KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI VE KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME

Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda en önemli ölüm nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Kronik böbrek yetersizliği, koroner arter hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi gibi sık görülen kardiyovasküler hastalıkların yanında perikardit, aritmi, infektif endokardit gibi kardiyovasküler sistemi ilgilendiren diğer hastalıklar için de risk faktörüdür.

Kronik böbrek hastalarında sıklıkla eşlik eden sistemik hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabetes mellitus, homosisteinemi, hiperparatiroidizm gibi durumlar da riskin oluşmasına katkıda bulunur.

Son dönem böbrek yetersizliğinde ölüm nedenleri ve oranları Ölüm Nedeni Yüzde Miyokard infarktüsü dışı kardiyak nedenler 31.2 Miyokard infarktüsü 15.6 Sepsis 11.3 Diyalizi bırakma 5.2 Serebrovasküler olay 6.4 Malignensi 3.8 Diğer nedenler 26.5

KRONİK ÜREMİK HASTALARDA KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ Geleneksel Faktörler Geleneksel Olmayan Faktörler İleri Yaş Albüminüri Erkek Cinsiyet Hiperhomosisteinemi Hipertansiyon Anemi Yüksek LDL- Kolesterol Anormal Ca-P Metabolizması Düşük HDL- Kolesterol Elektrolit Bozuklukları Diyabetes Mellitus Oksidatif Stres Sigara İnflamasyon Fiziksel Aktivitenin az Olması Trombojenik Faktörler Menapoz Volum yüklenmesi Ailede Kardiyovasküler Hastalık Malnutrisyon Sol Ventrikül Hipertrofisi NO- Endotelin Dengesinde Bozukluk

KRONİK ÜREMİK HASTALARDA KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ Sistemik Hipertansiyon ; Kronik böbrek yetersizliğinde hipertansiyon sıklığı hedef nüfusa, renal hastalığın nedenine ve renal fonksiyon seviyesine göre değişmekle birlikte, %60-100 arasındadır. Hipertansiyonun patogenezinde rol oynayan en önemli etkenler, artmış intravasküler sıvı, sempatik hiperaktivite ve buna bağlı renin-anjiyotensin aktivitesindeki artmanın neden olduğu vazokonstriksiyondur.

Sodyum retansiyonu ve dolayısıyla intravasküler volüm artması kardiyak atım volümünün artmasına neden olur. Kardiyak atım volümünün artmasına neden olan bir diğer faktör de anemidir. Hipertansiyona yol açan diğer mekanizmalar, vazodilatasyon etkisi olan prostaglandinlerde ve nitrik oksitte azalma, vazokonstriktör etkisi olan endotelinde artma ve sonuçta periferik vasküler direncin yükselmesidir.

Hedef kan basıncı değerlerinin, diyaliz öncesi 140/90 mmHg ‘ nin diyaliz sonrası 130/80 mmHg altında olması önerilir. Ulusal böbrek vakfı (National Kidney Foundation) bildirisine göre, kronik renal yetersizlikli veya böbrek nakli yapılmış diyalize girmeyen hastalarda hedeflenen kan basıncı 130/85 mmHg’nın altında; >1 gr/gün proteinürisi olanlarda ise 125/75 mmHg’nın altında olmalıdır.

Hiperlipidemi ; Kronik renal hastalıklarda hiperlipidemi sıklığı genel nüfustan daha yüksektir. Glomerüler filtrasyon hızı 50 ml/dk nin altına indiğinde lipid metabolizmasında anormallikler ortaya çıkmaya başlar. National Kidney Foundation’a göre kronik renal hastalıklarda LDL-kolesterolün 100 mg/dl ve altına düşürülmesi gereklidir. LDL-kolesterol 100 mg/dl’nin üzerinde ise diyet, 130 mg/dl’nin üzerinde ise ilaç tedavisi uygundur. Bu hastalarda 3-hidroksi-3 metilglutaril koenzim A (HMG-CoA) redüktaz inhibitörleri LDL kolesterolün düşürülmesinde en etkili ve ilk seçenek ilaçlardır

