LOKAL ANESTEZİKLER VE VAZOPRESSÖRLER Prof.Dr.Ümit AKAL

ANESTEZİ HİSSİZLİK

KONTROLLÜ BİLİNÇSİZLİK GENEL ANESTEZİ KONTROLLÜ BİLİNÇSİZLİK

Lokal anestezi; Vücudun sınırlı bir alanında, sinir uçlarındaki eksitasyonun depresyonu veya periferik sinirlerdeki iletim prosesinin inhibisyonu sonucu oluşan duyu kaybıdır. Bilinç kaybı olmaksızın ağrının elimine edilmesidir.

Uygun yoğunlukta kullanıldıkları zaman Uygun yoğunlukta kullanıldıkları zaman uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geçici olarak bloke eden ilaçlara, “lokal anestezikler” adı verilir.

LOKAL ANESTEZİ Lokal anestezik ajanlar Soğuk (etil klorid, cryoprobe, buz) Basınç Diğer ilaçlar Antihistaminik Analjezik Ataraktik Antiaritmik

LOKAL ANESTEZİKLERİN GELİŞİMİ Erythroxylum cocca 1860-Albert Nieman 1880-Vasilius Von Anrep 1884-Carl Koller 1885-William Hallsted 1904-Alfred Einhorn 1905-H.Braun 1929-Amid yapılı ilk L.A. 1943-Nils Löfren 1946-Gordh 1953 (Peru-Bolivya)-cocaine Cocaine’in izolasyonu Müköz membranda cocaine’in farmakolojik etkisi Cocaine’in oftalmolojide topikal kullanımı %4’lük cocaine ile intraoral mandibuler blok Procaine’in sentezi Procaine ile ilk klinik uygulama Nuperkain Lidocaine’in sentezi Lidocaine ile ilk klinik uygulama Prilocaine’in sentezi

Lokal anestezik maddeler, diş hekimliğinde en sık kullanılan ilaçlardır ve günümüzde çok az kullanılan kokain dışında hepsi sentetiktir. Kokain molekülünün modifikasyonu yoluyla, kimyasal yapılarıyla lokal anestezik özellikleri arasında kesin bir ilişki bulunan çok sayıda lokal anestezik üretilebilmektedir. Sentez edilebilecek lokal anestezik sayısı sınırsızdır.

Yapısal değişiklikler genellikle maddenin etki süresini, gücünü, toksisitesini, difüzyon kapasitesini ve etkinin derinliğini değiştirmektedir. Yeni bileşiklerin sentezinde amaç, sistemik ve lokal toksisiteyi azaltarak daha güçlü (potent) ajanlar üretmektir. İstisnaları olmakla birlikte, çoğu kez maddenin gücü arttıkça toksisitesi de artmaktadır.

İyon teorisine göre sinirin uyarılmasının ve iletiminin gerçekleştiği fazlar Polarizasyon Depolarizasyon Repolarizasyon Restorasyon

potansiyelde yükselme 1 sinir akson membranı K+ istirahat fazı kanallar kapalı sodyum kanalı -70-90 mV Na+ 2 sinir akson membranı K+ uyarılmış lif kanallar açık Na+ içeri giriyor potansiyelde yükselme sodyum kanalı Na+

3 4 sinir akson membranı Na+ K+ depolarize hücre kanallar kapanıyor sodyum kanalı +20+30 mV 4 sinir akson membranı Na+ K+ K+ dışarı çıkıyor potansiyelde düşme sodyum kanalı

lifte repolarizasyon Na/K pompası dengeyi restore ediyor 5 sinir akson membranı lifte repolarizasyon Na/K pompası dengeyi restore ediyor Na+ -70-90 mV sodyum kanalı K+

İyon teorisine göre, lokal anestezikler depolarizasyon fazında etkili olur ve membranı stabilize ederek bu faza engel olmak yoluyla lokal anesteziyi gerçekleştirirler. Başlangıçta uyarılma eşiği yükselir; aksiyon potansiyeli oluşumu yavaşlar. Bunun sonucunda iletim yavaşlar ve doz arttıkça iletim tamamen durur.

Lokal anestezikler, sinir lifi membranını stabilize ederek depolarizasyona engel olurlar. Bir başka deyişle lokal anestezikler, sodyum ve potasyum iyonlarına karşı geçirgenliği bozan membran stabilizatörleridir.

Membran stabilizasyonunun mekanizmasına yönelik teoriler: Lokal anesteziklerin zardaki fosfolipidlerle birleşerek Na, K ve Ca iyonlarının zardan geçişini önledikleri, Protein reseptörü ile birleşerek uyarıların protein reseptörlerinin gözenek çapında yaptığı genişlemeyi önledikleri, Sodyum reseptörleri ile birleşerek sodyum kanallarını tıkadıkları, Membranın hidrokarbon bölgesine penetre olarak bu bölgeyi genişlettikleri ve böylece sodyum kanallarının tıkanmasına yol açtıkları ileri sürülmektedir.

“Minimum Anestezik Yoğunluk” Herhangi bir sinir lifinde, sinir iletimini belli zamanda bloke edebilecek minimum yoğunluktur. “Cm” olarak gösterilir. Her lokal anestezik ajan, belli bir sinir çapı için spesifik bir Cm’a sahiptir.

“Minimum Anestezik Yoğunluk” Lokal anesteziğin konsantrasyonu Cm’dan düşük olursa iletimi durdurmak mümkün olmaz. Dolayısıyla Cm, lokal anesteziklerin etkinliğinde bir standart olarak kabul edilir. Cm’u etkileyen faktörler: - Sinir lifinin çapı - pH - Kalsiyum konsantrasyonu - Sinir stimülasyon hızı

Periferik Sinir Lifleri A lifleri: Miyelinli somatik sinir lifleri a) Kası innerve eden sinirler            afferent: Grup I-IV lifler            efferent: alfa motor nöron                       gamma motor nöron b) Kutanöz sinirler           afferent: alfa ve delta lifleri B lifleri:Miyelinli otonomik preganglionik sinir lifleri C lifleri:Miyelinsiz somatik ve otonomik sinir lifleri

PERİFERİK SİNİR FİZYOLOJİSİ Lif tipi modalite Çap (mm) İletim (m/s) Aα Motor propsiosepsiyon 12-30 70-120 Aβ Dokunma 5-12 30-70 Aγ (kas) 3-6 15-30 Aδ Ağrı soğuk dokunma 2-5 B Pregang otonom <3 3-14 C dorsal kök Ağrı, ısı soğuk 0.4-1.2 0.5-2 C sempatik Postgang 0.3-1.3 0.7-2.3 Blok için gerekli minimum anestezik konsantrasyonu lifin çapı arttıkça yükselir. Örneğin; Aα = 2 X Aγ

