EXTUBASYON Doç.Dr.Abdurrahim DERBENT Uzm.Dr.Cem ÇÖKMEZ Dr. Özlem İLHAN YILDIRIM Continuing education in anaesthesia,critical care an& pain 2008

Trakeal ekstübasyon sonrası respiratuar komplikasyonlar entübasyon ve indüksiyona göre 3 kat fazladır. ASA’ nın kapanmış olan davalardan yaptığı analize göre; indüksiyon sonucunda oluşan ölüm yada beyin hasarı oranı 1985-92 arasında %62 iken 1993-99 arasında %35 e inmiş. Ancak; anestezi idamesindeki, ekstübasyon ve derlenmede ki oranlar neredeyse aynı kalmış.

Trakeal ekstübasyon; uyanık mı anestezi altında mı? Ekstübasyon kararı verirken ; hava yolu kontrolünde sorun var mıydı? Ve de aspirasyon riski nedir ? Genel kanı uyanık ekstübasyon yönündedir, ancak az sayıda çalışma çocukta bunun artmış hava yolu reaktivitesinden dolayı artmış üst hava yolu komplikasyonları ile ilişkili olduğunu göstermiş.

Hasta pozisyonu Son 30 yıldır perioperatif pulmoner aspirasyon riskinde azalma olmamıştır. Klasik sol yan, baş aşağı pozisyon; dili posterior farinks duvarından ayırarak hava yolu açıklığı sağlar ve pulmoner aspirasyon riskini azaltır. Supin, oturur pozisyonda ekstübasyon tartışmalıdır, klasik yöntemlere göre güvenilirliği de gösterilmemiş.

Oturur pozisyonun aç hastalarda kısa etkili ajanların kullanıldığı anestezi sonrası klasik yöntemlere göre daha güvenli olduğuna dair bir kanıt yoktur. Ancak; supin pozisyonda reentübasyon göreceli olarak kolay olsa da ,zor entübasyon öngörülen ,obez,KOAH ‘lı hastalarda yarı oturur pozisyonun kullanımı önerilebilir.

Bu hastalarda ve üst hava yolu cerrahisi geçiren hastalarda supin yarı oturur pozisyon spontan solunumu ve diyafragmatik ekspansiyonu kolaylaştırır,efektif öksürük refleksine yardımcı olur,fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır. Yeni rehberlerde OSA hastaları için ekstübasyon ve derlenmede önerilen; yarı oturur ,lateral ya da supin olmayan bir pozisyondur.

Spinal cerrahi sonrası pron pozisyonda ekstübasyon gerekebilir. Anestezi altında nöromuskuler blok sonlandırılır ,düzenli spontan solunum beklenir. Anestezi sonlandırılır ve hastaya uyarı vermeksizin uyanması beklenir. Ekstübasyon gözler açılıp ,anlamlı hareketler başlayınca yapılır. Çocuklarda derlenme (recovery) pozisyonunda anestezi altında ekstübasyon hala tercih edilen yöntemdir.

Zamanlama Spontan solunum sırasında laringospazma neden olan laringeal addüktör nöronların uyarılma eşiğinin sinüzoidal tarzda olduğu gösterilmiş. Glottisin kapanma eşiği inspirasyon boyunca artar. Bu nedenle ekstübasyon genelde inspirasyonun sonunda yapılır, glottis tam olarak açıktır ve bu da travma ve laringospazmdan korunmayı sağlar.

Çift lümenli tüpler Posterior membranöz trakeada yaralanma,bronşial rüptür ve uzun prosedürler sonrası extübasyonda başarısızlık olabilir. Sert,uzun ve hantal olduklarından uyanma esnasında çıkartılmaları zordur,trakeal yaralanma olabilir. Operasyon sonrası sıklıkla anestezi altında tek lümenli tüpe geçilir.Bunun için oksijen verebilen trakeal tüp değişim kateterleri yada fiberoptik laringoskoplar kullanılabilir.

