Prof. Dr. Dilek MEMİŞ Arş. Gör. Dr. D. Betül GÜRKAYNAK MONİTORİZASYON Prof. Dr. Dilek MEMİŞ Arş. Gör. Dr. D. Betül GÜRKAYNAK

Anestezi ve cerrahi sırasında, değişik derecelerde de olsa, fizyolojik fonksiyonların hemen hepsi hem anesteziden hem de cerrahiden etkilenmektedir. Doğal olarak bu etkilerin izlenmesi, ölçülmesi ve kaydedilmesi gereği ortaya çıkmaktadır. Aynı gereklilik, çok sayıda organ fonksiyonu bozulmuş veya bozulabilecek yoğun bakım hastaları için de geçerlidir.

İdeal bir monitorun özellikleri Non invaziv olmalı Hastada fizyolojik ve psikolojik değişiklik yapmamalı. Güvenilir olmalı, görüntü ve veriler kolay görülüp, yorumlanabilmelidir. Kullanım ve kalibrasyonu kolay ve fazla teknik bilgi gerektirmemeli; taşınılabilir, diğer aygıtlarla birlikte kullanılabilir olmalı; maliyet ve bakımı ucuz olmalıdır. Hasta ile ilgili veya hasta üzerinde yapılabilecek işlemleri güçleştirmemelidir.

Ancak günümüzde bu koşulların tamamını taşıyan bir izleme yöntemi yoktur. Ve hiçbir monitor verisi, hastanın klinik durumu dikkate alınmadan tek başına değerlendirilmemelidir. Aslında en önemli monitor, hastanın subjektif ve objektif bilgilerini sürekli takip eden uyanık bir doktordur….

ELEKTROKARDİYOGRAFİ Kalbin elektriksel aktivitesini kaydederek, kalp hızı, ritmi ve myokardın oksijenizasyonu ile ilgili bilgileri bir monitorda izlemek mümkündür. Anestezi sırasında, genellikle izlem için yüksek voltajın olduğu DII derivasyonu seçilmektedir. Ancak bu derivasyon, ritm bozukluklarının izlenmesine çok elverişli iken, iskemik değişiklikleri iyi göstermeyebilir.

ARTERİYEL KAN BASINCI Arteriyel kan basıncı direkt veya indirekt yolla ölçülebilir. Kanın sol ventrikülün ritmik kontraksiyonu ile vasküler sisteme atılması, pulsatil arteriyel basınç ile sonuçlanır. Sistolik kontraksiyon sırasında oluşan tepe basıncı sistolik arteriyel kan basıncını (SBP) oluşturur. Diyastolik gevşeme sırasında oluşan basınç diyastolik arteriyel kan basıncıdır(DBP). Nabız basıncı sistolik ve diyastolik basınçlar arasındaki farktır. Bir nabız siklusu sırasındaki basınçların zaman- ağırlıklı ortalaması ortalama arteriyel basınçtır.(MAP) MAP= SBP+ 2DBP/3

Arteriyel kan basıncı değerleri ölçüm yapılan yerden büyük oranda etkilenir. Bir nabız arteriyel ağaç boyunca perifere yayıldıkça, dalga yansıması sistolik ve nabız basınçlarının büyümesine yol açarak basınç dalga formunun şeklini değiştirir.

İNDİREKT YÖNTEMLER: Kolay ve non invazivdir. Bir ekstremiteye uygulanan manşonun, arteryel kan akımını durduracak şekilde şişirilmesinden sonra, yavaş olarak indirilmesi, sırasında, arteryel akımın başladığı noktayı , yani sistolik basıncı saptanır. Bu nokta nabzın palpe edilmesi(palpatuar yöntem), dinlenmesi (oskultatuar yöntem, Korotkoff sesleri) veya ossilasyonların izlenmesi (ossilotonometrik yöntem) ile belirlenebilir.

DİREKT YÖNTEMLER: Kan basıncının atım atım izlenmesi olanak verir. Direkt kan basıncı izlenmesi için bir arterin kanüle edilmesi ve bu kanülün içi sıvı dolu kateter ile, monitorün transducerine bağlanması gerekir. Transducerin konumu önemlidir. Aort kökü ve atrium hizasında olmalıdır. Bu, sırt üstü yatan hastada genellikle ön ve orta aksiller hat arasındadır. Pozisyon değişiklikleri ölçümleri etkilemektedir.