Lokal anestezikler mixed bir sinire uygulandığında fonksiyon kaybolma sırası Vazomotor Soğuk Sıcaklık Yavaş ağrı Hızlı ağrı Dokunma Motor Ortak his Baskı

Lokal anestezikler duyusal bir sinire uygulandığında fonksiyon kaybolma sırası Ağrı Isı Dokunma Proprioseption İskelet kaslarının tonusu

Asitle birleştiğinde suda eriyebilen tuz oluşturan zayıf baz yapısındaki lokal anestezikler, solüsyon halinde iken (+) yüklü katyon ve serbest baz (yüksüz, yağda çözünen form) şeklinde ayrışırlar. Serbest baz solüsyonun penetrasyonunu sağlarken katyonik form da farmakolojik olarak aktif olan kısımdır.

Günümüzde kullanılan lokal anesteziklerin çoğunun pH’sı 7. 7-9 Günümüzde kullanılan lokal anesteziklerin çoğunun pH’sı 7.7-9.0 arasındadır. Diğer bir deyişle, bu pH’da katyon (iyonize) ve serbest (noniyonize) baz miktarı eşittir. Düşük pH’lı ortamlarda, açığa çıkan serbest baz asitlerle kolayca nötralize edileceğinden anestezik madde etkisiz kalmaktadır. Bu nedenle enflamasyon, akut enfeksiyon ve apseli dokularda lokal anestezik etki elde edilemez.

aromatik (lipofilik) grup amin (hidrofilik) grubu amid veya ester bağı R aromatik (lipofilik) grup ara zincir amin (hidrofilik) grubu LOKAL ANESTEZİKLERİN KİMYASAL MODELİ

LOKAL ANESTEZİKLERİN METABOLİZMASI Emilim (absorbsiyon) - Doz - Enjeksiyon yeri - Vazopressör maddeler - Fizikokimyasal özellikler - Farmakolojik özellikler Dağılım (distrübisyon) Yıkım ve atılım (ekskresyon)

K A N Yavaş denge bölgesi Yağ Kas Beyin Hızlı denge bölgesi Miyokard Enjeksiyon bölgesi Beyin Miyokard Akciğerler Karaciğer Hızlı denge bölgesi Eliminasyon

Plazma ve eritrositlerdeki kolinesteraz Ester grubu Karaciğer mikrozomal enzimleri Amid grubu Böbrekler yoluyla eliminasyon

LOKAL ANESTEZİKLERİN ETKİLERİ Lokal etki Sistemik etki LOKAL ANESTEZİKLERİN SİSTEMİK ETKİLERİ Kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri Santral sinir sistemi üzerindeki etkileri

Kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri Miyokardda kontraktilite, eksitabilite ve iletim hızını azaltırlar. Anormal veya hasarlı miyokard liflerinde otomatizmayı baskılayarak aritmileri önlerler. Bunu, aksiyon potansiyeli oluşum hızını yavaşlatarak yaparlar.

Kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri Damar düz kasında farklı etkileri vardır. Kokain vazokonstriksüyon yaparken diğerlerinin dual etkisi sözkonusudur. Düşük dozlarda vazokonstriksüyon, klinik kullanım dozlarında ise vazodilatasyon yaparlar. Amid tipi bir lokal anestezik olan bupivacaine ile aşırı dozda, tedaviye cevap vermeyen kardiyak arrest olguları bildirilmiştir.

Santral sinir sistemi üzerindeki etkileri Tüm lokal anestezikler, kan-beyin bariyerini kolaylıkla aşarlar. S.S.S.’nde önce stimülasyon, sonra depresyona yol açarlar. Başlangıçta dil ve ağız çevresinde uyuşukluk, baş dönmesi, sakinlik hali, oryantasyon bozukluğu, kulak çınlaması, nistagmus, bulantı ve kusma görülür.

Santral sinir sistemi üzerindeki etkileri Doz arttıkça huzursuzluk, sinirlilik, sıkıntı, iğnelenme, karıncalanma, titreme ve kas seyirmeleri (fasikülasyonlar) görülür. Doz daha da yükselince ise, konvülziyonlar, apne, kardiyovasküler kollaps ve koma gelişir. Tüm bunlar meduller depresyonun sonucudur.

Lokal anesteziklerin yol açacağı sistemik toksisite belirli faktörlere bağlıdır: İlacın fazla miktarda ve yüksek konsantrasyonda verilmesi, İlacın intravenöz olarak verilmesi, İlacın yıkım hızının yavaş olması, İlacın hızlı enjeksiyonu, İlacın vaskülarizasyondan zengin bir alana verilmesi ve dolaşıma hızlı geçmesi.

Lokal anesteziklerin çoğu vazodilatör olduğu için, solüsyonlara bir vazopressör eklenmesi hem etki sürelerini uzatmakta, hem de sistemik reaksiyonların gelişmesi olasılığını azaltmaktadır. Vazopressörsüz lokal anesteziklerin daha az miktarları, vazopressörlü olanların daha yüksek miktarlarından daha fazla sistemik toksisiteye yol açmaktadır. Bu yüzden de vazopressör kullanımı son derece önemlidir.

Lokal anesteziklerin etkinliği şu faktörlere bağlıdır: Maddenin kimyasal yapısı, Maddenin konsantrasyonu, Enjekte edilen solüsyon hacmi, Enjeksiyon yeri, Anestezik tuzun ve serbest bazın difüzyon oranları, Vazokonstriktör ilavesi.

Lokal Anesteziklerin Etki Başlangıcına (Latent Süreye)Etkili Faktörler Lokal anestezik tipi (pKa) (pKa:Hidrojen iyonlarını kabul etme yeteneğinin bir ölçüsü olan asidik iyonlaşma sabitesinin negatif logaritması olarak tanımlanan ve bir asit veya bazın nispi gücünü gösteren değer) Konsantrasyon ve volüm Isı Bikarbonat ve C02 ilavesi Vazokonstrüktör ilavesi Enjekte edilen yer (Doku pH’sı)

Uygun anestezik maddenin doğru yere enjeksiyonuna rağmen bölgenin özelliklerine bağlı olarak, sinir lifleri içinde yeterli anestezik konsantrasyonların oluşması engellenebilir ve anestezi başarısız olabilir. Dokuya bağlı bu faktörler şunlardır: Çok yüksek veya düşük doku pH’sı Maddenin kan veya doku sıvılarıyla aşırı seyreltilmesi Maddenin çok hızlı bir şekilde sistemik dolaşıma absorbsiyonu

Bir lokal anesteziğin yağda çözünebilirlik ve protein bağlama kapasitesi ne kadar yüksekse etkisi o kadar hızlı ve uzun sürelidir. Yıkımı ne kadar hızlıysa toksisitesi o kadar azdır. Anestezi gücü ne kadar yüksekse toksisitesi o kadar fazladır.

