Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Sevk Dr Dilek Torun 6/3/2019

Böbrek Fonksiyon Bozukluğu BFT yüksek Akut Böbrek Hasarı ?? Kronik Böbrek Hastalığı KBH ??

Akut Böbrek Hasarı -Tanım Glomerüler filtrasyon hızının Saatler-günler içerisinde Aniden ve Beklenmedik şekilde azalmasına bağlı Kanda nitrojenöz (üre, kreatinin) ve non-nitrojenöz atık ürünlerin artışı ile karakterize durumdur Renal disfonksiyonun ciddiyeti ve süresine bağlı olarak ciddi metabolik bozukluklara neden olabilir

Kronik Böbrek Hastalığının Tanımı GFH’da azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun sürede yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması Diyabetik hastada mikroalbüminüri İnatçı proteinüri İnatçı böbrek kaynaklı hematüri USG yada diğer görüntüleme yöntemleriyle gösterilen böbreklerde yapısal anomali Biyopsi ile tanı konmuş kronik böbrek hastalığının varlığı GFHnin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk’dan düşük olması(2 kez bakılan) National Kidney Foundation 2002 KDOQI

Kronik Böbrek Hastalığı Neden Önemli Yüksek prevalans Artmış kardiovasküler mortalite ve morbidite riski Artmış maliyet nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunu

Kronik Böbrek Hastalığı Önemli Bir Halk Sağlığı Problemidir Ülkemizde KBH prevalansı (CREDIT) %15.7 18 yaş üstü popülasyon 46.543.409 Kronik Böbrek Hastası 7.317.315 CREDIT, Türkiye’ de KBH Prevalans Çalışması2007

Tahmini Glomerüler Filtrasyon Hızına (GFH) Göre KBH Evrelendirilmesi (K/DOQI) Tanım GFR (mL/dk/1.73m2) Prevalans USA/Türkiye 1 Normal veya artmış GFR ile birlikte böbrek hasarı bulgularıı ≥ 90 *Böbrek hasarı 5.7 / 5.4 2 Hafif GFR azalması 60-89 5.4 / 5.2 3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59 5.4 / 4.7 4 Ağır GFR azalması 15-29 0.4 / 0.3 5 Böbrek yetmezliği < 15 / veya diyaliz) 0.4 / 0.2 KDOQI NHANES 1990-2004

SDBY = Artmış Maliyet Yıllık HD maliyeti 71-107.000 dolar/ hasta /yıl Türkiyede 30-40.000 TL/ hasta /yıl 1. Basamakta KBH’nın erken tanısı ve progresyonunun önlenmesi oldukça önemli

Böbrek Fonksiyon Testleri Üre /BUN Kreatinin Sodyum Potasyum Tam idrar tahlili Dansite Proteinüri Mikroskopi Hematüri Pyüri Glomerüler Filtrasyon Hızı

Üre Protein metabolizmasının son ürünü, vücuttan nitrojen atılımının en önemli formudur Karaciğerde sentezlenir Klinik pratikte üre ya da BUN (kan üre azotu) olarak ölçülür BUN =Üre/2.14 Yüksek protein alımı GIS kanama Dehidratasyon Yüksek katabolik durumlar Steroid ve tetrasiklinler serum düzeyini artırır Renal fonksiyonu normal, 70 g/gün protein alan bir erişkinde BUN: 15 mg/dl

Kreatinin Serum kreatinin değeri böbreğin süzme işlemini kabaca gösteren bir testtir Renal fonksiyonun %50’si kaybolmadıkça, serum kreatinin normalin üst sınırını geçmez Normal değeri: 0.6-1.2 mg/dl Kreatinin düzeyini artıran faktörler Artmış kas kitlesi Akut kas hasarı Fazla et içeren öğün İlaçlar ( TMP- simetidin- spiranolakton- amilorid-triamteren) Böbrek hastalığı Erkeklerde %10 kadar yüksektir Gebelerde düşüktür

BUN/Kreatinin Oranı Normalde 10-15 civarındadır Volüm eksikliğinde artar (Genellikle>20) Volüm artışında azalır

