjiektazi) Bağ dokusunun kalıtsal hastalıkları (Ehlers-Danlos hastalığı, osteogenezis imperfekta) Bağ dokusunun akkiz hastalıkları (skorbüt, steroide bağlı purpura) Küçük damar vaskülitleri Psikojenik purpura Paraproteinlere eşlik eden purpura Bilinmeyen sebepler

Uzamış PT, Normal aPTT Ekstrinsik yol defektleri Kalıtsal Akkiz Faktör VII eksikliği Akkiz K vitamini eksikliği Erken karaciğer hastalığı Coumadin tatbiki Faktör VII inhibitörü Nadiren DIC’in erken dönemlerinde

Normal PT, Uzamış aPTT İntrinsik yol defektleri Kalıtsal Akkiz Faktör VIII, IX veya XI eksikliği Faktör XII, prekallikrein veya HMWK eksikliği Von Willebrand hastalığı Akkiz Heparin tatbiki Faktör VIII, IX, XI veya XII’ye karşı antikorlar Lupus antikoagulant

Uzamış PT, Uzamış aPTT Ortak yola ait kalıtsal hastalık veya kompleks akkiz hastalık Kalıtsal Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X eksikliği Kombine faktör eksiklikleri Akkiz Karaciğer hastalığı DIC Heparin aşırı dozları Coumadin aşırı dozları Kombine heparin ve coumadin tatbiki Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X inhibitörleri Primer amiloidoza eşlik eden faktör X eksikliği

Trombositopeni (1) En yaygın görülen akkiz hemostaz anormalliklerden biri Trombosit transfüzyonları ile gerek acil, gerekse elektif koşullarda cerrahi uygulanabilir Kanama riskinin en iyi göstergesi trombosit sayısı 80.000/L kanama riski minimum 20.000/L kanama riski ileri derecede artmış Cerrahi için diğer kritik özellikler Splenomegali Ateş Enfeksiyon Aktif kanama Oto veya alloantikorların varlığı

Trombositopeni (2) Trombositopeniye sebep olan hastalığın tedavisi Cerrahide emniyetli uygulama için gereken trombosit sayısı tartışmalı <50.000/L ise transfüzyon Genel cerrahi için trombosit sayısı <80.000/L CABG için <100.000/L ise trombosit transfüzyonu Genel önerilen yaklaşım Düşük riskli cerrahi için >50.000/L Orta riskli cerrahi için >50.000/L Yüksek riskli cerrahi için >100.000/L

Trombosit Fonksiyon Bozukluğu Trombosit sayısı normal iken kanama zamanının uzun olması En sık sebebi aspirin gibi ilaçların tatbiki Dikkatli bir ilaç anamnezi şart Trombosit fonksiyonunu etkileyen ilaçlar cerrahi öncesi kesilmiş olmalı ve perioperatif periyotta kullanılmamalı

Trombosit Fonksiyon Bozukluğu Trombosit fonksiyonunun akkiz hastalıklarında altta yatan hastalığın tedavisi İntrinsik trombosit disfonksiyonu trombosit transfüzyonu Düşük veya orta riskli cerrahi için profilaktik trombosit transfüzyonuna ihtiyaç yok Yüksek riskli cerrahide profilaktik trombosit transfüzyonu DDAVP

Karaciğer Hastalığı (1) Hemostaz anormallikleri kompleks Koagulasyon ve fibrinolitik sistemin enzim ve inhibitörlerinin sentezinde azalma Anormal fibrinojen sentezi Aktive faktörlerin klerensinde azalma Anormal trombosit fonksiyonu Trombositopeni Hemostaz anormalliğinin ciddiyeti karaciğer hastalığının ciddiyeti ile paralel

Karaciğer Hastalığı (2) Ağır dekompanze karaciğer hastalığı, koagulasyon testleri belirgin anormal ise acil yaklaşımlar haricinde cerrahiden kaçınılmalı Daha az ciddi hastalıklı hastaların hemostaz yönünden değerlendirilmesinde PT Trombosit sayımı Kanama zamanı Fibrinojen düzeyi ve TT Fibrinojen/fibrin yıkım ürünleri D dimer

Karaciğer Hastalığı (3) Hafif hastalık, PT uzaması 3 saniyeden kısa ise profilaktik yaklaşım gerekli değil Yüksek riskli cerrahi veya hemostaz anormalliğinin daha büyük derecelerinde Taze donmuş plazma transfüzyonu Exchange transfüzyon Trombosit transfüzyonları DDAVP Protrombin kompleks konsantreleri Vitamin K tatbiki Heparin

Antiplatelet Kullanımı Elektif cerrahi için, aspirin profilaksisi operasyondan yaklaşık bir hafta önce kesilmeli

Heparin Kullanımı Heparin cerrahiden 6 saat önce kesilmeli ve PTT kontrol düzeylerine dönmüş olmalı DMAH terapötik dozlarda veriliyor ise cerrahi öncesi 12-24 saatte kesilmeli Terapötik heparine eğer operasyon sahasında kanama yok ise cerrahi sonrası 12 saat içinde yeniden başlanır Tam doz heparin zamanı cerrahi tipine ve klinik seyre bağlı

Warfarin Kullanımı Kanama Riski Elektif Cerrahi Acil Cerrahi Düşük INR 2,0 olacak şekilde dozu ayarla Warfarini kes Orta INR 1,5 olacak şekilde dozu ayarla Warfarini kes; INR 1,5 yapmak için TDP kullan Yüksek İhtiyaç varsa heparinle değiştir ve perioperatif dönemde heparin kullan Warfarini kes; INR <1,5 yapmak için TDP-vitamin K kullan

İntra/Postoperatif Kanama Kanamanın lokal sebebe mi, yoksa hemostaz anormalliğine mi bağlı olduğuna karar ver Perioperatif hemostaz yetersizliği sebeplerini araştır Preoperatif koagulasyon testlerini ve ameliyat kayıtlarını gözden geçir Öyküyü tekrar al PT, PTT, TT, trombosit sayımı, PY’yı tekrarla Gerekirse diğer testleri yap

Massif Transfüzyon Bir kan volümünden daha fazla banka kanının transfüzyonu Diğer hemostaz anormalliklerinin varlığında dilüsyonel trombositopeni kanamaya meyil yaratabilir Rutin trombosit transfüzyonu uygulanmaz Ameliyat esnasında aşırı kanama varsa trombosit sayısını 100.000 tutacak şekilde agressif trombosit transfüzyonu

Tromboz Tedavisi (1) Spesifik cerrahi girişime eşlik eden kanama riskinin değerlendirilmesi Kanama riski yüksek hastalar için antikoagulan tedavi cerrahi sonrası 5-7 güne kadar uygun değil, fibrinolitik tedavi daha uzun süre için geciktirilmeli Kanama riski düşük hastalarda cerrahi sonrası 1-2 günde antikoagulan tedavi

Tromboz Tedavisi (2) Trombozun parenteral tedavisi için gerek DMAH, gerekse unfraksiyone heparin uygun DMAH sc tatbiki ve uzun yarı ömrü ile avantajlı Unfraksiyone iv heparin ile kanama meydana geldiğinde infüzyonun durdurulması sonrası etkisi hızla ortadan kalkar PTT’yi düşük terapötik düzeyde tutacak şekilde heparin devamlı infüzyonla verilmeli Fibrinolitik tedavi için kanama riskleri daha yüksek