İntradiskal girişimsel yöntemler S.Erdine

Diskojenik ağrı Diskojenik ağrının epidemiyolojisi Diskin anatomisi Diskografi İntradiskal girişimler Geleceğe yönelik kavramlar

The anatomy of the lumbar segment can be seen in this section The anatomy of the lumbar segment can be seen in this section. The three major components are the curved Z joints (Facets) posteriorly, the central spinal canal containing nerve roots and dura and the disc anteriorly. The central nucleus can be distinguished as paler material surrounded by concentric rings of the annulus. The thickness of the annulus is about 5-8 mm. Copyright J.R.Taylor

Diskin anatomisi

The neural components of the lumbar segment are seen in this illustration (Bogduk). The Z joint is supplied by the medial branch of the posterior ramus. The larger ventral nerve roots exit the spinal canal to form the lumbosacral plexus. The disc receives circumferential innervation. Posteromedially, this supply is via the sinuvertebral (SVN) nerve which branches off the ventral nerve roots. Anterolaterally, the ramus communicans (grey ramus) runs forward to join the sympathetic chain sending small branches into the outer annulus.

A sagittal section of a healthy lumbar disc from a male aged 20+ A sagittal section of a healthy lumbar disc from a male aged 20+. The concentric lamellae of the annulus surround the nucleus. The anterior longitudinal ligament can be seen on the left of the picture. Copyright J R Taylor

Diskojenik ağrı İntervertebral diskteki internal disrupsiyondan ve diskin biyokimyasal bütünlüğünün bozulmasından kaynaklanan bel ve yansıyan ağrı, Merksey, Bogduk, Classification of Chronic Pain, IASP, 1994 Ağrı prevalansı: %39 Schwarzer et al, Spine 1995

Internal Disk Disrupsiyonu Tarihçe; 197’de Crock tanımladı Patoloji:Nükleus içinde periferik anulusa doğru çatlaklar oluşması Klinik: Kalça ve yanlara vuran, oturup kalkarken artan ağrı, ekstremitede parestezi ve hissizlik MRI: T2 koyu disk, HIZ Provokatif diskografi- düşük basınçta (50 PSI altı) anuler yırtık

In a post mortem study, Vernon-Roberts 1977 described a number of types of annular tear or fissure in the lumbar spine. He termed peripheral tears adjacent to the vertebral end plate as “rim lesions”. He also described delaminating tears which pass circumferentially and radial tears which extend into the annulus from the nucleus. These variations are also seen during lumbar discography. Vernon-Roberts B, Pirie CJ: Degenerative changes in the intervertebral discs of the lumbar spine and their sequelae. Rheumatology and Rehabilitation 1977; 16(13): 13-21.

Radyal çatlaklar yaşa bağlı değildir Dejeneratif değişikliklerin yaşla bağlantısı yok Radyal çatlaklar 40 yaşın üzerinde çok az insanda var (Kieffer) Radyal çatlaklar provokatif diskografide ağrının ortaya çıkması ile doğrudan bağlantılı (Moneta)

This is a sagittal section of a degenerate lumbar intervertebral disc This is a sagittal section of a degenerate lumbar intervertebral disc. A posterior fissure has formed and a protrusion has entered the intervertebral foramen (IVF). The nerve root can be seen in the upper part of this foramen. The ligamentum flavum (LF) forms the posterior part of the foramen and behind this is the oblique Z joint. Copyright JR Taylor

This is a sagittal view of a degenerated disc with a significant posterior herniation. It can be seen to distort the neural structures posteriorly. Although such a disruption could well cause radicular symptoms, internally disrupted discs without herniations often cause pain referred to the lower limbs. Copyright JR Taylor

Disruptions of the lumbar disc can be categorised from 0-3 Disruptions of the lumbar disc can be categorised from 0-3. 1 and 2 are partial radial tears of the annulus and 3 is a radial and circumferential tear. Sachs BL, Vanharanta H, etal.: Dallas Discogram description : A new classification of CT/discography in low-back disorders. Spine 1987; 12(3): 287-293.

The Dallas scheme has been modified by Bogduk with disruptive tears being listed from 1-5 as the extent of the tear extends as far as the epidural space.

This is an axial view of the lumbosacral disc after injection of radiological contrast into the nucleus. The spread of contrast agent can be seen posteriorly in a radial tear and then circumferentially to both sides of the disc (top right). Post discography CT scanning can assist one in assessing the distribution and extent of annular fissures. This knowledge is of benefit in planning intradiscal heating.