Glomerüler Filtrasyon Hızı Serum kreatinin değeri yaş, cinsiyet, ırk, boy, kas kitlesi ve diyete bağlı değişkenlik gösterir Yaş, cinsiyet ırk ve vücut ağırlığına göre düzeltilmiş tahmini GFH güvenilir bir yöntem Normal genç erişkinlerde Erkek: 130±18 ml/dk/1.73 m2 Kadın: 120±14 ml/dk/1.73 m2

Glomerüler Filtrasyon Hızı Erkeklerde kadınlardan yüksektir 40 yaşından sonra her dekatta 10 ml/dk azalır Gebelik ve erken dönem Tip 1 DM’de artar Vücut sıvı volümü azaldığında azalır

Serum Kreatinin Göre GFH Hesaplanmasında Geçerli İki Yöntem Cockcroft-Gault Formülü GFH = (140-yaş) x Vücut Ağırlığı (kg) 72 x Serum Kreatinini (mg/dl) MDRD formülü (Modification of Diet in Renal Diseases Study) GFH = 186 x (SKr)-1.154 x (Yaş)-0.203 (eğer kadın) x 0.742 (eğer siyah) x 1.212 KadınX0.85 Böbrek yetmezliği belirli bir dengede olan hastalarda geçerlidir. Serum kreatinin değerini etkileyen faktörler varlığında yanıltıcıdır GFH > 60 ml/dk da güvenilirlik azalır

Glomerüler Filtrasyon Hızı http://wwwtsn.org.tr Serum kreatinin değeri yaş, cinsiyet, ırk, boy kas kitlesi ve diyete bağlı değişkenlik gösterir Yaş, cinsiyet ırk ve vücut ağırlığına göre düzeltilmiş tahmini GFH güvenilir bir yöntem Normal genç erişkinlerde Erkek: 130±18 ml/dk/1.73 m2 Kadın: 120±14 ml/dk/1.73 m2

Glomerüler Filtrasyon Hızı Serum kreatinin değeri yaş, cinsiyet, ırk, boy kas kitlesi ve diyete bağlı değişkenlik gösterir Yaş, cinsiyet ırk ve vücut ağırlığına göre düzeltilmiş tahmini GFH güvenilir bir yöntem Normal genç erişkinlerde Erkek: 130±18 ml/dk/1.73 m2 Kadın: 120±14 ml/dk/1.73 m2

Akut Böbrek Hasarını Dışlamak Önemli Hastanın bazal böbrek fonksiyonlarının bilmek önemli Araya giren akut olaylar sorgulanmalı NSAID ilaçlar Gastroenterit Dehidratasyon Volüm kaybı Nörogen mesane BPH

Kronik Böbrek Hastalığı

Kronik Böbrek Hastalığında Klinik Noktüri Mikroskopik hematüri Proteinüri Hipertansiyon Hipervolemi Hiperkalemi Metabolik asidoz Anemi Kemik hastalığı KBH 1-2 KBH 3-5

Kronik Böbrek Hastalığı Kliniği ( SDBY) Üremik semptom ve bulgular Anoreksi Bulantı-kusma Perikardit Periferik nöropati Santral sinir sistemi anormallikleri (konsantrasyon bozukluğu, letarji, nöbet, koma ve ölüm Bu semptom ve bulgularla serum BUN ve kreatinin arasında korelasyon yok

KBH açından kimler taranmalı? Hangi bireylerde KBH riski fazladır ?

Kimler Kronik Böbrek Hastalığı Açısından Taranmalı? NKF/DOQI Klavuzu, tüm bireylerin rutin sağlık taraması sırasında KBH gelişim riski açısından değerlendirilmesini öneriyor

Hangi Bireylerde Kronik Böbrek Hastalığı Riski Fazladır ? NKF/DOQI Klavuzu, tüm bireylerin rutin sağlık taraması sırasında KBH gelişim riski açısından değerlendirilmesini öneriyor

Evrelere Göre Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı (CREDIT) NKF/DOQI Klavuzu, tüm bireylerin rutin sağlık taraması sırasında KBH gelişim riski açısından değerlendirilmesini öneriyor

