Acil Sağlık Hizmetleri Şube Müdürlüğü EĞİTİM BİRİMİ

HİPOVOLEMİK HASTAYA YAKLAŞIM VE SIVI TEDAVİSİ

ÖĞRENİM HEDEFLERİ ŞOKU TANIMLAYABİLMEK ŞOK ÇEŞİTLERİNİ BİLMEK FİZYOPATOLOJİSİNİ BİLMEK TEDAVİSİNİNDE UYGULANACAK İLAÇ VE SIVILARI BİLMEK ANJİOKETLERİ TANIMAK

Şok HÜCRE ÖLÜMÜ Yetersiz Doku Perfüzyonu Hücrelerin Metabolik Gereksinimi Karşılanamaz Hücre Membran İşlevleri Bozulur HÜCRE ÖLÜMÜ

Şok Tipleri Hipovolemik Şok Kardiyojenik Şok Distrübitif Şok

Doku Perfüzyonunun Belirleyicileri Kan hacmi Kalp dolma basıncı (Preload) Miyokard kontraktilitesi Afterload Kalp atım hacmi Kalp atım hızı Kalp debisi Periferik vasküler direnç Sistemik arteriyal kan basıncı Doku vasküler direnci Doku kapiller yatağının durumu DOKU PERFÜZYONU

Hipovolemik Şok Nedenler Ani ve Aşırı Kanama Aşırı Sıvı Kayıpları Ağır GİS Kanamaları Travmatik Dış Kanamalar Aort Anevrizması Yırtılması Retroperitoneal Kanamalar … Geniş Yanıklar Aşırı Kusma ve İshal (Peritonit, Pankreatit, İntestinal Obstrüksiyon)

Periferik Vasküler Direnç Hipovolemik Şok Efektif Kan Hacmi Periferik Vasküler Direnç Beyin Kalp Deri Splanknik Böbrek Kan Akımı Kan Akımı

Hipovolemik Şok İntravasküler Hacim Sempatik Hiperaktivite PVR Miyokard Kontraktilitesi Venöz Dönüş Atım Hacmi Kalp Debisi Kan Basıncı Kontrol Altına Alınır Miyokardın O2 Tüketimi Artar

Protein Katabolizması Hipovolemik Şok Kan Hacmi Katekolaminler Vazokonstrüksiyon Taşikardi Kalp Debisi Kan Basıncı Glukojenoliz Lipoliz Kan Yıkımı İnsülin Glukoz Mobilizasyonu Protein Katabolizması (-) Nitrojen Dengesi

Hipovolemik Şok Hücrede Anabolik Metabolizma Laktik Asit (Asidoz) Hemoglobin O2 Affinitesi Hipoksi Hiperventilasyon Eritrositte 2,3 DPG Sentezi Hemoglobin O2 Affinitesi O2 Dokuya Bırakılır

Sıvı Tedavisi Hangi Hastaya ? Nerede ? Hangi Yolla ? Hangi Sıvıları ? Ne Zamana Kadar? Gelecek ?

Hangi Hastaya ? “ Aksi İspatlanmadıkça Hipotansiyonu Olan Bir Travma Hastasında Hemoraji Olduğu Düşünülmelidir.”

Hangi Hastaya ? Yaralanmanın Tipi KÜNT PENETRAN İnternal veya Kontrol Edilemeyen Bir Kanama Varsa Hasta Hızla Değerlendirmeli ve Kesin Cerrahi İçin Sevk Edilmelidir.

Hangi Hastaya ? Kontrol Altına Alınabilecek Kanamalarda (İzole Ekstremite Yaralanmaları) Dolaşım Bozukluğu Gösteren Yaralanmalarda KÜNT YA DA PENETRAN TRAVMA OLDUĞUNA BAKILMAKSIZIN HIZLA SIVI İNFÜZYONUNA BAŞLANMALIDIR

Hangi Hastaya ? Penetran Travmalarda; Nabız Alınamıyor, Bilinç Kaybı gibi terminal dönem bulguları var ise hızlı sıvı infüzyonuna başlanmalıdır. Aksi takdirde, özellikle penetran gövde yaralanmalarında sıvı kısıtlamasına gidilmelidir

