Sıvı-elektrolit Tedavisi Dr. Etem Alhan

Vücut Sıvılarının Anatomisi Total vücut sıvısı erişkinde vücut agırlığının %60 İntrasellüler sıvı vücut agırlığının 35-40 Ekstraselüler sıvı vücut agırlığının %20 (%15 intertsiyel sıvı, %15 plazma %5)

İntrasellüler Sıvı Na: 10mEq/L, K: 140 mEq/L, Mg: 20 mEq/L Ana anyonu fosfatlar 150mEq/L proteinler: 40mEq/L, HCO3: 10meq/L Hücre zarı yarı geçirgen elektrolit ve üre kolay gilikoz yavaş ve mannitol albumin geçmez. Hüçre dışında Na hücre içinde K yüksek olması Na /potasyum pompası ile sağlanır ve enerji ATP tüketir.

İntertisiyel Sıvı Vücut ağırlığının %15 Kan kaybı, kusma-diyare, fistl kayıları, yanık, travmatik ödem nce plazma acmi sonra inertisiyel sıvı azalır. Elektrolit miktarı plazma le aynı, fakat protinleri çok azdır. Damar içi ile intertisiyel boşlıkarasındaki sıvı alışverişi damar yatağındaki hidrostatik basınç,osmotik basınç ve plazma proteinlerinin onkotik basıncı ile sağlanır.Damar duvarı permiabilitesi permitif faktör olarak rol oynar. Sıvı-elektrolitler geçerken proteinler geçmez.

Plazma Vücut agırlığının%5 Kanın şekillielemanlar ile Na: 140Eq/L, K: 5 meq/l, Cl: 100meq/L, HCO3: 27mEq/L, proteinler Böbrek yetersizliğinde sülfat ve fosfatlar Diabet komasında ketoasiter Şok ve hipokside laktik asit artar.

Hücre Dışı Sıvı Hacminin Düzenlenmesi Barareseptörler: Basınç düşünc ADH ve renin anjiotesin –aldesteron mekanizması çalışır. Osmoreeptörler: Osmotik banç arttğında beyind bu merkez uyarılır. Susama hissi ve ADH salınımı artırılır. Glomerüler filtrasyon: Kn basıncı 70 mmHg altında durur.Su, tuz tutulumu artar. Tübüler fionksyon: Hücre dışı sıvı artınva su ve tuz atılımı artar. Azaltıldığıda zıt mekanizma çalışır.

Üçüncü Sıvı Bölümü Deadt space, Randhal’ın üçüncü boşluğu olarak söylenir. Travma, pankreatit, ileus, peritonit, kırık, yanık gibi olaylarda patoloji ile başlar, 8 saatte maksimuma ulasır ve 72 saate biter. Bu sıvı geri dönerken yaşlılarda kalb yetmezliğine neden olabilir. Bu nedenle CVP takmak gerekir.

Osmotik basın- Tonsite Bir litre sıvı içindeki partikül sayısı toplamın OSMOLARİTE denir. Bu fizyolojik bir kavramdır. Bunun biyolojik karşılığı tonisitedir. Hüre dışı sıvıların osmotik basıncı 280-300 miliosmol/kg H2O dur. Semipermeabil membranlarda efektif osmtik basıncı protein gibi membrandan geçemeyen moleküller sağlar.

Osmotik Basınç Plazma osmotik basıncı normal koşullarda: 2 x Na+10 Üremi ve hiperglisemi durumlarında : 2xNa +Glikoz/180 +Üre/2.8 (Glikoz ve üre mg) %5 dekstroz: 50x1000/180=278miliosmol SF=154 Na+ 154Cl=308 miliosmol %5 dekstroz %0.45NaCl= 278+77= 432 miliosmodür

Sağlıkta ve Hastalıkta Sıvı Gereksinimleri Bazal gereksinimler Devam eden ilave kayıplar Daha önceden gelişmiş azlık ve fazlalıklar

Bazal Gereksinimler Normal şartlarda sıvı gereksinimi 30-40cc/kg Basit olarak onlar kuralı: İlk 10kg için kg/100, ikinci 10kg kg/50 kalan kg/20cc İnsensibil Kayıp: Solunu ve terle kayıp Vücüt agırlığı Kg/10 cc. Ter ateşle artar. 1derece C artş bu %20 artar. Ter hipotonikdir.Na= 30-50mEq/L bulunur. İdrar miktarı 1000-1500cc yada 30-50 cc/saat

Elektrolit Gereksimi Na: 75-100 mEq, K: kg/1meq Cl bu iki iyonun yannda bulunur.