Lokal anesteziklerin ortak özellikleri Hepsi sentetiktir. Hepsinde amino grupları vardır. Güçlü asitlerle hepsi tuzları oluştururlar; bu tuzlar suda çözünür. Alkaliler, noniyonize serbest bazın konsantrasyonunu arttırırlar. Noniyonize serbest baz yağda çözünür. Anestezik tuzlar asidik reaksiyon verirler ve nispeten stabildirler. Tüm anestezikler ya plazma kolinesterazı ile hidrolize edilir veya karaciğerde biyotransformasyona uğrarlar.

Lokal anesteziklerin ortak özellikleri Hepsinin etkisi reversible’dır. Tümü, epinefrin veya benzeri ilaçlarla birlikte kullanılmaya uygunluk gösterir. Hiçbirisi, civa, gümüş ve diğer metal tuzlarıyla birlikte kullanılmaya uygunluk göstermez. Hepsi sinir iletimini benzer şekilde etkilemektedir. Yeterli plazma konsantrasyonuna ulaştıklarında hepsinin toksik sistemik etki oluşturma kapasitesi vardır. Anestezik konsantrasyonlarda hiçbirisinin dokular üzerinde irritatif etkisi yoktur veya bu etki minimaldir.

İdeal lokal anesteziğin özellikleri Anestezik gücü, zarar verecek konsantrasyonlarda solüsyon kullanımı gerektirmeyecek şekilde tam bir anestezi sağlamalıdır. Etkisi kısa sürede başlamalı, yani latent süresi kısa olmalıdır. Anestezi süresi yeterli olmalıdır. Düşük konsantrasyonlarda etkili olabilmelidir. Dokularda irritasyon oluşturmamalı, doku sıvıları ile izotonik olmalı, sekonder lokal reaksiyonlara yol açmamalıdır. Penetrasyon kapasitesi yüksek olmalıdır. Suda çözünebilmelidir.

İdeal lokal anesteziğin özellikleri Sistemik toksisitesi düşük olmalıdır. Etkisi reversible olmalı, kalıcı bir hasara yol açmamalıdır. Allerji, idiosenkrazi, alışkanlık yapmamalıdır. Vazopressör maddelerle ve diğer maddelerle kombine kullanılabilmelidir. Solüsyon halindeyken stabil olmalı ve vücutta kolaylıkla biyotransformasyona uğramalıdır. Bazı başka ilaçlar kullanılırken uygulanmasında sakınca olmamalıdır. Steril olarak hazırlanmalı veya otoklavlamayla bozulmamalıdır. Ekonomik olmalıdır.

TÜM BU ÖZELLİKLERİ İÇEREN LOKAL ANESTEZİK YOKTUR!!!

LOKAL ANESTEZİKLERİN SINIFLANDIRILMASI

ETKİNLİK VE SÜREYE GÖRE SINIFLANDIRMA A) Düşük etkinlik - kısa etki süresi Prokain Kloroprokain B) Orta etkinlik – orta etki süresi Mepivakain Prilokain Lidokain C) Güçlü etkinlik – uzun etki süresi Tetrakain Etidokain Bupivakain Kinkokain

KİMYASAL SINIFLANDIRMA A) Ester tipi lokal anestezikler *** Para-amino benzoik asit esterleri Kokain Prokain (Novokain) Butetamin (Monokain) Tetrakain (Pantokain-Ametokain) Propoksikain (Rovakain) Kloroprokain (Nesakain) Prokain ve Butetamin (Duokain)

KİMYASAL SINIFLANDIRMA A) Ester tipi lokal anestezikler *** Benzoik asit esterleri Piperokain (Metikain) Meprilkain (Orakain) İzobukain (Kinkain) Heksilkain (Cyclaine) *** Meta-aminobenzoik asit esterleri Metabutetamin (Unakain) Metabutoksikain (Primakain)

KİMYASAL SINIFLANDIRMA B) Amid (anilin) tipi lokal anestezikler Lidokain (Xylokain, Oktokain, Jetokain, Vemcaine) Mepivakain (Isocaine, Karbokain, Safecaine) Prilokain (Citanest) Bupivakain (Markain, Sensorkain) Etidokain (Duranest) Ropivakain (Norapin) Levobupivakain Kinkokain (Dibukain) Artikain (Ultrakain, Maxicaine) Butanilikain (Hostakain) Prirokain (Dynacaine)

KİMYASAL SINIFLANDIRMA C) Alkoller Etil alkol Aromatik alkoller D) Diğerleri Kompleks bileşikler (Holokain) Kinolon deriveleri Amonyum bileşikleri

ESTER TİPİ LOKAL ANESTEZİKLER

KOKAİN (Kokain hidroklorid-benzoloksitropan karboksilik asit-(2)-metil ester hidroklorid) Erytroxylum cocca yapraklarından elde edilen tek doğal lokal anesteziktir. Suda ve alkolde eriyen, eterde erimeyen beyaz kristal pudra şeklinde bir tozdur. Dokulara enjekte edilemeyecek kadar toksiktir. Başta S.S.S. olmak üzere pekçok organda stimülatör etkileri vardır ve alışkanlık yapabilir. Günümüzde sadece burun mukozasının topikal anestezisinde kullanılır. Çok iyi bir yüzey anesteziği ve vazokonstriktördür. Vazokonstrüktör ilavesi gerektirmez. Ticari preparatı yoktur. Hidroklorid tuzları genellikle %1-10 konsantrasyonunda hazırlanır; %5’ten fazlası önerilmemektedir. Erişkinde, topikal uygulamada maksimum dozu 200 mgr (1-2 mgr/kgr)’dır.