This is a sagittal MRI of an adult lumbar spine This is a sagittal MRI of an adult lumbar spine. It demonstrates a desiccated L5/S1 disc with a posterior high intensity zone, seen as a white spot adjacent to the spinal canal. There is good correlation between such high intensity zones, which are thought to represent annular tears, and concordant pain patterns on provocative discography. Lam K, Carlin D, etal.: Lumbar disc high-intensity zone : The value and significance of provocative discography in the determination of the discogenic pain source. European Spine Journal 2000; 9: 36-41.

This is an axial view of an L4/5 disc which demonstrates a circumferential annular tear on the left and adjacent to the nerve root. This would be well placed to cause irritation of the nerve root.

Hastanın hazırlanması Provokatif diskografi Bozulmuş anulustaki liflerin gerilmesi İritan özellikli glikozaminoglikanlar, laktik asit ve asidik materyalin ekstravazasyonu Anulustaki bulgingin posteriorda sinir köklerine baskısı Disk enjeksiyonunda posterior eklemlerde hiperfleksiyon Vasküler granülasyon dokusu Son plaklardaki ağrı generatörlerinin uyarılması

Diskografi The diagnosis of internal disruption of the lumbar intervertebral disc can be further enhanced by provocative discography. This subject has a large, colourful and sometimes controversial literature.

İnternal disk disrupsiyonu Diagnostik kriterler 50 PSI’nin altında disk stimülasyonu ağrılı Disk stimülasyonu VAS’da 6/10 ağrılı Disk stimulasyonu yayılan ağrıya yol açar Diğer birkaç seviyede negatif BT diskografide anulusun dış üçte birine yayılan grade-3 anuler yırtık

This L4/5 discogram demonstrates the spread of contrast agent both radially and circumferentially into the posterior outer annulus.

The radiological contrast agent injected into the L3/4 disc has spread to the epidural space. This caused intense concordant pain of the same type and distribution as experienced on a daily basis.

Lumbar diskografide ağrı Dış anuler yırtıklar: sadece benzer ağrıyı gösterir Genel dejenerasyon fazla bir bulgu vermez Moneta 1994, 833 diskogram sonucu

Diskojenik ağrı tedavisi Lumbar füzyon? Vamvanji 1998; 56 hastada farklı füzyon yöntemlerinin değerlendirilmesi Anterior ve posterior faset füzyon en iyisi Klinikte %63 başarı Birden fazla seviyede ise sonuçlar kötü

Cerrahi füzyonla ilgili randomize kontrollü çalışmalar Fritzell ve ark. 2001 3 tip füzyon, 294 hasta fizyoterapi ile karşılaştırılmış 2 yıllık takip %63 belirgin düzelme Ama hala ağrı devam ediyor

Diskin ısıtılması Sluijter 1998, RF elektrodu merkeze yerleştirilmiş, 2 dakika RF, %24 başarı Barendse, Van Kleef: Etkisi yok Saal ve Saal 1998 IDET, 15 dakika ısıtma Derby 1998/99, IDET 6/12,12/12 izleme Karasek 2000. Intraanular yerleştirme, sonuçlar daha iyi Finch/Kamson 2000, Disctrode Singh, 2002, Nükleoplasti

Hasta seçim kriterleri 3 aydan fazla süren kronik bel ağrısı Noninvazif yöntemlerin yetersiz kalması Tıbbi kontrendikasyon yok Nörolojik defisit yok Bacak kaldırma testi normal MRG normal Segmental instabilite yok Psikolojik sorun yok Disk yüksekliği %75’in altında olmayacak İnternal disk disrupsiyon kriterleri

The technique of lumbar discography involves the insertion of a needle into the nuclear centre of a lumbar disc. This must be achieved without traumatising the nerve root. If the needle is passed down the C-arm x-ray beam to impact the middle of the superior articular facet and then walked around the facet into the disc, the nerve root will be spared. A curve on the end of the needle will greatly facilitate this steering and placement.

IDD’nin Perkütan Tedavileri Intradiskal Elektrotermal Anuloplasti (IDET) 1998’de uygulanmaya başlandı Disk dekompresyonundan sapmayı temsil etti Anuloplasti teorisi: Anulusun ısıtılması anuler yırtıkların tamirini ve anulusun dış 1/3’ünü innerve eden C afferent lifleri haraplayarak anulusun denervasyonunu sağlayabilir Saal JS,Saal JA. Management of chronic discogenic back pain with thermal intradiscal catheter. Spine 2000; 25: 382-389.

Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemler İntradiskal Elektrotermal Koagülasyon (IDET) Ekipman: Termal kateter (Spine-CATH) 17G iğne introducer Profilaksi için IV antibiyotik

This is a schematic illustration found in the brochure produced by Oratec. It illustrates the curving path of a catheter which passes anteriorly and then curves posteriorly around the nuclear-annular interface. It has been suggested by Oratec that thermoresistive heat from this device causes both shrinkage of collagen and destruction of nociceptor fibres. Oratec Interventions Inc.: Intradiscal ElectroThermal TM (IDETTM) Therapy : Training course. Menlo Park CA, Oratec, 2000.

Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemler İntradiskal Elektrotermal Koagülasyon (IDET) Endikasyonlar: Pozititif provokatif diskografili lomber diskojenik ağrı, internal disk disrusiyonu veya disk bulging Diskitis, sinir kökü basısı, koagülopati veya lokal enfeksiyon varlığında kontrendike

Kontrendikasyonlar Lokal enfeksiyon Koagülopati Diskitis Sinir kökü basısı

IDET’in olası mekanizmaları Kollajen modifikasyonu yoluyla spinal segmentin mekaniğini değiştirme Termal nosiseptif fiber destrüksiyonu Enflamasyonun biyokimyasal mediasyonu Anulusun dış katmanının stimülasyonu ile iyileşme Damar yapılarının koterizasyonu Anuler yırtıkların iyileşmesi

IDET IDET işlemi sırasında anuler sıcaklık asla kollajen kontraksiyonu için gerekli olan*. Thermocouple anuler ısıyı 45ºC olarak gösterir, bu da afferent sinir liflerinin haraplanması için yeterli değildir*. Diğer eksiklikler: intraoperatif ağrı, postoperatif bel spazmı * Kleinstueck FS, Diederich CJ, Naw WH et al. Acute biomechanical and histologic effects of intradiscal electrothermal therapy on human lumbar discs. Spine 2001; 26: 2198-2207.

IDET sonuçları Saal ve Saal 2000, 25 hasta 7/12 takip VAS skorunda %80 2/10 azalma Derby 2000, 32 hasta 12/12 takip %63 uygun sonuç, VAS skorunda1.84 ortalama azalma Karasek 2000, kateter mid-anulus’a yerleştirildiğinde %24 TOTAL ağrı düzelmesi. 2 yıllık veriler Two randomised controlled trials are currently in progress by Pauza in Texas and Fraser in South Australia. The Oratec device is normally placed at the nuclear-annular interface. It is possible that intra annular placement of this device might deliver heat more effectively to annular nociceptors (Bogduk). Second generation catheters delivering radiofrequency current across the annulus may be able to deliver heat more effectively to the target in the mid annulus. Saal JS, Saal JA: Management of chronic discogenic low back pain with a thermal intradiscal catheter : A preliminary report. Spine 2000; 25(3): 382-388. Derby R, Eek B, etal.: Intradiscal electrothermal annuloplasty (IDET) : A novel approach for treating chronic discogenic back pain. Neuromodulation 2000; 3(2): 82-88. Bogduk N, Karasek M: A controlled trial of intradiscal electrothermal autoplasty for internal disc disruption. Annual Scientific Meeting of the Spine Society of Australia, Adelaide, April 8-9, 2000.

Komplikasyonlar Erken Geç Introducer’ın uygunsuz yerleştirilmesiyle nöral dokularda, damarlarda veya böbrek gibi intaperitoneal dokularda travma Kateterin kesilmesi ya da bükülmesi Termal yaralanmalar Geç Enfeksiyon Diskitis Epidural apse Menenjit Ağrıda artış

IDET Komplikasyonlar * 1675 hasta 6 sinir kökü hasarı 19 kateter kırılması (16’sı disk içinde kalmıştır) 1 mesane disfonksiyonu (ekstra-diskal kateter) * Saal JA. 9th Annual Scientific Meeting of the International Spinal Injection Society. Boston. Sep 14-16, 2001.

Disctrode - New Generation A second generation intradiscal catheter (Radionics) will deliver radiofrequency current across the annulus. Rather than passing around the anterior part of the disc, this new catheter is directly steered across the posterior nuclear-annular interface. The depth of insertion can be controlled by impedance measurements as well as visually under C-arm Xray. A separate mid-annulus thermocouple is used to determine target heating parameters (and safety). Disctrode - New Generation

Yeni bir disk elektrotu Açılı introducer yönlendirmeye yardımcıdır İmpedans ölçümüyle derinlik belirlenebilir Posterior anulus boyunca direkt yerleşim Mid-anular thermocouple ile hedef ısı ölçülür Isıtma işlemi için ayrı bir RF cihazı gerektirmez Depth estimation is assisted by noting changes in impedance. Typical values seen in the epidural space are halved when the tip of the introducer reaches the junction between the inner annulus and the nucleus.