İlave Kayıplar Travma veya iltihabi ödem Terleme ile kayıp GİS pilor üstü kayıplar GİS pilor altı kayıplar

Vücut DışınaKayıpların Elektroli İçeriği Elektrolit Yoğunluğu(mEq/L) Na K Cl HCO3 Replasman sıvısı Ödem sıvısı 130-145 4-5 100-110 25-29 SF, RL Mide suyu 40-80 10 50-90 - SF+10meq K/1000cc İntestinal sıvı 100-140 5-10 60-90 30 RL Ter 0-50 5 30-50 %5 dekstroz Pankreas 130-140 40-50 110

Sıvı Hacmi Denge Bozuklukları Volüm eksikliği Volüm fazlalığı

Volüm Eksikliği Hipovolemi, peritonit, kusma, pankreatit, ileus,yanıklar, diyare , ileostomi, nasogastrik drenaj, fistüller ile gelişir.%5 hafif %10 ağırdır. Su ve elektroit eşit kaybolmuş ise izotonik dehidratasyon dolaşım yetmezliği semptomları, su ve elektrolit dengesiz kaybı söz konusu ise serebral fonksiyon bozuklukları söz konusudur.

Volüm Eksikliği Halsizlik, bulantı, kusma Kan basıncı, sanral venöz basınç düşer nabız hızlanır. Oligoüri 30cc/saat altıa idrar debisi Dide turgor azalması, dilde kuruluk, gözlerde parlaklık azalır. Başlangıçta apati sonra koma gelişir. Tedavi SF, RL ve kolloid infüzyonu le yapılır

Volüm Replasman Tekniği Cut-down veya perkütan santral kaeter yerleştirilir. Santral venöz basınç, elektrolit, üre, kreatinin, kan gazları, hemotokrit ölçülür. İdrar sondası takılır. İdrar debisi 3-50cc/saat ve CVB 5-12 cm/H2O olacak şekilde SF veya RL verilir.

Hipervolemi Gerektiğinden fazla kristalloid infüzyon Gerektiinden fazla %5 dekstroz infüzynu(dilusyonel hionatremi) Kafa trmalarnda uygunsuz ADH sekresyou Böbrek yetersizliğinde , sirozda, konjestif kalb yetmezliğinde oluşabilir. SVB artma, kan basıncında artma, galo ritmi, dispne, sianoz, pulmoner ödem gelişir.

Hipervolemide Tedavi Günlük aldığı çıkardığı takip edilir. Sıvı kısıtlanır. Furesemid/lasix) 0-80mg İV verilir. Çok yüksek ise flebotomi ile kan 250-500cc alıabilir. Aralıklı orak her üç ekstremiteye turnike konulabilir.

Elektrolit Düzeyi Bozuklukları Hiponatemi, hipernatremi Hipopotasemi, hiperpotasemi Hipokalsemi, hiperkalsemi Hipomagnezemi, hipermagnezemi

Sodyum Hücre dışının ana elmanıdır. Günde 200 meq dietle alınır. İdrarda 40-60meq, eçesle 10-20 meq kaybedilir. Suyla beraber hareket eder. Hiponatremi suya kaybın fakat sodyun fazla kaybedildiğine işaret eder. Hipernatemide sodyumdan fazla su kaybında görülür.

Hiponatremi Na 135 meq/L azdır. Hücre dışı sıvı kayıpları: GİS kayıpları, ölü boşluk, yanık, terleme Hücre dışı normal iken oluşan hiponatremiler: kanser, açlık, tümörler, kafa travmasında uygunsuz ADH salınımı Hücre dışı sıvıların artması ile: fazla dekstroz verilmesi, siroz, böbrek ve kalb yetmezikleri Hipotonisteye baglı konvülsiyonlar, kramplar gelişir.

Hiponatremide Tedavi Na eksikliği: (130-Ölçülen sodyum)x Vücut ağırlığıX 0.6 Bulunan defisit SF veya %3NaCl ile replase edilir. İlk 8 saat yarısı kalan son 16 saatte verilir. %3 NaCl 1litresinde 513 meq izotonikde 154 meq sodyum bulunur.

Hipernatremi Sodyumun 150 meq/l fazla olması Susuz kalma, ateş, yanık, fazla sodym verilmesi, ventilatörden kayıp, diabet insipitrin yeterli su içmemesi, aşırı terleme ile sodyumdan fazla su kaybı Beyinde su kaybı letarji, huzursuzluk, stüpor, koma gelişimine neden olur. %5 dektrozla çok yavaş tedavi edilir.

Potasyum Hüçre içinin ana elemanıdır. Kanda 3 altı 6 nın üstü patolojiktir. Myokard fonksiyonları için zorunlu gereksinim vardır. Azlğı veya fazlalığı kalbi etkiler. İdrarda reabsorbsiyon azdır. Kanda az olsa bile en az 20meq K itrah edilir.

