Larenjektomi sonrasında konuşma rehabilitasyonu Dr. Hikmet Toy

Konuşmanın temel prensipleri Ses oluşumu için temel yapı larenks ve burada özellikle kord vokallerdir. Ses tellerinin titreşimi için yeterince hava akımı ve basıncına ihtiyaç vardır. Ses tellerinde meydana getirilen titreşimler ağız boşluğu, dil, dişler dudaklar ve yardımcı rezonatör yapılar sayesinde artikülasyona dönüştürülür.

Larenjektomi sonrası durum Larenjektomi sonrasında konuşma için gerekli olan hava sütununu titreşime sokacak yapılar ortadan kalkar. Bu nedenle larenjektomi sonrasında hastaların primer olarak konuşması mümkün değildir.

Larenjektomili hastalarda konuşma Larenjektomi sonrasında hastanın konuşabilmesi için larenksin havayı titreşime sokma fonksiyonunun yerini alacak yapı/protez gerekmektedir.

Larenjektomili hastalarda konuşma Larenjektomililerde konuşma rehabilitasyonu yöntemleri: Özofajial konuşma Elektrolarenks konuşma cihazı Trakeoözofajial şanta yerleştirilen konuşma protezleri.

Özofajial konuşma Hasta konuşma için gerekli titreşimleri özofagusun üst kısmı ile sağlar (pharyngooesophagial segment= PE). Bu segmenti titreşime sokmak için gerekli hava, yutulup özofagus ve midede saklanan hava ile sağlanır.

Özofajial konuşma Özofajial konuşma için hastanın hava yutmayı ve mide/özofagus rezervuarında saklamayı öğrenmesi gerekmektedir. Masrafsız ve her zaman kullanılabilecek, bakım gerektirmeyen bir yöntemdir. Hasta konuşmak için elini kullanmak zorunda değil Her hasta başarılı olamıyor (%80 başarı).

Elektrolarengeal konuşma Vücudun dışında kabaca mikrofona benzeyen ve titreşim oluşturan cihaz boyun, çene altı veya yanağa değdirilerek buradaki havanın da titreşime geçmesi sağlanır. Hemen her hasta başarılı olabilir. Her hastanın kendisi için en iyi konuşmayı sağlayacak uygulama yerini bulması gerekmektedir.

Elektrolarengeal konuşma Konuşmak için mutlaka bir elin kullanılması gerekmektedir. Ortaya çıkan ses robotiktir, ayrıca elektrolarenksin kendi sesi de rahatsız edicidir. Elektrolarenks cihazı pahalıdır.

Trakeoözofajial şanta yerleştirilen konuşma protezleri Bu hastalarda da PE kullanılır. Özofajial konuşmanın aksine hava akciğerlerden sağlanır. Larenjektomi sırasında veya sonrasında oluşturulan trakeoözofajial şanta değişik konuşma protezleri (Provox, Blom-Singer) yerleştirilir.

Trakeoözofajial şanta yerleştirilen konuşma protezleri En yaygın kullanılan protez Provox’tur. Provoxun ilk uygulaması, değişimi, kullanımı ve bakımı kolaydır. Blom-Singer sistemine göre daha basit olmakla beraber daha kullanışlıdır. Provox ile hastaların yaklaşık %90’ında konuşma rehabilitasyonu sağlanabilmektedir.

Provox

Provox Provoxun trakeal ve özofajial flanşı mevcuttur ve bu iki flanş arası mesafe aynı zamanda provoxun numarasını belirler (4.5, 6, 8 ve 10 mm). Şaft çapı bütün numaralarda aynıdır. Şaftın ortasındaki rijiditeyi sağlayan plastik halka radyoopaktır.

Provox2 Değiştirilen provox yerine biraz daha farklı olan provox2 uygulanır. Provox2 hem anterograd hem de retrograd uygulanabilir. Provoxtan farklı olarak ayrıca 12,5mm boyu da mevcuttur.

Primer provox uygulaması Larenjektomi sırasında gerçekleştirilir. Hastanın larenjektomiden çok kısa süre sonra konuşma rehabilitayonunu sağlar. İkinci bir anesteziye gerek kalmaz. 7 hafta içinde toplam 70 Gy ve daha fazlası radyasyon alacak hastalarda kontraendikedir.

Sekonder provox uygulaması Provoxun larenjektomiden sonraki dönemde uygulanmasıdır. Genel olarak kontraendikasyonu yoktur. Radyoterapiden en erken 6 hafta sonra uygulanmalıdır. Gastrik pull-up, jejunum veya kolon transpozisyonu yapılmış hastalara da uygulanabilir.

Sekonder provox uygulaması Provoxun ilk uygulamasından önce insuflasyon testi yapılabilir. İnsuflayon testinin negatif olması hastanın provox ile konuşamayacağını göstermez. Provox için en önemli endikasyon kriteri belki de hastanın motivasyonu ve becerisidir.

Provoxun uygulanması Genel anestezi altında uygulanır. Özofagoskop ile stoma seviyesine ilerlenir ve stomadan özofagusa özel trokar ile girilir (cilt-trakea birleşkesinin yaklaşık 5mm altında ve orta hatta). Trokardan özel yönlendirici aplikatör geçirilir. Endoskop uzaklaştırılınca aplikatörün ucu ağızda görülür.

Provoxun uygulanması Aplikatörün ucuna provox yerleştirilir ve aplikatör stomadan çekilir. Böylece provoxun ucu da oluşturulmuş şantın ağzından çıkar. Hala özofagusta bulunan provox dikkatlice ucundan çekilerek yavaş yavaş trakeal flanşı dışarıya alınır. Provoxun aplikasyon ucu kesilerek oval kısmı aşağıya doğru çevirilir.

Provox değişimi Çok rahat şekilde lokal şartlarında gerçekleştirilebilir. Tercihan provox2 kullanılır. Provox2 hem özel aplikatörü ile anterograd, hem de yönlendirici aplikatör ile provox gibi retrograd uygulanabilir.

Provox değişimi Eski protez ön taraftan çekilirken hasta öksürtülürse, protez daha rahat çıkar. Protez çıkartıldıktan sonra şant mutlaka iyice değerlendirilmelidir ve yeni protez numarası şanta göre belirlenmelidir.

Trakeoözofajial şantın kapatılması Enfeksiyon, büyük numara protez uygulanması gibi nedenleden dolayı protezin çıkartılması ve hatta şantın kapatılması gerekebilmektedir. Protez çıkartıldıktan sonra 6 aya kadar fistülün spontan kapanması için beklenebilir.