Diyabetes Mellitus ; Diyaliz tedavisine başlanan hastaların yaklaşık %30’u diyabetiktir. Kronik renal hastalıklarda glisemi kontrolünü sağlamak daha da zorlaşmaktadır. Diyaliz hastaları arasında diyabetik olanlarda, olmayanlara oranla, miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizliği gibi kardiyak hastalıkların ve buna bağlı mortalitenin daha yüksek olduğu gösterilmiştir

Hemodiyalizle ilişkili hipotansiyon : Kronik böbrek yetersizlikli hastalarda hemodiyaliz sırasında hipotansiyona yol açan nedenler ; Damar yatağından oldukça kısa sürede sıvı çekilmesi ,baroreseptör bozuklukları, otonom sinir sistemi disfonksiyonu, alfa-adrenerjik reseptör uyarısına azalmış yanıt, ilaç tedavisi (antihipertansif gibi), sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu, perikardiyal tamponad, konjestif kalp yetersizliği ve aritmilerdir.

Hipotansiyon riskini azaltmak için yüksek sodyum ve karbonatlı diyalizatlar kullanılabilir. Antihipertansif ajanların diyalizden 4-6 saat öncesinde verilmemesi yararlı olabilir. Hipotansiyon tedavisi için ise, rutin önlemler yanında, ultrafiltrasyonun hızı azaltılmalıdır.

Hiperparatiroidizm : Renal yetersizliğin erken dönemlerinden itibaren ortaya çıkan kalsiyum-fosfor metabolizması değişiklikleri de kardiyovasküler sistemi olumsuz yönde etkiler Fosfor atılımındaki yetersizliğe bağlı olarak meydana gelen hiperfosfatemi, sekonder hiperparatiroidi patogenezinde asıl rolü oynar.

Sekonder hiperparatiroidi, kronik böbrek yetersizliğinde doku kalsifikasyonu oluşumunda en önemli risk faktörleridir. Kalsifikasyon koroner arterlerde olduğu gibi periferik arterlerde, miyokard dokusunda ve kalp kapaklarında da olabilir.

Sekonder hiperparatiroidi ve hiperfosfateminin düzeltilmesi için ilk adım hastanın diyetinde fosfor alımını azaltmaktır. Fakat, birçok hastada kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat gibi fosfor bağlayıcı ajanların kullanılması gerekir.

İSKEMİK KALP HASTALIĞI Son dönem böbrek yetersizliği olan hastaların %40’ında KAH, %75’inde sol ventrikül hipertrofisi bulunmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında yapılan bir çalışmada, bu hastalarda akut miyokard infarktüsü geçirme riski yılda %10, ani ölüm ise %9 olarak bulunmuştur.

Patofizyoloji : Kronik böbrek yetersizliği, koroner perfüzyon basıncına, diyastolik perfüzyon süresine ve kanın oksijen taşıma kapasitesine ters etki eder. Artmış volüm ve basınç, ventriküler diyastolik basıncı artırarak koroner perfüzyon basıncını azaltır. Diyaliz sırasında gelişen göreceli hipovolemi, sol ventrikül diyastol sonu basıncını düşürerek atım volumünü azaltır ve hipotansiyon gelişir, bu da kalp hızında artışa yol açar.

Sonuçta diyaliz, arteriyovenöz şant veya anemiye bağlı kalp hızındaki artış da diyastolik perfüzyon süresini kısaltarak miyokarda kan akımının azalmasına neden olur. Diyalizin tetiklediği hipoksi, elektrolit bozuklukları, artmış katekolaminler, hipotansiyon, taşikardi bu hastalarda miyokardın oksijen ihtiyacını artırırken, miyokarda oksijen sağlanmasını azaltan diğer faktörlerdir.