Hangi Hastaya ? Künt travmalı hastalarda tabloya özellikle şiddetli kafa travması eşlik ediyorsa klinik bulgulara göre perfüzyon devamlılığını sağlayacak kadar sıvı infüzyonu yapılmalıdır. (serebral-pulmoner ödem ve sekonder hemoraji riski)

“Kontrollü hipotansiyon” Hangi hastaya “Kontrollü hipotansiyon” Cerrahi olarak kanamanın kesin kontrolü sağlanana kadar penetran gövde yaralanmalarında faydalı olabilir

Nerede ?

Nerede ? Alanda.. Ambulansta.. Acil Serviste.. Ameliyathanede..

Hangi Yolla ?

Kateter Çapı Değişik ülkelerde üretilen kateterler için değişik numaralandırma sistemleri geliştirilmiştir. Çap büyüdükçe dakikada verilebilecek sıvı miktarı artar

Intravenöz Kateter Yerleştirme Endikasyonları Her hangi bir anstabil veya potansiyel olarak anstabil olan bir hastaya Hızla tıbbi tedavi uygulayabilmek, İntravasküler Volümü Sağlayabilmek, Kan Transfüzyonu uygulayabilmek.

Hangi Sıvıları ?

Hangi yolla İV ( PERİFERİK) İO SANTRAL VENÖZ YOL

Ortalama Kan Hacmi Erişkin Tüm Vücut Ağırlığının % 7 70cc/kg ( 70kg x 70cc/kg = 4900cc) Çocuk 80 cc/kg Yenidoğan 90 cc/kg If your going to resuscitate someone for hemorrhagic it’s go to be able to estimate their normal blood volume.

Seçenekler (I) Kristaloidler 0.9 % SF (150 mmol/l NaCL) 5 % Dekstroz 0.18 % SF + 0.45 % Dekstroz Diğer Therapeutic fluids that we prescribe for intravenous administration, can be divided into 2 basic types. Crystalloids are simple solutions of small solutes, whilst colloids are suspensions of macromolecules, or in the case of blood, cells. The most commonly used crystalloids are saline and dextrose, where the dissolved solutes are sodium-chloride and glucose respectively. The standard saline solution is 0.9% saline, often referred to as " normal saline ", which contains 150 mmol/l of NaCl, and is therefore not normal, being slightly hypertonic, and hypernatraemic. Dextrose is usually given as 5% dextrose, which means that it contains 5 grams of glucose per 100 ml of water. This solution is roughly isotonic to serum, but the glucose is rapidly utilised, leaving behind pure water. A host of other crystalloids exist and are beyond the scope of these notes. Multiple colloid preparations are available, but the essential ones are either natural, such as blood, human albumin or plasma, or synthetic, where the macromolecule is manufactured. Common synthetic colloids are " haemaccel "and " gelofusine ", in which hydrolysed gelatin is suspended in saline.

Seçenekler (II) Kolloidler Haemaccel Gelofusine Kan Plazma / Albumin Sentetik Ürünler Haemaccel Gelofusine Therapeutic fluids that we prescribe for intravenous administration, can be divided into 2 basic types. Crystalloids are simple solutions of small solutes, whilst colloids are suspensions of macromolecules, or in the case of blood, cells. The most commonly used crystalloids are saline and dextrose, where the dissolved solutes are sodium-chloride and glucose respectively. The standard saline solution is 0.9% saline, often referred to as " normal saline ", which contains 150 mmol/l of NaCl, and is therefore not normal, being slightly hypertonic, and hypernatraemic. Dextrose is usually given as 5% dextrose, which means that it contains 5 grams of glucose per 100 ml of water. This solution is roughly isotonic to serum, but the glucose is rapidly utilised, leaving behind pure water. A host of other crystalloids exist and are beyond the scope of these notes. Multiple colloid preparations are available, but the essential ones are either natural, such as blood, human albumin or plasma, or synthetic, where the macromolecule is manufactured. Common synthetic colloids are " haemaccel "and " gelofusine ", in which hydrolysed gelatin is suspended in saline.

