Dizaltı Girişimlerde Endovasküler Teknikler Bora Peynircioğlu Hacettepe Üniversitesi

Rutherford Sınıflaması Derece Kategori Klinik 0 0 Asemptomatik I 1 Hafif kladikasyo 2 Orta kladikasyo 3 Şiddetli kladikasyo II 4 İstirahat ağrısı III 5 Minör doku kaybı 6 Majör doku kaybı

TASC 2: İnfrapopliteal Endovasküler Tedavi Amaç: Ayağın kurtarılması (limb salvage) Rutherford 4-6 (iskemik ağrı ve ötesi) İntermitan kladikasyo için yapılan infrapopliteal girişim ?? Yeterli kanıt yok.. endovasküler ve cerrahi sonuçları karşılaştıran data yok..

Dizaltı Görüntüleme Non invaziv İnvaziv Time resolved-4D CE-MRI (instent XXX) Manzi M, Cester G, Palena LM et al (2011) Vascular imaging of the foot: The first step toward endovascular recanalization. Radiographics 31:1623–1636 DSA’dan bile fazla pedal arteri tespit edebiliyor. Kreitner KF, Kunz RP, Herber S et al (2008) MR angiography of the pedal arteries with gadobenate dimeglumine, a contrast agent with increased relaxivity, and comparison with selective intraarterial DSA. J Magn Reson Imaging 27:78–85 İnvaziv DSA (eş zamanlı girişim)

Diabet PAH riski x 3-4 kat PAH daha agresif Major amputasyon oranı x 5–10 kat yüksek Tipik diyabetik infrapopliteal runoff; uzun, çok seviyeli 3 damar hastalık. Graziani L, Silvestro A, Bertone V et al (2007) Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity. Eur J Vasc Endovasc Surg 33:453–460

Tedavi Öncesi Planlama 1 İnflow değerlendirmesi Aorta, ilyak, femoral ve popliteal arterler. İnflow problemi varsa öncelikli hedef! Hedef lezyonun detayları Nerede başlayıp nerede bitiyor Kalsikasyonlar, darlık/oklüzyon Outflow değerlendirmesi distal ayak dolaşımı

Tedavi Öncesi Planlama 2 Akses Aksillar, Brakiyal, Femoral, Popliteal, Pedal Hedef damar ? Ayak/Bilek 6 farklı anatomik bölge=3 damar Retrospektif tecrübe! Malzeme ? Tel, Balon, Stent, Aterektomi, Re-entry cihazları?

Akses: Kontralateral yaklaşım İlyak ve ana femoral lezyonlara girişim Distal tibial lezyonlara erişim zor Uzun kılavuz kılıf/kateter/balon/stent vs. 180 derece açı>>manipülasyon zor! Obez hastalarda tercih edilebilir.

Akses: İpsilateral antegrad yaklaşım Dizaltına direkt, en kolay akses Daha az radyasyon!! 4F akses PTA için çoğunlukla yeterli. Kasık komplikasyonları inflow u azaltabilir. İlyak damarları görmek mümkün değil! Obez hastalarda zor. Gerekirse önce retrograd sonra antegrada dönüş

Antegrad vs Retrograd giriş

Antegrad giriş

Alternatif Akses: Popliteal antegrad Pedal retrograd

Lezyonun geçilmesi ??! İnce 014 veya 018 teller Uzun tıkanıklıkta 035 hidrofilik tel Sonra 4F hidrofilik kateter ile ince tele dönüş! En sık teknik başarısızlık nedeni burası! Ek akses düşünülebilir! İntraluminal geçiş tercih edilmeli! Acabaa..

Subintimal geçiş!

Zorlu oklüzyonlar

Kronik total oklüzyonda ileri teknikler Hidrofilik telin arkası ile geçiş!! Dual akses ile ‘Through&Through’ tel ‘Çift balon’ tekniği Yardımcı geçiş cihazları Excimer laser system (Spectranetics) Crosser device (Bard) (US enerjisi) Kittycat catheter (Avinger) (matkap) Ocelot catheter (Avinger) (OCT görüntüsü) TruePath device (Boston Scientific)(matkap) FrontRunner device (Cordis) (microdissector, forceps gibi)

Lezyon Tedavisi!! Uzun balonlar (21 cm’e kadar) Sıkı darlıklarda kısa/yüksek basınçlı balonlar Balon süresi en az 30sn >>>3dk’ya kadar. Stent; ilk tercih değil.. Primer stentleme için yeterli data yok! SFA’ daki süreç…