PROKAİN (NOVOKAİN) (Paraaminobenzoik asitin dietilaminoetil esteri) 1905’te Einhorn tarafından sentezlenmiş ve yaklaşık 60 yıl boyunca lokal anesteziklerin kıyaslandığı standart bir ajan olmuştur. Yıllardır toksisite ve etki gücü kıyaslamaları amacıyla tüm anestezik ajanlar için referans olarak kullanılmaktadır. Etki gücü ve toksisitesi “1” değeri ile belirtilmektedir. Günümüzde pek kullanılmayan, etkinliği ve toksisitesi düşük, etkisi geç başlayan bir lokal anesteziktir. Vazodilatasyon özelliği diğer tüm ajanlardan daha fazladır. Etkisi 45-60 dakika sürer. Maksimum doz 10 mgr/kgr’dır; toplam doz 1000 mgr’ı geçmemelidir. %4’lük solüsyonu bulunmakla birlikte, bugün dişhekimliğinde tek başına bir anestezik olarak nadiren kullanılmaktadır. Daha çok kombinasyonlarda bulunan %2’lik solüsyonu tercih edilebilmektedir.

PROKAİN (NOVOKAİN) (Paraaminobenzoik asitin dietilaminoetil esteri) %2’lik solüsyonu da, %0.4’lük propoksikain ve 1:30.000’lik levarterenol ile (Rovakain-Novokain-Levophed adıyla) veya 1:20.000’lik levonordefrin ile (Novokain-Neo-Cobefrin adıyla) kullanılmaktadır. Topikal kullanımı yoktur. İnfiltrasyon anestezisinde, pleksus blokajlarında ve ağrı tedavisinde kullanılır. Kalpte, ventriküler aritmilerin tedavisinde, 1 mgr/kgr olarak kullanılır. Prokain tuzu, yavaş çözünen, yavaş absorbe olan bir antibiyotik bileşiği oluşturmak üzere penisilinlerle kombine edilebilir ve bu ilaç formu sadece intramuskuler olarak kullanılabilir. Amaç konforsuzluğu azaltmaktır. Etkilerini azaltması ve inhibe etmesi nedeniyle sülfonamid grubu antibiyotikler ve salisilik asitle birlikte kullanılmamalıdır.

KLOROPROKAİN (NESAKAİN) (2-kloro-4-aminobenzoik asit-B-dietilamino etil ester) Yapısal olarak prokaine çok benzer; sadece bir klorid atomu eklenmiştir. Kolinesterazlar tarafından prokaine oranla 4 kat daha hızlı hidrolize edilir; bu yüzden daha az allerjiktir. Etkisi prokainden hızlı başlar. Latent süresi kısa, dokulara yayılışı iyidir. Anestezik gücü prokainden 2 kat daha güçlüdür ve ondan daha az sistemik toksisiteye sahiptir. Etki süresi 45-60 dakikadır. %1-3’lük solüsyonları kullanılır. Topikal olarak etkisizdir. Spinal anestezide kullanılır. İçerdiği prezervatiflerden bisülfite bağlı olarak gelişen nörotoksisite dolayısıyla günümüzde fazla kullanılmamaktadır.

TETRAKAİN (AMETOKAİN-PANTOKAİN) (Para-bütilaminobenzol-2-dietilaminoetanol hidroklorid) Etkinlik ve toksisitesi prokainden 10 kat fazladır. Kimyasal olarak prokaine, farmakolojik olarak ise kokaine benzemektedir. Etkinliğinin ve toksisitesinin yüksek olması, dokuda ve kolinesterazlarla plazmada son derece yavaş metabolize olmasına bağlıdır. Çoğunlukla %0.15’lik solüsyonları kullanıldığından, bu konsantrasyonda nispi toksisitesi yaklaşık olarak prokaininkine eşittir. Yine de emniyet marjı prokainden daha geniştir. Kardiyak arreste yol açabilir. Çok iyi endotrakeal anestezi sağlar; ancak trakeal absorbsiyonu da son derece hızlıdır. Etkisi yavaş başlar; 2-3 saat devam eder. Yüzeyel anestezide çok etkilidir. Potent ve toksiktir. Topikal anestezi ve sinir blokajının yanında, spinal ve epidural anestezide kullanılabilir. Maksimum doz 1.5 mgr/kgr veya toplam 100 mgr’dır.

PROPOKSİKAİN (ROVAKAİN) (2-dietilaminoetil-4-amino-2-propoksibenzoat) Etki gücü ve toksisitesi hemen hemen tetrakaine eşit olan, güçlü bir anestezik ajandır. Dokulardan çok kolay difüze olduğu için, anestezinin başlangıcı son derece hızlıdır. Diş hekimliğinde tek başına değil prokain ile kombine şekilde kullanılmaktadır. %2’lik prokain, %0.4’lük propoksikain ve 1:30.000’lik levarterenol ile (Rovakain-Novakain-Levophed adıyla) veya 1:20.000’lik levonordefrin ile (Novokain-Neo-Cobefrin adıyla) kullanılmaktadır. Bu kombinasyonlar hızlı ve derin bir anestezi sağlar. Önerilen maksimum doz 6.6 mgr/kgr’dır. Prokain+propoksikain için maksimum anestezik dozu 400 mgr’ı geçmemelidir.

BENZOKAİN (HURRICAINE) (Etil aminobenzoat) Prokaine çok benzeyen, aminobenzoik asit esteri olan, topikal etkili bir anestezik ajandır. Dokulara enjekte edilirse hem irritasyona yol açmakta, hem de sistemik dolaşıma geçtiğinde toksik semptomlara yol açmaktadır.

AMİD TİPİ LOKAL ANESTEZİKLER

LİDOKAİN (XYLOKAİN, OKTOKAİN, JETOKAİN,VEMCAINE) (Dietil-2, 6-dimetilasetanilid) En yaygın kullanılan lokal anesteziklerden biridir. Diş hekimliğinde kullanılan ilk nonester tip lokal anesteziktir. Amid grubunun standardı olarak kullanılır. Prokainden 3 kat daha potent, hızlı ve uzun etkilidir; prokainden 2 kat daha toksiktir. Prokaine göre üstünlüğü, yüzeyel anesteziye de olanak vermesi, etkisinin daha çabuk başlaması, dokularda daha iyi yayılması, etkisinin daha güçlü ve uzun olmasıdır. İntravenöz olarak uygulanan lidokain, belirli derecede analjezi ve hatta genel anestezi oluşturma kapasitesine sahiptir. Antikonvülzan etkisi nedeniyle status epileptikus’ta ve membran stabilizasyonu etkisiyle aritmi tedavisinde kullanılır. Genel anestezi ve cerrahi sırasında, işlem esnasında oluşan ventriküler aritmileri düzeltmek için 50-100 mgr (1.5 mgr/kgr dozlarında, intravenöz olarak kullanılmaktadır.