Uyanma sırasında tüpün ısırılması Anesteziyi yüzeyelleştirmeden önce airway yerleştirilmeli. Alternatif olarak kaf indirilip hasta tüpü ısırsa da çevresinden nefes alması sağlanabilir. Hasta tüpü ısırmışsa kayıp diş,kaplama,vs. için dikkatli olunmalıdır. Nazal trakeal tüp nazofarinkse kadar çekilerek uyanma esnasında nazal airway olarak kullanılabilir.

Extubasyon nerede yapılmalı? İngilterede %65-91 ekstübasyon ameliyathanede yapılıyor. Şimdi çoğu hastane derlenme odası ve ekstübasyon eğitimi almış deneyimli personeller kullansa da nihai sorumluluk anesteziste aittir. Çalışmalar gösteriyor ki transfer esnasında oksijen verilse de hastalar transfer esnasında desatüre olmaktadır.

Derlenme odasına varan hastaların %20 sinde sO2 %92 altındadır. Çocuklar hipoksiye daha eğilimlidir,PACU a vardıklarında %50 sinde SpO2 %95’in altındadır. Yine bir çalışmada anestezistlerin % 63’nün transfer esnasında oksijen kullandığı görülmüş. Önerilen ameliyathaneden ayrılmadan önce hastaya %100 oksijen verilmesi ve transfer esnasında da oksijen verilmeye devam edilmesidir.

Ekstübasyonla ilişkili problemler Zor ekstübasyondaki mekanik sorunlar Hasar görmüş pilot balon yada şişirme tüpü nedeniyle kafın indirilememesi Larinks travması Kaf herniasyonu Trakeal duvara adezyon Tüpün çevre yapılara cerrahi fiksasyonu Aşırı güç uygulandığında, aspirasyondan ciddi kanamaya kadar değişen sekel oluşabilir.

Çözüm; Kafın transtrakeal delinmesi Tüpün traksiyon ve rotasyonu Tanı amaçlı fiberoptik laringoskop kullanılması Sütürlerin cerrahi olarak alınması

Kardiovasküler cevap Ekstübasyon %10-30 artmış KTA ve kan basıncıyla ilişkilidir. KAH olanlarda EF %40-50 düşebilir. Ekstübasyona bu yanıtları azaltmak için esmolol (1,5mg/kg 2-5 dk önce),gliseril trinitrat,propofol,remifentanil/alfentanil,lidokain(1mg/kg) ,topikal lidokain ve perioperatif oral nimodipin ile labetolol kullanılabilir. Başka bir alternatif extübasyon öncesi LMA a geçmektir.

Solunumsal komplikasyonlar Boğaz ağrısı ve öksürük oranı %38-96 arasıdır.Bunu azaltmak için yapılabilecekler; Kafı sıvı ile şişirerek ısı artışı ve N2O difüzyonuyla aşırı şişmesi önlenebilir. %2 lidokainle NAHCO3 ( %1,4) ‘ın PVC kaftan geçişi iyidir ; güvenlidir, kaf rüptürü olduğunda az iritasyon yapar. Bu teknikle post op 24 saatlik boğaz ağrısı insidansı , uyanma esnasındaki öksürük, huzursuzluk, ses kısıklığı , yutma refleksini engellemeden azaltılır.

Larinkse lokal anestezik verilebilen tüpler vardır.

Erken post op hipoksi nedenleri; Yetersiz ventilasyon Havayolu obstrüksiyonu Artmış ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğu Difüzyon hipoksisi Hiperventilasyon sonrası hipoventilasyon Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon inhibisyonu Mukosilier disfonksiyon Azalmış kardiyak output

24000 hastayı kapsayan bir çalışmaya göre PACU ünitesinde O2 verilmesi dışında bir müdahaleyi gerektirebilecek hipoksi oranı %0,9 bulunmuş. Yaşlı hastalarda 5dk aşan hipoksi yada SpO2%80 altı olduğunda sessiz myokardial iskemi oranı artmaktadır.

Bir çocuk hastanesinde yapılan 24000 hastayı içeren bir çalışmaya göre 8 yaş altı çocuklarda PACU da en sık görülen sorun hipoksemidir. Çocuklarda ekstübasyon öncesi %100 O2 ve transfer boyunca pozitif basınçlı O2 verilerek bu sorun azaltılabilir. Aktif ve pasif sigara içicilerinde bronkospazm riski artmıştır.