Yaş Gruplarına Göre Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı (CREDIT) NKF/DOQI Klavuzu, tüm bireylerin rutin sağlık taraması sırasında KBH gelişim riski açısından değerlendirilmesini öneriyor

Böbrek Hastalığının Erken Tanınması/Tarama Yıllık olarak böbrek hastalığı açısından taranması önerilen grup Hipertansiyon Diyabet Kardiyovasküler hastalık (60-75 yaş ) Koroner arter hastalığı Kalp yetmezliği İnme Periferik arter hastalığı Ailesinde böbrek hastalığı öyküsünün varlığı (evre 5)

Böbrek Hastalığının Erken Tanınması/Tarama KBH insidansının yüksek olduğu durumlar İnatçı hematüri (ürolojik nedenler ekarte edilmiş) Tekrarlayan ÜSE ları, taş hastalığı yada üriner obstrüksiyon Böbreği etkileyebilecek sistemik hastalığı olan bireyler SLE Hiperürisemi Multiple myeloma Küçük damar vaskülitleri Hepatit B,C, HIV vs. Potansiyel nefrotoksik ilaçlar ile uzun süre tedavi gören hastalar NSAII, ACEi, ARB, Lityum, Siklosporin, Takrolimus vb.

Böbrek Hastalığının Erken Tanınması/ Taranması Yıllık olarak böbrek hastalığı açısından taranması önerilen grup Hipertansiyon Diyabet Kardiyovasküler hastalık (60-75 yaş ) Koroner arte hastalığı Kalp yetmezliği İnme Periferik arter hastalığı Ailesinde böbrek hastalığı öyküsünün varlığı (evre 5)

Proteinüri/ Mikroalbüminüri Değerlendirilmesi Dipstick testle idrarda proteinüri varlığı hesaplanmalıdır (kalitatif) Proteinürinin kantitatif değerlendirilmesi için protein /kretainin veya albumin/kreatinin oranı bakılmalı Proteinürinin kantitatif değerlendirilmesinde 1. basamakta 24 saatlik idrar tahliline gerek yoktur Protein/kreatinin oranı 24 saatlik proteinüriyle uyumludur

Proteinüri Miktarının Belirlenmesi İki hafta ara ile yapılan ACR Normal: <30 mg/g (<3mg/mmol) Mikroalbumin: 30-300 mg/g (3-30mg/mmol) Makroalbüminüri : >300 ise mg/g (>30 mg/mmol)

Proteinüriye Yaklaşım Yıllık olarak böbrek hastalığı açısından taranması önerilen grup Hipertansiyon Diyabet Kardiyovasküler hastalık (60-75 yaş ) Koroner arte hastalığı Kalp yetmezliği İnme Periferik arter hastalığı Ailesinde böbrek hastalığı öyküsünün varlığı (evre 5) >50 mg/mmol 0.5 gr/gün

Hematürinin Değerlendirilmesi Öncelikle enfeksiyon, travma ve mensturasyon ekarte edilmelidir Orta akım idrarında hematüri varlığını değerlendirmek için mikroskopik analize ihtiyaç yoktur dipstick testi yeterlidir

Hematüriye Yaklaşım Makroskopik hematüri Proteinüri var veya yok Mikroskopik hematüri Proteinüri 0.5 gr/gün Ürolojik değerlendirme Nefroloji bölümüne yönlendir Ürolojik problem yok

Dipstick Testinde Proteinürinin Eşlik Etmediği Mikroskopik Hematüri Hasta yaşı ? < 50 yaş veya > 50 yaşında ancak ürolojik açıdan normal >50 yaş GFR > 60 ml/dk / 1.75 m2 Üroloji Yıllık KB, idrar Analizi, kreatinin takibi GFR < 60 ml/dk / 1.75 m2 Nefroloji

İdrar Dansitesi KBH da izostenürik idrar olup dansite < 1010 altındadır

Kronik Böbrek Hastalığı Yönetimi Renal bozukluğun düzeltilebilir nedenlerinin tedavisi Renal hastalık progresyonunu önleme veya yavaşlatmak ve KVH riskini azaltmak Komplikasyonları tedavi etmek RRT gerekli hastaların belirlenmesi ve hazırlanması 39