Yavaş ve Uzun süreli balon şişirmek!! Koronerlerde Daha az major diseksiyon Daha az rezidü stenoz >180 saniye PTA ?! Shear stres (makaslama gerilimi) faktörüne bağlı damar duvar hasarını azaltıyor ama restenoz oranında avantaj az. Circulation, 1994, Vol 89, 1118-1125; Am J Cardiol. 1996 May 15;77(12):1062-6 Am Heart J. 1998 Apr;135(4):709-13; J Vasc Interv Radiol 2002, 13:355-359 J Vasc Interv Radiol 2002 Apr;13(4):361-9

ÖNCE SONRA

Dizaltı balon kateterleri 035 sistemler (5F) ucuz ama kaba 018 sistemler (3-3,5 F); daha pahalı İyi destekli Geçiş profili düşük OTW sistem >boya verilebilir!! 014 sistemler (2-3 F); çok pahalı Genellikle monorail (koronerden modifiye) Yeni OTW sistemler

014 tel+monorail balon yerine 018 tel (014)+OTW balon

014 OTW Balon

Anjiyoplasti Paradoksu Diyabetik hastalarda; lezyonların yaygınlığına ve ileri evre darlıklara rağmen balon anjiyoplasti ile çok iyi erken cevap almak mümkün. Uzun dönem sonuçları tartışmalı olmakla birlikte, bu hastalarda bacağı kurtarmak için uzun kalsifiye tibial oklüzyonlarda bile balon anjiyoplasti denenebilir.

İnfrapopliteal PTA; Uzun dönem sonuçlar Long-term results after balloon angioplasty of the crural artery.  Rofo. 2007 Aug;179(8):811-7. Rutherford 4-6 olan 112 hasta 121 bacak Komplikasyon oranı %2.7 ABI oranları 0.6 dan 0.9 a çıkmış; %92 PTA sonrası en azından 1 damar runoff’u elde edilen hastalarda daha iyi ayak kurtarma oranı mevcut.. Ancak komorbidite bu hasta grubunda uzun takibe izin vermiyor.

İnfrapopliteal anjiyoplasti Teknik başarı %90 Klinik başarı %70 Ayak kurtarma; %80-90. Zeller T et al. New techniques for endovascular treatment of peripheral artery disease with focus on chronic critical limb ischemia. Vasa. 2009 Feb;38(1):3-12.

İnfrapopliteal PTA Komplikasyonları Komplikasyon oranı %2.4–17 Genelde tedavi edilebilen minör problemler Emboli Hematom Fistül Rüptür Kompartman sendromu Başarısız anjiyoplasti cerrahi bypass’a engel değil

STENTLER

To stent or not to stent? Balon sonuçları bugün itibariyle başarılı! Seçilmiş lezyonlarda stent gerekli Balona cevap vermeyen Çıkarılamayan trombüs içeren Lokalize obstrüktif diseksiyon Stentten kaçınmak gereken bölgeler Popliteal arter ortası Distal 1/3 tibial arter Ayak arterleri! Feiring et al. J Am Coll Cardiology 2004

İnfrapopliteal Stentler Incidence, anatomical location, and clinical significance of compressions and fractures in infrapopliteal balloon-expandable metal stent  J Endovasc Ther. 2009 Feb;16(1):15-22. 63 hasta (kritik ayak), 191 lezyon, 369 stent (73 Co-Cr alloy) (195’i AT’de) 6-60 ay takip; 1 kırık, 11 kompresyon Coğu AT’nin distal 1/3 lük kesimi Stent kırılma/kompresyon nadir ama restenozu artırabilir.

Kendiliğinden açılan diazaltı stentleri Abbot; Xpert Invatech; Maris Deep Optimed; Sinus superflex 418 gibi… 6cm uzunluğa kadar stentler mevcut.

Absorbe olan Metalik Stentler AMS INSIGHT—Absorbable Metal Stent Implantation for Treatment of Below-the-Knee Critical Limb Ischemia: 6-Month Analysis Cardiovasc Intervent Radiol. 2009 Mar 17 Rutherford 4-5 AMS ile 60 hasta 74 lezyon PTA ile 57 hasta 75 lezyon 3-3.5 mm çapta <15mm lezyonlar 6 aylık patensi oranı AMS %31.8 PTA %58

Dizaltı Lezyonlar; 2013 Revaskülarizasyon endikasyonu varsa; ENDOVASKÜLER ilk seçenek! Balon anjiyoplasti tercih edilmeli. Stent; Balon yetersiz ise düşünülmeli! Doğru stent ve Doğru lezyon !