Havayolu obstrüksiyonu Laringospazm,laringeal ödem,hemoraji,travma ve vokal kord paralizisi tanılar arasındadır. Laringospazm en sık görülendir,üst hava yolu cerrahisi geçiren çocuklarda çok sıktır. Laringospazm anestezi yüzeyelleştiğinde sıklıkla kan veya sekresyon nedeniyle oluşan lokal iritasyondan kaynaklanır,hasta bu dönemde koruyucu öksürük refleksine sahip değildir. Uyanırken çocukları yan kurtarma pozisyonunda kendi haline bırakmak faydalıdır.

Laringeal ödem neonatal ve infantlarda sıktır Supraglottik ödem inspiryumda glottisi bloke eder Retroaritenoidal ödem inspiryumda vokal kord abduksiyonunu engeller Subglottik ödem ,neonatallerde 1mm olduğunda hava yolunu %35 daraltır. Risk faktörleri ;entübasyonda travma,1 saatten fazla entübe kalması,operasyon sırasında baş-boyun pozisyonunun değiştirilmesi.

Ödemi tedavide; ısıtılıp nemlendirilmiş ,oksijenden zengin hava verilmesi Nebulize epinefrin(1:1000 0,5 ml/kg 5 ml e kadar) Deksametazon (0,25 mg/kg,sonra 6 saatte bir 0,1 mg/kg 24 sa. e tamamlanır) Heliox ( havayolu direncini ve ventilasyona harcanan enerjiyi azaltır) Ciddi vakalarda küçük tüple yeniden entübasyon

Travma, hava yolu hasarı ve obstrüksiyona neden olabilir. Aritenoid kartilaj dislokasyonu akut obstrüksiyona yada sonra ses kısıklığı,ağrılı yutmaya neden olabilir. Tekrar entübasyon gerekebilir.

Vokal kord paralizisi nadir bir obstrüksiyon nedenidir. Baş,boyun ,toraks cerrahisinde vagus hasarı oluşması en sık nedendir. Tek taraflı paralizi ses kısıklığı nedeni olurken bilateral paralizi tekrar entübasyon gerektiren bir obstrüksiyona neden olur.

Vokal kord disfonksiyonu nadir bir durumdur. Genç kadınlarda ÜSYE sonrası ya da emosyonel stresle oluşabilir. Astıma benzer ancak bronkodilatör tedaviye yanıt vermez. Tekrar entübasyon veya cerrahi yaklaşım gerekebilir. Tanı vokal kordların inspiryumda paradoks adduksiyonunun görülmesiyle konur.

Obstrüksiyon sonrası pulmoner ödem İnsidans 1:1000 ; çocuk ve gençlerde sık Uyanma esnasındaki havayolu obstrüksiyonunu takip eden respiratuar distres,hemoptizi,pulmoner ödemle uyumlu radyolojik değişiklikler vardır. Sıklıkla 24sa. içinde sekel bırakmadan düzelir,24 saati aşan durumlarda akut AC hasarı ve ölüm bildirilmiş.

Tedavide pozitif basınçlı ventilasyon ve oksijenizasyon kullanılır. Buna benzer bir klinik durumda nörojenik pulmoner ödemdir,daha ciddi seyreder,ciddi SSS yaralanmasını tabiben ortaya çıkar.

Trakeomalazi Trakeal halkalarda yaralanma ,erozyon trakeal kollapsa neden olabilir,obstrüksiyon primer yada retrosternal tiroid,tümör,vasküler malformasyon,uzamış entübasyona gibi nedenlere sekonder olabilir. İnspiratuar stridor yada ekspiratuar wheezing ile komplike başarısız ekstübasyon ilk işaret olabilir. Öksürüğü önlemek için derin anestezi altında ekstübasyon yapılmalı, hava yolu açıklığını devam ettirmek için CPAP yapılmalı.

Pulmoner aspirasyon Vakaların 1/3’nde ekstübasyon sonrası aspirasyon gelişir. Fransada 1978-82 arasında yapılan 200 000 operasyonu kapsayan prospektif çalışmada meydana gelen 27 aspirasyonun 14’nün operasyon sonrası olduğu görülmüş. Anestezik ajanlar yutma refleksini köreltir ve laringeal fonksiyon bozulur,yabancı cisim algısı 4 saate kadar olmayabilir,post op hastalarda bu konuda uyanık olunmalıdır.