Santral venöz basınç monitorizasyonu: Hem sağ kalbe dönen kan miktarı, hem de kalbin bu miktarı karşılamadaki gücünü gösterir. En sağlıklı olarak, büyük venlerle sağ atriyumun birleştiği yere yerleştirilen bir kateterle ölçülebilir. SVB’ın normal değeri 3-10 cm H2O olup seyri önemlidir.

Pulmoner arter ve pulmoner kapiller wedge basınçları: Pulmoner arter basıncı sol kalp fonksiyonu hakkında bilgi verir. Pek çok cerrahi hasta grubunda pulmoner arter kateter monitorizasyonunun etkinliği tam olarak kanıtlanmamışsa da ASA, pulmoner arter kateter kullanımının uygunluğunun hasta, operasyon ve uygulama ile ilişkili risklerin kombinasyonuna dayandığına karar vermiştir.

Ucunda balon bulunan bir kateterin, sağ atriyuma girdikten sonra, ucundaki balonu şişirilerek, akım yönünde, sağ ventriküle, oradan da pulmoner artere gönderilmesi esasına dayanır. Balonun artık pulmoner arter dalları içinde ilerleyemeyeceği (wedge) noktada gösterdiği basınç pulmoner arter wedge basıncı, bu noktada balonun indirilmesi ile okunan basınç da pulmoner arter basıncını gösterir. Ortalama pulmoner arter basıncının normal değeri 10-17 mmHgdır. Pulmoner kapiller wedge basıncı sol kalbin basıncına çok yakın (0-5mmHg) olup, akciğerin normal olduğu hastada, sol kalp fonksiyonu hakkında fikir verir.

SOLUNUM FONKSİYONLARININ İZLENMESİ Nabız oksimetrisi: Oksimetre, oksijenlenmiş ve indirgenmiş hemoglobinin kızıl ve kızılötesi ışıkları farklı absorbe etmesi gözlemine dayanır. Kızıl ve kızıl ötesi dalga boylarının absorbsiyon oranı arteryel pulsasyonların oksijen satürasyonunu vermek üzere bir mikroişlemci ile analiz edilir.

Nabız oksimetrisi; Desatüre olmaya eğilimli stabil olmayan hastaların izleminde Bronkoskopi gibi hipoksemi oluşturacak bir girişim uygulanacaksa Arteriyel oksijenasyon değişikliğine yol açacak bir girişimin izlenmesinde uygundur.

Sp02 nin %92-94 ise güvenilir oksijenasyonu gösterir %70’in altında güvenilirliği azalır. %70-92 arasında ±%4 değişim aralığı vardır. Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisi

Nabız oksimetre-probun yeri

Nabız oksimetresinin doğruluğunu etkileyen faktörler 1-Sinyallerin iyi alınamaması -hipotansiyon -nabızın zayıflığı ya da yokluğu -hareket artefaktı Webb RK,et al. Anaesthesia 1991;46:207-12.

Nabız oksimetresinin doğruluğunu etkileyen faktörler 2-Yanlış yüksek ölçüm Karboksihemoglobin Methemoglobin 3-Yanlış düşük ölçüm Hiperlipidemi Koyu deri Tırnak cilası Vazokonstriksiyon Hipotermi Probun iyi yerleştirilememesi Webb RK,et al. Anaesthesia 1991;46:207-12.

Nabız oksimetri-komplikasyonlar Nadirdir 1-Nekroz (prob basısı) 2-Derinin pigmentasyonu ya da yanık (ultraviyoleye bağlı)

Ventilasyonun monitörizasyonu Kapnograf

Soluk sonu CO2

Soluk sonu CO2 monitorizasyonu Akciğerlere giren ve çıkan hava hareketini gösterir Alveolar CO2 yansıttığı kabul edilir Ventilasyonun yeterliliğini işaret eder