LİDOKAİN (XYLOKAİN, OKTOKAİN, JETOKAİN, VEMCAINE) (Dietil-2, 6-dimetilasetanilid) Etki süresi 1 saat kadar olup, adrenalinli solüsyonların etkinliği en az 2 saattir ve 3.5 saate kadar uzayabilir. Adrenalinli solüsyonların etkisi 3-5 dakikada başlar ve 10-15 dakikada maksimuma ulaşır. Karaciğer hastalıkları ve propronalol alanlarda etki süresi uzar. Metabolizması sonucu methemoglobin açığa çıkar. Metabolitlerinden ksiliditin sedatif etkisi vardır. Her tür lokal anestezi yönteminde kullanılabilir. Vazokonstriktör içeren ve içermeyen solüsyon, jel, sıvı, yağ ve sprey şeklindeki preparatları ile bugün diş hekimliğinde en çok kullanılan ajandır. İnfiltrasyon anestezisi için %0.5’lik veya %1’lik solüsyonları kullanılır.

LİDOKAİN (XYLOKAİN, OKTOKAİN, JETOKAİN, VEMCAINE) (Dietil-2, 6-dimetilasetanilid) Piyasada çok sık kullanılan bir formu Jetokain’dir. Jetokain ampulde 40 mgr/2 mlt lidokain HCl + 0.025 mgr/2 mlt adrenalin vardır. Jetokain simplex ampul ise adrenalinsizdir ve 20 mgr/mlt lidokain HCl içerir. Maksimum doz, adrenalinsiz 4 mgr/kgr’dır; toplam doz 300 mgr’ı geçmemelidir. Adrenalinli (1:50.000 veya 1:100.000) formunun maksimum dozu ise 7 mgr/kgr’dır; toplam doz 500 mgr’ı geçmemelidir.

MEPİVAKAİN (ISOCAINE,KARBOKAİN,SAFECAINE) (d,1-N-pipekolik asit-2,6,dimetil-anilid) Lokal anestezik etkileri lidokaine benzer; etki süresi biraz daha uzundur (2-2.5 saat kadar). Latent süresi 2 dakikadır. Etkinliği ve toksisitesi, prokainden 2-3 kat fazladır. Fetus tarafından iyi metabolize edilemez. Bu nedenle doğum analjezisinde kullanılırsa fötal yoğunluk tehlikeli düzeylere çıkabilir. Vazokonstriktörsüz %3’lük konsantrasyonu veya 1:20.000’lik levonordefrinli %2’lik solüsyonu bulunmaktadır. Vazodilatasyon özelliği çok az olduğu için, vazokonstriktör içermeyen %3’lük konsantrasyon diş hekimliği için idealdir. Topikal etkisi iyi değildir. İnfiltrasyon anestezisi, spinal ve epidural anestezilerde kullanılır. Vazokonstriktörlü veya vazokonstriktörsüz, maksimum doz 7 mgr/kgr’ı, toplam doz ise 400 mgr’ı geçmemelidir.

MEPİVAKAİN (ISOCAINE,KARBOKAİN, SAFECAINE) (d,1-N-pipekolik asit-2,6,dimetil-anilid) %3’lük Isocaine karpülün 1 mlt’sinde 30 mgr mepivakain hidroklorür, 6 mgr sodyum klorür bulunmaktadır; vazokonstrüktör içermemektedir. Bir karpül 1.8 mlt’dir ve 54 mgr mepivakain hidroklorür, 10.8 mgr sodyum klorür içermektedir. Latent süresi, üst çenede 30-120 sn, alt çenede 1-4 dakikadır. Etki süresi, üst çenede 20 dakika, alt çenede 40 dakikadır. Önerilen maksimum dozu, erişkinlerde 3.5 mgr/kgr’dır ve toplam doz 400 mgr’ı aşmamalıdır. Toplam dozdan sonraki yeni uygulamalarda en az 1.5 saat ara verilmelidir. 24 saat içinde kullanılacak toplam doz 1 gr’ı geçmemelidir. Üç yaşından küçük çocuklarda maksimum doz 5-6 mgr/kgr’dır.

MEPİVAKAİN (ISOCAINE,KARBOKAİN, SAFECAINE) (d,1-N-pipekolik asit-2,6,dimetil-anilid) %3’lük Safecaine ampulde 60 mgr mepivakain hidroklorür, 6 mgr sodyum klorür bulunmaktadır; vazokonstrüktör içermemektedir. Latent süresi, üst çenede 30-120 sn, alt çenede 1-4 dakikadır. Etki süresi, üst çenede 20 dakika, alt çenede 40 dakikadır. Önerilen maksimum dozu, erişkinlerde 3.5 mgr/kgr’dır ve toplam doz 400 mgr’ı aşmamalıdır. Toplam dozdan sonraki yeni uygulamalarda en az 1.5 saat ara verilmelidir. 24 saat içinde kullanılacak toplam doz 1 gr’ı geçmemelidir. Üç yaşından küçük çocuklarda maksimum doz 5-6 mgr/kgr’dır.

PRİLOKAİN (CİTANEST) (a-N-propilamino-2-metilpropionanilid) Etkinlik ve etki süresi lidokaine benzer; etkisi daha hızlı başlar. Hızla metabolize olduğundan toksisitesi lidokainden azdır. Karaciğer dışında akciğer ve böbreklerde de metabolize edilir. Yıkım ürünleri olan otoluidin ve nitrözotoluidin hemoglobini okside ederek methemoglobinemiye neden olabilir.

Methomoglobinemi, asemptomatik siyanozla karakterizedir Methomoglobinemi, asemptomatik siyanozla karakterizedir. Bu durum, büyük ve tekrarlayan dozlardan sonra gelişir. Diş hekimliğinde genellikle düşük dozlar kullanıldığından probleme yol açmamaktadır. Prilokainin yaklaşık olarak 400 mgr’ı, kanda sadece %1 civarında methemoglobin düzeyi oluşturmaktadır. %20’den düşük değerler nadiren semptom yapmaktadır. Methemoglobineminin semptomları, muhtemelen solunum veya dolaşım bozukluğuna bağlı olan, dudaklar, mukoza ve tırnak yataklarında siyanozla, yani mavi bir renkle karakterizedir. Methemoglobin miktarı 4-6 saat sonra maksimuma ulaşır ve 24 saat içinde normale inerek siyanoz kaybolur.