Yüksek riskli hastayı tanıma Ciddi kardiovasküler hastalığı, Konjenital yada kazanılmış hava yolu patolojisi Morbid obezite Ciddi gastroözefagial reflü OSA Entübasyonu çok sayıda girişimle yapılan hastalar ekstübasyon için risklidirler.

Cerrahi faktörler; Rekürren laringeal sinir hasarı Hematom Ödem Baş-boyun cerrahisi sonrası gelişen anatomik bozukluklardır.

Zor ekstübasyonda stratejiler Hasta derin anestezi altındayken ekstübasyon sonrası LMA takılabilir,ardından kas gevşemesi antagonize edilir, spontan solunum geri döndüğünde ve hasta komutlara uyduğunda LMA çıkarılır. Böylece öksürük ve ekstübasyona pressör yanıt engellenmiş olur, ve derin anestezi altında airway kullanılarak yapılan ekstübasyona göre airway kullanımına daha az ihtiyaç duyulur.

Flexible bronkoskop Laringeal paralizi yada trakeomalazi varsa gerekebilir. Önce LMA a geçilir,anestezi altında solunum geri getirilir ve bronkoskopla direk bakı yapılarak laringeal anatomi ve fonksiyon değerlendirilir. Gerekliyse hasta tekrar entübe edilir.

Trakeal tüp değişim kateteri Bu özellikle hastanın tekrar entübasyonu zor ise kullanılır. Tüp içinden geçirilir, ekstübasyonu engellemez. Spontan solunum,konuşma,öksürme mümkündür,iyi tolere edilir,tekrar entübasyon gerekmeyeceğinden emin olana kadar kalabilir.

Yoğun bakımda ekstübasyon Yoğun bakımda ekstübasyon belirli kriterlere göre veya plansız olarak gerçekleşir Kazara olan ekstübasyonlar entübasyon gerektirmeyebilir. Planlı ekstübasyonların %20si 12-72 saat içinde tekrar entübe edilir. Mortalite başarısız ekstübasyonlarda başarılı olanlara göre 2-10 kat daha fazladır. Eğer reentübasyon ekstübasyonu takip eden 12 saat içinde yapılırsa daha iyi sonuç alınır.

Başarısız ekstübasyon öngörüsü Klasik weaning kriterleri ekstübasyon başarısını kesin olarak öngörmez. Yatakbaşı değerlendirilenler ; öğürme refleksi,aspirasyon kateterine güçlü öksürük yanıtı,aşırı sekresyon olmaması. Yeni araştırmalara göre ; göz açma,gözle takip,el sıkma,dil çıkarma gibi hareketleri yapamayan hastalarda başarısız ekstübasyon 4 kat fazladır.

Yetişkinlerde T parçası kullanılarak yapılan spontan solunum çalışmaları ya da 5cm H2O devamlı hava yolu basıncı yada 3-14 cm H2O basınç desteği başarılı ekstübasyonu öngörmede %80-95 sensitivdir.

Laringeal açıklığı değerlendirmek için kaf kullanılabilir. Kaf indirildikten sonra birbirini izleyen 6 soluktaki ortalama ekspiryum ve inspiryum hacimleri kaydedilir,%10-12 ‘den daha az fark üst havayolu ödemini gösterir.

Ekstübasyon sonrası stridor ICU da %12-16 görülür. 700 hastayı kapsayan bir randomize prospektif çalışmaya göre üst havayolunu daraltan laringotrakeal ödem bayanlarda daha fazla, ve entübasyon süresi 36 saati geçtiğinde bu oran artıyor. Diğer risk faktörleri; Büyük ve mobil trakeal tüp Aşırı şişkin kaf Trakeal enfeksiyon Ventilatörle savaşma Agresif aspirasyon NG tüp

Çocuklarda profilaktik deksametazon kullanımı stridoru %40 azaltabilir.

TEŞEKKÜR EDERİZ…