Soluk Sonu CO2 ölçümünde amaç nedir? Ventilasyon hakkında kritik bilgi sağlayan güvenlik ve takip monitörüdür. Soluk sonu CO2 ölçümü 3 önemli bilgi verir. 1-Ekspiryum platosunun tepe noktasını ölçer. 2-Dalga formlarından tanıya yönlendirir 3-(A-a)pC02 farkından alveolar ölü mesafe hesaplanabilir

Normal Arteriyel ve Soluk Sonu C02 Değerleri Arteriyel C02 (PaC02) Arteriyel kan gazı örneği Soluk Sonu (ETC02 ) Kapnografi ölçümünden 30-43 mmHg 35-45 mmHg (A-a)PC02 5 - 2 mmHg

Infrared absorbsiyon CO2 tarafından infrared ışığın absobsiyonu prensibine dayanır. Side port Gaz küçük bir hat aracılığı ile örneklenir; analiz ayrı bir odacıkta yapılır Entübe olmayan hastalarda kullanılabilir Birden çok gaz analizi Ölçümde gecikme (1-60 saniye) Mainstream Ölçüm adaptörü solunum sisteminin içindedir Hasta entübe olmalıdır Sadece CO2 ölçer Cevap süresi 40 msn kadar kısa

Kapnografi ve Kapnometre Soluk sonu CO2 ölçümü ve CO2 dalga şeklini gösterir Kapnometre Soluk sonu CO2 ölçümü ve rakamsal değerini gösterir (dalga şekli yok)

Kapnografın klinik kullanımı Kardiyovasküler Kalp debisi değişiklikleri Kardiyopulmoner resusitasyon etkinliğinin ölçülmesi Metabolik Enerji tüketiminin değerlendirilmesi Solunum Endotrakeal tüpün yerinin doğrulanması Pulmoner olayların tanınması;tıkanıklık ,sekresyon, emboli vb Normokarbinin sürdürülmesi veya kontrollü hiperventilasyon Bronkospazm tedavisinin etkinliği, optimal PEEP tespiti Başarılı ekstübasyon tahmini gibi McArthur CD. Respir Care 2003;48:534-9.

Normal Kapnogram Faz 0.İnspirasyon fazı. Faz I.Ekspirasyonun başlangıcında, anatomik ölü boşluktaki C02den fakir gaz Faz II. Ölü boşluk ve alveolar gaz karışımı, hızlı bir PC02 artışı Faz III. Sadece alveol gazını içeren plato fazı Faz IV. Plato fazının sonunda artış olursa görülür. Alveolar platonun sonundaki soluk sonu karbondioksit

Kapnogram Analizi 1-CO2 varlığının tespit edilmesi Ekspiryumda C02 ölçülmemesi Özefageal entübasyon Ekstübasyon Devre tıkanması Apne Havayolu tıkanması Kardiak arest Analizör arızası McArthur CD. Respir Care 2003;48:534-9.

Kapnogram Analizi 2-Fazların Değerlendirilmesi Ekspiryum başlangıcı (Faz I) Tekrar soluma C02absorbe eden sistemin tükenmesi İnspirasyon (Faz 0) Yetersiz inspirasyon valvi Yavaş mekanik inspirasyon Yavaş gaz örnekleme Parsiyel C02 tekrar soluma Anormal ekspiryum artışı (Faz II) Gaz akışının kısmi tıkanması Yavaş gaz örnekleme Solunum hızına yavaş cevap

Kapnogram Analizi 2-Fazların Değerlendirilmesi Ekspiryum platosu (Faz III) Parsiyel gaz tıkanıklığı Solunum devresinde kaçak Endobronşial entübasyon Lateral dekübit pozisyonu Dışarıdan AC basısı vb

Kapnogram Analizi Artmış soluk sonu C02 nedenleri Teknik sebepler Yetersiz taze gaz girişi Ventilatör veya valvlerde bozukluk Alveolar ventilasyon Alveolar hipoventilasyon Endobronşial entübasyon Parsiyel tıkanma Artmış C02üretimi Hipertermi Sepsis Feokromositoma Metabolik alkaloz Bikarbonat uygulanması