METHEMOGLOBİNEMİDE KLİNİK TABLO

PRİLOKAİN (CİTANEST) (a-N-propilamino-2-metilpropionanilid) Ağır bir anemi veya dolaşım bozukluğu yoksa methemoglobinemi klinik önem taşımaz. Ancak total dozun 16 mgr/kgr’ı aştığı olgularda hipoksi belirtileri ortaya çıkabilir. Tedavi gerekiyorsa metilen mavisi ile (%1’lik solüsyondan 1-2 mgr/kgr, yavaş İ.V. enjeksiyonla) veya askorbik asit ile (2 mgr/kgr) tedavi edilir. Bu komplikasyon nedeniyle, konjenital veya idiopatik methemoglobinemisi olan hastalarda prilokain kontrendikedir.

PRİLOKAİN (CİTANEST) (a-N-propilamino-2-metilpropionanilid) Prilokain, diş hekimliğinde %4’lük solüsyonlar şeklinde kullanılmaktadır. %4’lük Citanest’e 1:200.000 konsantrasyonunda epinefrin eklendiğinde, “Citanest Forte” adını almaktadır. Ayrıca vazokonstriktör olarak oktapressin içeren Citanest solüsyonları da vardır. Kliniklerimizde sıklıkla kullanılan formu olan %3’lük Citanest-Octapressin ampullerinde 60 mgr prilokain HCl+1.08 mcg (0.06 IU) felipressin (octapressin) ve 12 mgr sodyum klorür bulunmaktadır. Maksimum doz, adrenalinsiz solüsyonlarda 400 mgr’ı, adrenalinli olanlarda ise 600 mgr’ı geçmemelidir.

BUPİVAKAİN (MARKAİN, SENSORKAİN) (1-butil-2’,6’-pipekdoksilidin) Yapısal olarak mepivakaine benzer. Lidokainden 4 kat daha etkin ve daha toksik olup, etki süresi en uzun (5-16 saat) lokal anesteziklerden biridir. Mepivakain molekülünün yapısal modifikasyonu sonucunda yağda çözünürlük ve protein bağlama kapasitesinde önemli bir artış meydana gelmekte, buna bağlı olarak da etkinlik ve ve anestezi süresi uzamaktadır. %70-90 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Aynı zamanda diğer duyular geri döndükten sonra uzun süre devam eden bir analjezi periodu vardır. Bu özelliği, postoperatif dönemde analjezik ilaç gereksinimini azaltmaktadır. Uzun süreli etkileri nedeniyle, bupivakain, çocuklarda ve anestezili yumuşak dokuları travmatize edebilecek hastalarda kullanılmamalıdır.

BUPİVAKAİN (MARKAİN, SENSORKAİN) (1-butil-2’,6’-pipekdoksilidin) Düşük yoğunluklarda motor blok yapmadan analjezi sağlar (DİFERANSİYE BLOK). Bu nedenle doğum sırasında yaygın olarak kullanılır. Ağrı tedavisinde, epidural anestezide, pleksus blokajlarında kullanılır. Etkisi 5-7 dakika içinde başlar ve maksimum etki 15-20 dakikada görülür. Kalp üzerine doğrudan depresan etkisi vardır. İntravenöz bupivakainin kardiyak sempatik aktiviteyi inhibe ettiği gösterilmiştir.

BUPİVAKAİN (MARKAİN, SENSORKAİN) (1-butil-2’,6’-pipekdoksilidin) 1:200.000’lik epinefrinle kombine edilen %0.5’lik bupivakain, Markain adıyla piyasada bulunmaktadır. Dental kullanım için 1.6 mlt’lik kartuşlarda kullanıma sunulmuştur. Bu ilacın aynı zamanda vazokonstriktörsüz veya 1:200.000’lik epinefrinle kombine edilen, %0.25, %0.5, %0.75, %1 ve %2 oranında bupivakain solüsyonları vardır. Total doz 150 mgr’ı veya 2 mgr/kgr’ı geçmemelidir. Bu toplam dozlar her 3 saatte bir tekrarlanabilir; ancak 24 saatte 400 mgr’ı geçmemek gerekir.

ETİDOKAİN (DURANEST) ((±)-2-(N-etilpropilamino)-2’,6’-butiroksilidin) Yapısal olarak lidokaine benzer. Lidokainin uzun etkili bir türevidir. %94 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Lidokainden 4 kat daha potenttir ve etki süresi de lidokaine göre 2 kat daha uzundur. Toksisitesi de lidokainden 2 kat daha fazladır. Bupivakain gibi anestezi sonrasında uzun süreli analjezi etkisine sahiptir. Aynı şekilde çocuklarda ve anestezili yumuşak dokuları travmatize edebilecek hastalarda kullanılmamalıdır. Vazokonstiktörsüz veya 1:200.000 oranında epinefrin içeren, %0.5, %1’lik veya %1.5’lik solüsyonları vardır. Etkisi 3-5 dakika içinde başlar; 7.5 saat sürer. Postoperatif analjezi süresi bupivakain gibi uzundur.

ETİDOKAİN (DURANEST) ((±)-2-(N-etilpropilamino)-2’,6’-butiroksilidin) Enjekte edildiği yerden hızla damar içine emilir. Uzun süreli operasyonlarda, infiltrasyon anestezisinde, epidural anestezide kullanılabilir. Diferansiye blok özelliği vardır. Ancak sensoryal bloktan önce motor blok gelişir. Bu nedenle kas gevşemesi gerektiren operasyonlarda (örneğin batın ameliyatları) üstündür. Obstetrik anestezide ise bir dezavantajdır. Maksimum doz 4 mgr/kgr veya toplam doz 300 mgr’dır. İlave dozlar, her 2-3 saatte bir tekrarlanabilir.

ROPİVAKAİN (NORAPİNE) 1996 yılında klinik kullanıma giren, amino-amid grubu bir lokal anesteziktir. Fizikokimyasal özellikleri ve etkinliği bupivakaine benzer. Bupivakainin kardiyotoksik etkilerinin olması, başka uzun etkili anesteziklerin sentezlenmesi çalışmalarına hız kazandırmıştır. Bu amaçla sentezlenen ropivakainin anestezik etkisi ve anestezi süresi bupivakaine göre biraz daha azdır. Yapılan çalışmalar, toksisite ve aritmi yapıcı etkisi yönünden bupivakainden daha güvenilir olduğunu düşündürmektedir. Düşük konsantrasyonlarda vazokonstriktör etkisi olduğu gösterilmiştir. Yara infiltrasyonunda, alt ve üst ekstremite bloklarında ve epidural anestezide bupivakaine iyi bir alternatif olmakla birlikte, henüz spinal anestezide kullanılması rutin bir uygulama değildir. Latent süresi 3-6 dakika, etki süresi 12 saat kadardır. Maksimum doz 200 mgr’dır.