Görüntüleme Yötemi Sensitivite % Spesivite % Avantaj Dezavantaj Egzersiz Tolerans Testi (Efor Testi) 50-60 30 Kolayca ulaşılabilir Radyasyona maruz kalınmaz Egzersiz tolerası azdır.Bazal EKG değişikliği sıktır. Dobutamin stres ekokardiyografi 75-85 76-93 Sol ventrikül yapı ve fonksiyonuna ait bilgiler.Radyasyona maruz kalınmaz Yapan kişiye bağımlı %20 hastada yeterli görüntü sağlamaz Nükleer miyokard perfüzyon testleri 70-85 75-80 Kolay ulaşılır. Sol ventrikül hipertrofisine bağlı artefaklar nedeniyle yanlış pozitiflik Kardiyak manyetik rezonans Bilgi yok Değerlendirilenler arasın değişiklik az. Radyasyona maruz kalınmaz. Godalinyum içeren kontrast maddeler Nefrojenik sistemik fibrosis nedeniyle kullanılamaz. Bilgisayarlı tomografiyle koroner anjiyografi Kontrast nefropatisi radyasyon koroner kalsifik plaklar nedenli düşük sipesivite

Ulusal Börek Vakfı derki ; Özet olarak tüm tanısal testlerin diyaliz hastalarına özgü sınırlılıkları vardır.Kanıta dayalı çalışmalar ve öneriler yaygınlaşana kadar her merkez davranışını kendi deneyimine göre belirlemelidir.

Tedavi : Akut koroner sendromu ile başvuran tüm diyaliz hastaları ilaç dozları ayarlanarak, diyaliz tedavisi almayanlar gibi tedavi edilir. Perkutanoz koroner gelişimler , bypass, antiplatelet, trombolitikler , beta blokerler, lipid düşürücüler kullanılan tedavilerdir. Trombolitik tedaviye bağlı kanama riski nedeniyle perkutanöz girişim daha iyi bir seçenek olabilir.

Kronik koroner arter hastalığı olan kronik böbrek hastalarında medikal tedavi genel toplumda olduğu gibi düzenlenir ASA, beta blokerler, nitratlar, ACE inhibitörleri, statinler, Ca kanal blokerleri doz ayarlaması yapılarak başlanabilir

Furosemid gibi loop diüretikleri rezudüel böbrek fonksiyonları olan hastalarda idrarı arttırmak ve volüm kontrolünü sağlamak için yardımcı olabilir. Koroner arter hastalığı olan hemodiyaliz hastalarında aneminin eritropoetin ile düzeltilmesinin egzersiz toleransını artırdığı gösterilmiştir ve hematokrit düzeylerinin %30’un üzerinde tutulması önerilmektedir.

Tıkayıcı koroner arter hastalığı olan hastalarda perkutanöz girişimler ve koroner bypass uygulanabilir. Renal yetersizliği olanlarda koroner anjiyografi endikasyonları, renal hastalığı olmayan kişilerdeki gibidir. Perkütan translüminal koroner anjiyoplasti sonrası yeniden darlık oluşma riski bu hastalarda oldukça yüksektir.

Koroner arter baypas greftleme ameliyatının (CABG) diyaliz hastalarında yaklaşık %10 mortalitesi vardır ve morbiditesi de oldukça yüksektir. Ameliyat kararı vermeden önce hastanın yaşam kalitesinde iyileşme sağlanabileceğinden emin olunmalı ve kar-zarar oranı üzerinde durulmalıdır.

KALP YETMEZLİĞİ Kalp yetersizliği KBY hastalarında genel nüfusa göre daha sıktır . Diyaliz başlangıcında hastaların %40’ında kalp yetersizliği semptomları vardır; semptomu olmayanların da %25’inde 3.5 yıl içinde kalp yetersizliği gelişmektedir. Sol ventrikül hipertrofisi KBH’da en sık rastlanan kardiyak değişikliktir.

Diyaliz hastalarında kalp yetersizliği için risk faktörleri hipertansiyon, volüm fazlalığı, anemi, arteriyovenöz fistül, iskemik kalp hastalığı, miyokardiyal kalsifikasyon metabolik asidoz, elektrolit bozuklukları, hiperparatiroidizim ve üremidir.

Tedavi : ACEi, anjiyotensin reseptör blokerleri, diüretikler, vazodilatörler ve dijital kullanılabilir. Loop diüretikler sodyum tutulumu ve ödem oluşumuna engel olsalar da renal kan akımını azalttıklarından, renin-anjiyotensin sistemini etkilediklerinden ve bir süre sonra etkisiz hale geldiklerinden konjestif kalp yetersizliği tedavisinde tek başlarına yeterli değildir.