Kapnogram Analizi Düşük soluk sonu C02 nedenleri Alveolar hiperventilasyon Azalmış C02 üretimi Hipotermi Metabolik asidoz Kas gevşetici Artmış (A-a)pC02 Düşük kalp debisi Hipovolemi, hipotansiyon Pulmoner emboli Kardiopulmoner resusitasyon

Anormal Kapnogram Örnekleri Endotrakeal Tüpün Özafagusa Yerleştirilmesi Havayolunda veya Solunum Devresinde Tıkanma

Endotrakeal Tüp Etrafından Kaçak Olası sebepler: Söndürülmüş endotrakeal tüp veya trakeostomi kaf kaçağı Hasta için çok küçük artifisiyel havayolu Hipoventilasyon Olası sebepler: Solunum hızında azalma Tidal volümde azalma Metabolik hızda artış Vücut sıcaklığında hızlı artış (hipertermi)

Hiperventilasyon Olası sebepler: Solunum hızında artış Tidal volümde artış Metabolik hızda azalma Vücut sıcaklığında azalma

Ekspiryum platosundaki değişiklikler Dışarıdan akciğer basısı Endobronşial entübasyon Lateral dekübit pozisyonu

Bronkospazmda KOAH’lı Hastada

NÖROLOJİK SİSTEM MONİTÖRLERİ Elektroansefalografi (EEG): Beyin yüzeyine yakın bölgelerde oluşan korteks hücrelerinin oluşturduğu spontan nöroelektrik olayların toplamını ifade eder. Anestezi derinliği,hipoksi, hiperkapni, hipotansiyon, hipotermi ve serebral dolaşımın yeterliliği konusunda objektif bilgiler verebilir. EEG elektrodlarının pozisyonu uluslarası 10-20 sistemine göre belirlenir.

Bispektral indeks (BISindex): Anesteziklerin etkilerini değerlendirmek üzere geliştirilmiştir. BISindex yöntemi EEG dalgalarının analizi ile hipnoz sağlamak üzere kullanılan ilaçların hipnotik etkilerini değerlendiren objektif bir yöntemdir.

BISindex değerlendirmesi 90-100→uyanık sözel uyarıya uygun yanıt →normal uyanık 70-80 → yüksek sesli sözel ve sınırlı dokunma uyarısına yanıt→ senkronize yüksek frekanslı aktv 60-70 → yüksek sesli sözel ve güçlü dokunma uyarısına giderek azalan yanıt→ beta artımı 40-60 →derin sedasyon, sözel uyarıya yanıt yok, hatırlama riski düşük→normalize düşük frekanslı akt. <40 →derin hipnotik durum, uyarıya yanıt verebilir →suprese aktivite oarnında artma <20 →solunum rezervi sınırlı →supresyonda artma 0 →uyarıya yanıt yok →izoelektrik

İntrakranial basınç: Direkt(intraventriküler, subaraknoid) veya indirekt (subdural,ekstradural) yolla ölçülebilir. İntraventriküler yöntem daha duyarlı ve güvenilir basınç ölçümü yanında, BOS drenajına,asit-baz dengesi ve intrakranial kompliansın değerlendirilmesine olanak sağlar. Ortalama arter basıncı-intrakranial basınç= serebral perfüzyon basıncı (normal 60-80mmHg)

VÜCUT ISISININ İZLENMESİ: Ameliyathane, ayılma odası ve yoğun bakımdaki hastalarda, kolaylıkla istenmeyen ısı değişiklikleri gelişebileceği ve bunun morbidite ve mortaliteyi etkileyebileceği gözönüne alındığında, vücut ısısının sağlıklı bir yöntemle izlenmesinin gereği ortaya çıkmaktadır.. Merkez ısı vital organları perfüze eden kanın ısısı olup;rektal nasofaringeal, özofagial ve timpanik membran ısılarıyla gösterilir. Çevre ısı merkez ısıdan daha düşüktür; çevre ısıyı cilt veya aksilladan ölçülen ısı gösterir. Merkez ısı daha güvenilir ve duyarlıdır.

TEŞEKKÜRLER……

Kaynaklar: Zeynep Kayhan, Klinik Anestezi Lange, Klinik Anesteziyoloji TARD eğitimi geliştirme kursu, Organizmada karbondioksit: kapnografi ve diğer monitorizasyon yöntemleri