KİNKOKAİN (DİBUKAİN) (-2-butoksikinolin-4-karbonik asit-dietilamino etilamid-hidroklorid) En etkin, en toksik ve uzun etkili lokal anesteziklerden biridir. Toksisite ve etkinliği prokainin 12 katı, etki süresi ise 3 katıdır. Yağda eriyebilirliği çok yüksektir. Günümüzde kullanımı yalnızca solüsyon ve pomad şeklinde topikal uygulama ile sınırlıdır. %0.25 veya %0.5’lik yoğunlukta kullanılabilir. Plazma kolinesterazını inhibe eder; ancak atipik kolinesteraz üzerine etkisi daha zayıftır. Bu farklılıktan dolayı kolinesteraz eksikliğinin derecesinin tanınmasında kullanılır. Maksimum önerilen doz 0.7 mgr/kgr’ı aşmamalıdır.

LEVOBUPİVAKAİN Bupivakain, kimyasal olarak merkezdeki bir karbon atomuna bağlanmış iki eşit enantiyomerden oluşmaktadır. Bu izomerler içinde levo [S(-)] izomeri, dekstro [R(+)] izomerine kıyasla daha az toksiktir ve cilde uygulandığı zaman daha uzun süreli anestezi oluşturabilme özelliğindedir. Levobupivakain, aynı zamanda bupivakainden daha az toksiktir. Peirferik sinir bloklarında, infiltrasyon anestezisinde, oftalmik anestezide, spinal ve epidural anestezide kullanılmaktadır. Klinik çalışmalar, levobupivakainin bupivakainden daha iyi tolere edildiğini, yeterli ve etkin bir analjezi sağladığını göstermektedir; bu nedenle gelecekte yaygın kullanım alanı bulacağı düşünülmektedir. Önerilen maksimum doz tek seferde 150 mgr (3 mgr/kgr) veya 24 saat içinde uygulanan 400 mgr’dır.

ARTİKAİN (ULTRAKAİN,MAXICAINE) (4-metil-3 (2-propilamino-propionamid) tiofen 2-karbonik asit-metil ester-hidroklorid) Diş hekimliğinde kullanılmak üzere geliştirilmiş, yapısal olarak prilokaine benzeyen, amid tipinde bir lokal anesteziktir. İnfiltrasyon, rejional, epidural, spinal ve topikal anestezide kullanılabilir. Latent süresi 1-3 dakikadır. Etki süresi 45-90 dakikadır. Dokuya penetrasyonu iyi, anestezik gücü yüksek bir ajandır. Maksimum doz 7 mgr/kgr’ı aşmamalıdır.

ARTİKAİN (ULTRAKAİN,MAXICAINE) (4-metil-3 (2-propilamino-propionamid) tiofen 2-karbonik asit-metil ester-hidroklorid) Ultracaine’in%4’lük artikain hidroklorid ve 1:200.000 epinefrin içeren formu, “Ultracaine D-S”, %4’lük artikain hidroklorid ve 1:100.000 epinefrin içeren formu ise “Ultracaine D-S Forte” adlarıyla piyasada bulunmaktadır. Ultracaine D-S, 1 cc’de 40 mgr artikain hidroklorid ve 0.006 mgr epinefrin hidroklorid içerir. Bir ampul 2 cc (mlt)’dir. Ultracaine D-S Forte ise, 1 cc’de 40 mgr artikain hidroklorid ve 0.012 mgr epinefrin hidroklorid içerir. Maxicaine’in bir ampulünde (2 cc), 80 mgr artikain hidroklorid ve 0.010 mgr epinefrin bitartarat bulunmaktadır. Maxicaine fort ampulde ise (2 cc), 80 mgr artikain hidroklorid ve 0.020 mgr epinefrin bitartarat bulunmaktadır.

BUTANİLİKAİN (HOSTAKAİN) Latent süresi 2 dakika olan, fakat etkisi çabuk başlamakla birlikte kısa süren bir ajandır. Etki süresini uzatmak için preparatların içine prokain fosfat ve adrenalin (1:50.000 oranında) veya noradrenalin eklenmektedir. %2’lik veya %3’lük solüsyonu, diş hekimliğinde blok anestezi veya infiltrasyon anestezisinde kullanılır. Prokaine göre daha güçlü lokal anestezik etkinlik gösterir. Prilokain gibi methemoglobinemi yapan otoluidin içerir.

VAZOKANSTRİKTÖR (VAZOPRESSÖR) MADDELER

Lokal anestezik ilaçların içine vazokonstriktör eklenmesinin yararları Enjeksiyon alanındaki kan akımının yavaşlaması nedeniyle; Anestezik maddenin absorbsiyonu gecikir. Absorbsiyon geciktiği için lokal anestezik madde sistemik dolaşıma az miktarlarda karışır ve toksik etki az olur. Lokal anestezik ajan, sinirde daha uzun süre kalır; dolayısıyla anestezi süresi uzar. Damarlarda oluşan vazokonstriksiyon nedeniyle cerrahi girişimin yapılacağı bölgede kanama azalır ve rahat bir çalışma ortamı sağlanır. Fazla miktarda anestezik madde kullanımına gerek kalmadan iyi bir lokal anestezik etki sağlanır.

Vazokonstriktör ajan kullanımında kısıtlamalar El ve ayak bileği distali, parmaklar, burun, penis ve kulak memesi gibi distal arterlerle beslenen bölgelerde gangrene neden olabileceğinden vazokonstriktör içeren lokal anestezikler kullanılmamalıdır. Yaşlı, hipertansif, kalp hastalığı, diabeti olan, tirotoksikozlu, MAO inhibitörü ve trisiklik antidepresan kullananlarda, radyoterapi görenlerde vazokonstriktör içeren lokal anesteziklerin kullanımı sakıncalı olabilir. !