SERUM GLİKOZE % 5 5 % Glukoz (Su İçinde) 50 Gram / litre 200 Kalori / litre pH 4.5 252 mOsm / litre

hypernatremic & hyperchloremic NORMAL SALİN, % 0.9 SALİN - NS 154 meq / litre Na 154 meq / litre Cl 308 mOsm / litre pH 4 – 5 Serbest Su Desteği Yok hypernatremic & hyperchloremic

RİNGER LAKTAT - LR 130 meq / litre Na 28 meq / litre laktat 109 meq / litre Cl 4.0 meq / litre K 3.0 meq / litre Ca 28 meq / litre laktat 273 mOsm / litre pH 6.5 - 7.0 Ek Olarak 100 cc su / litre

Şok Resüsitasyonu Kristaloidler Kolloidler Hipertonik Salin Kan Kan Ürünleri Most of this talk will be about resuscitation, and I'll also talk about the resuscitation fluid that we have in the field which the Air Force is currently carrying with the mobile field surgical team, and I'll also talk briefly about some of the new blood substitutes that we're looking at. One is in a clinical trial here. There are a couple out there -- one has already been taken off the market for an increased mortality in some patients -- and so we'll talk a little bit about those and where we're going with those, and some of these things that you don't use in your daily setting and we don't use here (hypertonic saline), but they're perfectly safe. It's a smaller volume to carry into the forward environment, and they can be used and have been used in shock before.  

Hangi Sıvıları ? EVRE I Tedavi Kristaloid (3:1) IV Kan Kaybı < 750 cc % TKV Kaybı 0 -15 SSS Semptomları Hafif Anksiyöz Sistolik KB Normal Diastolik KB Normal Solunum Sayısı 14-20 Nabız 100 İdrar Çıkışı (ml/saat) 30 Tedavi Kristaloid (3:1) IV

Hangi Sıvıları ? EVRE II Kan Kaybı 750-1500 cc % TKV Kaybı 15 -30 SSS Semptomları Ilımlı Anksiyöz Sistolik KB Normal Diastolik KB  Solunum Sayısı 20 - 30 Nabız > 100 İdrar Çıkışı (ml/saat) 20-30 cc/saat EVRE II Tedavi Kristaloid (3:1) IV / Kan ?

Hangi Sıvıları ? EVRE III Kan Kaybı TKV Kaybı % 30 - 40 SSS Semptomları Konfüze, Anksiyete Sistolik KB  Diastolik KB  Solunum Sayısı 30 - 40 Nabız > 120 İdrar Çıkışı (ml/saat) 5 - 15 EVRE III Tedavi Kristaloid (3:1) IV ve Kan

Hangi Sıvıları ? EVRE IV Kan Kaybı > 2000 cc % TKV Kaybı > 40 SSS Semptomları Letharjik / Bilinçsiz Sistolik KB  Diastolik KB  Solunum Sayısı > 40 Nabız > 140 İdrar Çıkışı Çok Az EVRE IV Tedavi Hızlı Kristaloid (3:1) IV / Kan / Cerrahi

Şok Resüsitasyonu Kristaloidler - İzotonik ESF’a hızlı geçer Ucuzdur Hazır Bekletilir 3:1 Replasman Oranı Bolus - Erişkin 2 litre Çocuk 20cc/kg Gerekirse Tekrarlanabilir Crystalloids are kind of gold standard in a big hospital. They're isotonic, and they rapidly equilibrate with your extra-cellular fluid volume. How rapid? Well, after an hour, only about a third of that LR is still in the vascular space, and so the reason you're not catching up is, you're not giving it fast enough, and enough, with these patients who are in class III shock. When they are in shock, the rate of the equilibration is even faster because of a lot of capillary leaks in a bunch of organ systems, and so it's a good fluid, it's inexpensive, it's readily available, and that's why we have this three-to-one replacement ratio that the anesthesiologists came up with, for the most part, is that for every blood loss amount of a liter you should expect at least 3 liters of saline or LR to be required, but you'll find that it's probably even higher than that in a trauma setting. This is a general elective case where it tends to work out with the blood loss. Again, for adults we still bolus 2 liters if they're hypotensive here. I would be happy to talk at the end more about this. I always get questions about the limited resuscitation that Dr. Maddox has shown in his particular setting, and that may be very worthwhile, but in reality most of us do not have the same kind of EMS system that he has where the patient is deposited in the ER pretty quickly, and that will not be our situation in the field either. It may take them an hour or two to get to you, and not giving them any fluid may not be the best plan in that particular situation, but clearly, on new horizons we are learning that probably the aggressive fluid resuscitation we've done in the past may be a little bit overboard.