Hipopotasemi Kana 3-3.5meq altına olmasıdır. Kaslard myotoni, poliüri görülür. GİS kayıpları az potasyum verilmesi, diüretik kullanımı, hiperalimantasynda ek potasyum verilmemesi, kronik kortizon kullanımı asidoz alkoloz

Hipopotasemi K defisit frmülü ek kullnılmaz Hastalar verilen potasyum 15-20 meq artırılarak yakın takip edilir. Saate maksimum 40 meq günde 40 meq erilebilir. 1000cc sıvı içinde 30-40 meq fazla verilmez EKG de U dalgası görülür.

Hiperpotasemi Kana 6 meq/L fazla olması Fazla potasyum verilmesi, oligoürde, kan transfüzyonu sonrası travma,yanık, sepsiste aşırı doku yıkımında, potasyum tutan diüretik verimesinde EKG de sivri T dalgaları görlür.

Hiperpotasemide Tedavi Potasyum verilmesi durdurulur. Kalsiyum klorür veya glikonat 500-1000m 5-10 dakikada verilir. Glikoz insülin infüzyonu yapılır NaHCO3 50-100 meq 10 dakikada verlir. Kaexalat oral vea rektal 15-30 gr verilir Dializ

Hipomagnezemi Mg kanda 1.5-2.5 eq/L düzeyindedir. Kanda 1.3 meq altında ise pankreatit,siroz, diyare, hiperalimantasyon durumlarıda gelişir. Nöromuskülr irritabilit artışı, konvülsiyon, delirium gelişir. Tedavi için 1000 cc SF 50-60 meq eklenerek 24 saatte verilir. Hiperalimantasyon sıvılarına günde 15-20 meq ilave edilir.

Hipermagnezemi Kanda 2.5 meq/L fazla olması Böbrek hastalarında fazla Mglu antiasit verilmesi Santral snir sisteminde depresyon , koma gelişir. Tedavide Mg kesilir. İV Ca verlir. Hasta diüreze zorlanır.

Hipokalsemi Kanda kalsiyum 8-10mg/dl 8mg altı hipokalsemidir. Nöromusküler irritabilite, chovostek belirtisi,Truso belirtisi görülür. Pankreatit, hipoparatiroidi,hiperfosfatemi ile böbrek yetersizliğinde görüür. Tedavide acil Ca infüzyonu, D vitamini verilir

Hiperkalsemi Primer hiperparatiroidi, D vitamini intoksikasyonu, kemik metastazları, süt alkali sendromu, Hipertiroidi, thiazid gurubu diüretikler neden olur. Ca alımı azltılr. NaHCO3 40-50meq 3-4 saate, SF verilmesi e diüretik Dializ Mitramsin, EDTA verilmesi 50-100 mml fosfat İV verilmesi

Asit-Baz dengesi Kan PH: 7.38-7.42 PH=6.1+ log Na HCO3/H2CO3(Tuz/asit) 1.35/27=1/20 Hücreden CO2 kana geçer. Kanda su ile birleşir. Akciğerde C02 atılır. H2O+CO2=H2CO3 Böbrekte sülfat, fosfat, piruvat laktat ve ketoasitler(Doku asiteri+NaHCO3=Na asitler+H2CO3 sodyum asitler böbrekten atlır. Akciger saglamsa CO2 akciğerden atılır

Respiratuar Asidoz H2CO3 de artma vardır. Ya doku CO2 artmış yada akciğerden atılım yoktur. Solunum yollarında tıkanma, pnömotoaks, pnömoni,atelektazi, gögüs kaslrı felci, aneztezik etkisi ile solunum depresyonu, astım,amfizem, kronik bronşit neden olur. Neden düzltilir. NaHCO3 verilebilir.

Respiratuar Alkoloz Artmış CO2 atılımı vardır. Kafa travması,ateş, sepsis, karaciger koması, intoksikasyonlar, pick Wickian sendromu, ventitörlrle uzun süre solunum desteği Hipervantilasyon azaltmak gerekir. %95 O2 ve %5 CO2 karışımı solunum yaptırılır. Ağır vakalar dışında tedavi gerekmez

Metabolik Asidoz 1/20 oranına HCO3 da azalma vardır. Şok, diabet koması, böbrek yetmezliği, ishal, barsak fistülü gibi nedenler rol oynar. Tedavide 15 altında defisit tedavisi yapılır. 15-Bulunan degerXagırlıkX0.4(0.3)=defisit miktarı. Bu 6-8 saatte verilir.

Metabolik Alkoloz 1/20 oranında bikarbonat kısmında artma olmuştur. Mideden asit ve Cl kaybıdır. Klortiazid ve kortizon kullanımında da görülebilir. Midede sodyum klorür ve K verilmesi, nedenin ortadan kaldırılması tedavinin esasıdır.

Serum İçerikleri Solüsyonlar Na K Cl HCO3 Dekstroz g/L SF 154 %5D+%0.45NaCl %5D+%0.23NaCl 77 38 50 75 %5D İzolyt 140 10 100 45 RL 130 5 110 30 İzolytM Kadalex 40 35 27 20 Procalamine 24 41 47