Vazokonstriktör maddeler Adrenalin (epinefrin) Noradrenalin (norepinefrin, levarterenol, levophed) Corbasil (nordefrin, cobefrin) Fenilefrin (meta-sinefrin, neo-sinefrin) Vazopressin Fellypressin (octapressin) Ornipressin Levonordefrin (neo-cobefrin)

ADRENALİN (Epinefrin) Organizmada böbreküstü bezinin medullsından salgılanır. Klinikte kullanılan sentetik formudur. Ticari olarak 0.25, 0.5 ve 1 mgr’lık formları bulunur. Kalp, damar, akciğer ve beyindeki alfa ve beta reseptörler üzerinde stimülatif etki yapar. Etkileri: - Kalbin atım hacmi ve sayısını artırır; koroner damarları genişletir. - Mukoza, cilt ve splanknik bölgedeki arteriollerde vazokonstriksiyon oluşturur. - Bazal metabolizmayı hızlandırır. - Glikojen depolarından glukozun serbestleşmesini sağlar ve kan şekerini artırır.

ADRENALİN (Epinefrin) Etkileri nedeniyle kalp hastalarında, diabetlilerde, tirotoksikozlu hastalarda, radyoterapi görenlerde kullanılması sakıncalıdır. Düşük dozlarda ve normal bireylerde toksik etki görülmez. Bazı hassas bireylerde ise taşikardi, hipertansiyon, solukluk, çarpıntı, huzursuzluk hissi, titremeler ve nadiren senkop görülebilir. Lokal anesteziklere eklenen adrenalinin yoğunluğu 1:200.000 (en fazla 1:100.000) civarında olmalıdır. Daha konsantre solüsyonlar doku iskemisi ve hasarına neden olabilir.

NORADRENALİN (Norepinefrin, Levarterenol, Levophed) Etkileri adrenaline benzer. Direkt olarak alfa reseptörleri etkiler. Toksisitesi adrenalinden azdır; ama konsantrasyonu arttıkça toksik belirtiler oluşma riski yükselir. Koronerler hariç bütün damarlarda vazokonstriksiyon oluşturur. Bu yüzden atım hacmi yükselmeden kan basıncı yükselir. Etki süresi adrenalinden kısadır. Adrenalin kadar stabil değildir; daha hızlı metabolize olur; doku enzimleri tarafından süratle parçalanır. Hiperglisemi yapıcı etkisi daha zayıftır. Ancak lokal doku irritasyonu yaptığından, geç iyileşmeye eğilimli olan diabetli hastalarda kullanılması kontrendikedir. Lokal anesteziklerin içine 1:30.000 oranında eklenir.

CORBASİL (Nordefrin, Cobefrin) Hidroklorür tuzu kullanılır. Etkileri adrenaline benzerse de daha zayıftır. Toksik etkileri de daha azdır. Kalbi genellikle hızlandırır. Lokal anesteziklerde 1:10.000 oranında kullanılır. Total doz 1 mgr’ı aşmamalıdır.

FENİLEFRİN (Meta-sinefrin, Neo-sinefrin) Adrenaline benzer. Hidroklorür tuzu kullanılır. Lokal anesteziklerde 1:25.000 oranında kullanılır. Maksimum doz 4 mgr’dır.

VAZOPRESSİN Sığır hipofizinden elde edilen doğal bir vazopressördür. Lokal anesteziklerin 100 mililitresine 5 IU olacak şekilde eklenir. En tehlikeli yan etkisi kalp debisini azaltmasıdır. Ancak lokal anestezik için kullanılan dozlarda bu etki görülmemiştir. Hamilelerde kullanılmamalıdır.

FELLYPRESSİN (Octapressin) Sentetik bir hipofiz arka lob hormonudur. Etkisi adrenaline benzer; ancak pressör etkisi adrenalinden zayıftır. Etki süresi ise daha uzundur. Fellypressin içeren lokal anestezik ilaçlar, halotan adlı genel anestezikle ters etki göstermediği için genel anestezi sırasında güvenle kullanılabilir. Ventriküler fibrilasyon riski yoktur. Doğumu başlatan hormon olduğu için hamilelerde kullanılmamalıdır. Mililitrede 0.03 IU fellypressin içeren lokal anestezik kombinasyonları vardır. Kalp hastalarında güvenli bir şekilde kullanılabilir.

ORNİPRESSİN Hipofiz arka lob hormonunun bir başka sentetik türevidir. Fellypressinden daha az toksiktir. 0.03-0.05 IU/mlt ornipressin içeren lokal anestezikler bulunmaktadır. Maksimum doz 2 IU’yi aşmamalıdır. Hamilelerde kullanılmamalıdır. Hamilelik dışında kontrendikasyonu yoktur.

LEVONORDEFRİN (Neo-Cobefrin) Hem kimyasal, hem de farmakolojik açılardan adrenaline benzer. Her ne kadar etkili bir vazokonstriktörse de, adrenalinin etkisinin 1/5’ine sahiptir. Bu düşük etkiye paralel olarak sistemik toksisitesi de düşüktür. Lokal anesteziklerde 1:10.000 oranında, toplam dozu 1 mgr’ı geçmeyecek şekilde kullanılmaktadır. Kardiyak problemli, özellikle de yakın zamanda geçirilmiş koroner okluzyonlu hastalarda ve miyokardiyal dejenerasyon saptanan hastalarda maksimum dozu 0.4 mgr ile sınırlanmalıdır.

LOKAL ANESTEZİKLER İÇİNE EKLENEN DİĞER MADDELER Karbondioksit: İntrasellüler pH’yı düşürdüğü için, lokal anestezik ajanın iyonize aktif formunun artması amacıyla kullanılır. Dekstranlar: Yüksek moleküler ağırlıklı dekstranlarla lokal anesteziğin karıştırılması, anesteziğin etki süresini arttırabilir. Özellikle de adrenalinle birlikte bu etki artar. Hiyaluronidaz: Bu enzimin dokudaki bariyerleri yıkması ile anestezik dokuda daha iyi yayılabilir. Bu etkinin önemi henüz kesin değildir. Karışımlar: Örneğin lidokain-bupivakain kombinasyonuyla, lidokainin erken etki başlangıcı ile bupivakainin uzun etki süresi aynı anda elde edilebilir.

LOKAL ANESTEZİK SEÇİMİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN KRİTERLER Hastanın yaşı Fiziksel ve mental durumu Sistemik hastalıkları Kullandığı ilaçlar Yapılacak işlemin süresi Postoperatif ağrı kontrolü gereksinimi EKONOMİK YÖNÜ