Kan Transfüzyonu Ototransfüzyon O Negatif Kan Tipe Spesifik Tipine Uygun ve Crossmatch yapılmış Göz Önüne Alınmalıdır : 2,3-DPG , Trombositopeni, Koagülasyon Defektleri, Potasyum Anormallikleri, Sitrat Toksisitesi, Hipokalsemi, Hipotermi, Enfeksiyon Riskleri Blood transfusions -- Well, obviously if you can autotransfuse blood, if you have that capability, you should do it. No more than 3 liters of that autotransfused blood should ever be given, because it can lead to significant coagulopathy. O-negative blood, again universal blood type, type specific is ten minutes to get here, type and cross match about an hour to an hour and a half on a bad day around here, which is almost every day. These things obviously are not going to really be available in the field, especially in the forward sites -- very limited blood capability. Things to remember about blood transfusions are the thrombocytopenia from massive transfusions and coagulation defects that exist, the hyperkalemia you can get into with multiple transfusions, hypocalcemia, hypothermia, and all of the infectious risks of blood products. Again, if a patient needs blood and if a patient is in class III shock defined by hypotension, they should get blood. They've lost 30-40% of their blood volume; you're just wasting time and possibly potentiating class IV shock before you treat then effectively, and so that's who gets emergency release blood from most of us downstairs, is obvious hypotension, because we already know where they are.   Question: You said not to autotransfuse more than 3 units?  Dr. Mueller: Three liters -- either from your chest tube evacuation or Cell Saver's. It is not recommended you ever give back more than 3 liters of that autotransfusable blood.

Ne Zamana Kadar ?

Monitorizasyon Mental durum ve konuşma Nabız, kan basıncı (Wo) İdrar çıkışı Kapiller geri dolum / deri perfüzyonu CVP Laktat Seviyesi (Abramson)

İlk sıvı tedavisine yanıt   Hızlı yanıt Geçici yanıt Yanıt yok Vital bulgular Normale döner Geçici düzelme; tekrar KB düşer, nabız artar Anormal kalır Tahmin edilen kan kaybı Minimal (%10 - %20) Orta derece ve artan (%20 - %40) Ciddi (>%40) Daha fazla kristaloid ihtiyacı Düşük Yüksek Kan ihtiyacı Orta - yüksek Hemen Kan hazırlığı Gruba özgü ve kroslanmış Gruba özgü Acil kan verilmesi (0 Rh -) Cerrahi girişim ihtiyacı Belki Olasılıkla Büyük olasılıkla Cerrahi konsültasyon Evet

Çocuklar İçin 24 Saatte Verilebilecek sıvı Miktarı(idame) 10 Kg Çocuk 100 cc / Kg 10 – 20 Kg Çocuk 1000 cc + 50 cc / Kg 20 – 30 Kg çocuk 1500 cc + 20 cc / Kg

Erişkinler İçin 24 Saatte Verilebilecek sıvı Miktarı(idame) En Az 2 litre / 24 saat (1000 cc idrar + 1000 cc insensible kayıp) Artmış İnsensible kayıp : 500 cc / 24 saat /Her derece F ateş (750 - 1000 cc / Santigrad Derece) 500 cc / 24 saat / Taşipne Diğer Sıvı Kayıpları da hesaplanıp eklenmelidir. (NG, drenler, diare, etc.)

Olarak Kanamayı Durdurmak Şok’un Resüsitasyonu Cerrahi Olarak Kanamayı Durdurmak The most important thing in treating shock is to stop the bleeding.

CLEVELAND EMS PROTOCOLS