A separate thermocouple is placed in the mid-annulus for measuring target temperatures during the procedure. The thermocouple needle is seen below the introducer with its stylette, which doubles as an impedance electrode. Impedance measurements assist in positioning of the introducer needle as readings steadily decrease as the introducer passes across the posterior annulus. There is often a fairly brisk transition as the introducer tip reaches the nuclear-annular interface. This can be heard if the sound level is turned up on the Radionics 3C Plus Generator. The lowest levels of impedance are seen in the nucleus and typically lie in the 100 ohm region, whereas much higher readings are obtained from the epidural space and can be in the region of 300-400 ohms.

The RFG-3C PLUS Radionics Legion Generator.

Annuloplasty

Percutaneous annuloplasty in the treatment of discogenic pain: Retrospective evaluation of one year follow-up Serdar Erdine, Aysen Yucel, Mehmet Celik Ağrı Ekim 2004 İşlem öncesi 1 ay 12 ay p VAS 7.3±0.9 4.9±1.5 4.3±1.7 <0.001 PF 35.0±6.7 41.8±6.4 43.8±6.8 <0.001 BP 27.8 ± 6.1 37.7±9.2 41.2 ± 7.5 <0.001

RF - DISCTRODE™ Komplikasyonlar* Henüz bildirilmemiştir Metal yapısından dolayı kateterin kırılması farklıdır Sinir kökü hasarı ve enfeksiyon muhtemelen Spinecath™ (IDET) ile aynıdır * Finch, Kişisel görüşme

Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemler Nükleoplasti (“Disk Koblasyonu”) Perkütan disk dekompresyonu Disk protrüzyonu olan semptomatik hastalar Disk içinde ince kanallar oluşturularak doku çıkarılı Kanallar termal olarak tedavi edilir Kemopapain, IDET, Termonükleolizis uygulamalarına dayanır Kontrollü tedavi sağlar: Düşük ısı Kontrollü ablasyon/koagülasyon Disk disrüpsiyonunu minimale indirir

NÜKLEOPLASTİ Hasta Seçimi Radiküler / Aksiyal Ağrı Bacak ağrısı > bel ağrısı Disk protrüzyonuna dair MRG bulgusu Selectif sinir kökü blokajında başarısızlık Aksiyal Bel Ağrısı Pozitif Provokatif Diskografi Disk yüksekliği > %75

NÜKLEOPLASTİ Dışlama Kriterleri Disk yüksekliği < %75 Şiddetli dejeneratif disk Spinal fraktür, tümör veya enfeksiyon Orta / ağır spinal stenoz Ekstrüde veya sekestre disk Herniasyonun spinal kanal sagital çapının 1/3’ünden daha büyük olması

Nükleoplasti Disk hacmi küçülür Radyofrekans Disk içindeki elektrot ile nükleus pulpozus arasında bir plazma alanı oluşturulur Nükleus pulpozusun moleküler bağları kırılır, disk materyali buharlaşır ve düşük molekül ağırlıklı gazlar- hidrojen, oksijen, karbondioksit- açığa çıkar IDET’in tersine, nükleoplasti daha düşük ısı oluşturur, 40-70o C Termal hasar riski teorik olarak daha düşüktür

Nükleoplasti-Sonuçlar 67 hasta,12 ay takip, Ağrıda %80 düzelme, fonksiyonel durumda %60 düzelme Singh et al.Pain Physician,5;250-59,2002 49 hasta; 1,3,6 ve 12. aylarda VAS, opioid kullanımı, işe dönüş ve hasta memnuniyeti ölçülmüş. VAS işlem öncesi 7.9’a karşı, 12. ayda 4.3 Sharps et al:Pain Physician,5:121-26,2002

Postoperatif Dönem 6-8 hafta lomber korse/bel kuşağı İlk 6 hafta 30-40 dakikadan fazla oturulmamalı 1-3 hafta sedanter aktiviteler İlk beş gün otomobil kullanmak yasaklanmalı İlk 6 hafta 5 kg’dan fazla yük taşınmamalı İlk hafta günde 20 dakika yürünmeli 1 hafta sonra yumuşak germe egzersizlerine başlanmalı İlk 6 hafta yüzmekten kaçınılmalı 8 hafta kademeli program dahilinde aktiviteler

Sonuç Radyal yırtıklar bel ağrısının sık sebeplerindendir Diskografi tanı için elzemdir Füzyon IDD tedavisinde en iyi yol olmayabilir Intradiskal ısıtma diskojenik ağrının bazı formlarında yardımcı olabilir Geniş çapta kullanım öncesinde randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır

Sonuç İnsanoğlu her zaman ayakta durmalıdır The human being has to stay in stand up position always