Digital ve ACEİ gibi ilaçlar uygun dozda kullanılmalıdır ve düzeyleri sık kontrol edilmelidir. Digoksin böbrekte metabolize eldilmesine rağmen yarılanma ömürünün kısa olması nedeniyle uygun dozda verilmesi şartıyla bu hastalarda kullanılabilir.

PERİKARDİT Böbrek yetmezliği olan hastalarda perikardit üremi ile ilişkili ve diyaliz ile ilişkili olmak üzere iki gruba ayrılır. Diyaliz perikarditi % 2-21 sıklığında saptanmıştır.

Üremi İle İlişkili Perikardit : Düzenli diyaliz tedavisi uygulanmayan hastalarda görülen veya diyaliz tedavisine başladıktan sonra ilk sekiz hafta içinde ortaya çıkan perikarditdir. Diyaliz tedavisi uygulanmayan bir hastada üremi ile ilişkili perikarditin ortaya çıkması acil diyaliz endikasyonudur.

Diyaliz ile ilişkili Perikardit : Düzenli diyaliz programında olan hastalarada ortaya çıkan perikardit şeklidir. Ensık nedeni yetersiz diyaliz ve hipervolemidir. Diğer olası nedenler bakteriyel veya viral enfeksiyonlar, TBC , artmış katabolizma, hiperparatiroidi, hiperürisemi, MI, malnütrisyon.

Tedavi : Yoğun diyaliz tedavisi veya cerrahi drenajdır.Yoğun diyaliz tedavisi,genellikle birkaç ayda perikarditi sonlandırır. Perikardiyal sıvı miktarının fazla olduğu hastalarda 10-14 gün,gerekirse daha uzun haftada 5-7 kez yoğun diyaliz tedavisi uygulanır.

Yoğun diyaliz tedavisi uygulanan hastalar dehidrasyon,hipopotosemi,hipofosfotemi,metabolik alkaloz yönünden yakın takip edilmelidir. Bu hastalarda diyaliz uygulanırken,sistemik tam heparinizasyondan kaçınılmalı;mümkünse heparinsiz hemodiyaliz uygulanmalıdır.

Yoğun diyaliz tedavisi ile kontrol altına alınamayan veya kardiyak tamponad gelişme riski olan perikarditli hastalarda cerrahi drenaj yapılmalıdır. NSAİİ veya intraperikardiyal kortikositeroid uygulamasının perikardiyal sıvı üzerinde bir yararı gösterilememiştir.

KAPAK HASTALIĞI Kronik böbrek hastalarında,distrofik kalsifikasyon sonucu özellikle aort ve daha az olmak üzere mitral kapakta lezyonlar gelişebilir. Aort kapak kalsifikasyonu normal topluma göre daha erken başlar,daha hızlı ilerler.

Kronik böbrek hastaları,kapak hastalığı açısından EKO ile değerlendirilirken kuru ağırlığa ulaşılmış olmasına dikkat edilmelidir. Kapak hastalığı tedavisinde genel toplumun tedavisi için yayınlanan kılavuzlara uyulur. Diyaliz hastalarında mekanik veya biyolojik kapak replasmanlarının sonuçları böbrek yetmezliği olmayan hastalara benzerdir.

ARİTMİ Diyaliz tedavisi gören hastalar aritmi,kardiyak arrest,kardiyak ölüm gelişimi açısından risklidir. Hemodiyaliz hastalarında kardiyak aritmi için risk faktörleri; Sol ventrikül hipertrofisi, KAH, miyopati, otonomik fonksiyon bozukluğu, diyaliz hipotansiyonu, elektrolit bozukluğu, hipoksemi, ileti sisteminde kalsifikasyon gibi durumlardır.

Düzenli diyaliz tedavisi alan hastaların % 68-88 inde atriyel aritmi, % 59-76 sında ventriküler aritmi, % 14-21 inde kompleks ventriküler ekstrasistol mevcuttur. Tedavi öncelikle altta yatan nedene yöneliktir, varsa elektrolit bozukluğu düzeltilmelidir. Antiaritmik ilaçlar gerekirse uygun dozda verilmelidir.

TEŞEKKÜRLER