Renal Bozukluğun Düzeltilebilir Nedenlerinin Tedavisi Azalmış Renal perfüzyon Hipovolemi (diyare, kusma, diüretik, kanama) Hipotansiyon (miyokard veya perikardiyal hastalık) Sepsis Yaşlılarda GFH azaltan ilaçlar ( NSAID, RAS bloker) Nefrotoksik ilaç Radyokontrast ajanlar NSAID kullanımı (COX-2 dahil) Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B) ACEi/ARA CsA ve Tacrolimus Üriner sistemde obstrüksiyonu Açıklanamayan böbrek fonksiyon bozukluğunda USG

Renal Hastalık Progresyonunu Önleme veya Yavaşlatmak Tüm etiyolojik sebeplere bağlı kronik böbrek hastalığında ortalama GFH azalması 4 mL/dk/yıl Hipertansiyon Proteinüri Glisemik Kontrol Hiperlipidemi Obezite Sigara Düşük protein alımı 41

Hipertansiyon Evre 1-2 KBH da sıklığı %30-50 Kan basıncının düşürülmesi İntraglomerüler basıncı ve proteinüriyi azaltarak renal progresyonu yavaşlatır Kardiyovasküler riski azaltır HT patogenezi ECF volümünde artış ve periferik vasküler dirençte artışa bağlı Na retansiyonu RAS aktivasyonu

Hipertansiyon Yönetimi Tuz kısıtlaması( 3-5 gr/gün NACI) 1 çay kaşığı tepeleme Yüksek fruktoz alımından kaçınmalı (renal tuz emilimini artırır) Kalsiyum kanal blokerleri en güvenli ilaçlar Proteinük hastalarda İlk tercih hiperkalemi yoksa ACEI veya ARB Nondihidropiridin KKB(Diltiazem, Verapamil): antiproteinürik Beta bloker Çoğu hastada çoklu antihipertansif gereksinimi var RAS bloker+HCT veya RAS Bloker+CCB Hipertansif ödemli KBH da loop diüretikleri verilmeli GFR < 20 ml/dk da tiyazid diüretikler etkisiz

RAS blokerleri Kardiyo ve Nefroprotektif İlaç grubu Etki ACEi ve ARB Tüm nedenlere bağlı mortalitede kan basıncından bağımsız azalma SDBY gelişimi ve kreatinide 2 ye katlanma hızında azalma Nefroprotektif etki proteinüri >500 mg/gün proteinüride daha belirgin Diyabetik hastalarda mikroalbuminüriden makroalbuminüriye geçişi azaltıyor Mikroalbuminüriden normoalbuminriye gerileme artıyor

Proteinüri 45

Intensive Blood-Pressure Control in Hypertensive Chronic KidneyDisease KBH da Hedef KB Intensive Blood-Pressure Control in Hypertensive Chronic KidneyDisease Proteinürik KBH ‘da (proteinüri>500 mg/gün) KB < 130/80 mmHg Nonproteinürik KBH (proteinüri< 500 mg/gün) KB < 140/90 mmHg Standart KB < 140/90, sıkı KB < 130/80 NEJM, 2010, 363(10). 918-929 46

Glisemik Kontrol İyi glisemik kontrol Diyabetiklerde mikroalbüminüri gelişimi ve progresyonunu azaltır Hedef HbA1c < %6.5 Kreatinin > 1.5 mg/dL Metforminde kaçın (Laktik Asidoz) EDIC ÇALIŞMASINDA KONVANSİYONEL TDV DE PROGRESYON YOĞUN TEDAVİYE göre DAHA HIZLI. D NEFROPATİ GELİŞTİKTEN SONRA KARDİYORENAL KORUMA AÇISIN-DAN SIKI GLİSEMİK KONTROLDEN ZİYADE KB VR PRT KONTROLÜ DAHA ÖNEMLİ 47

Obezite BMI>30 kg/m2 Renal hasarın progresyonunu artırır Glomerulomegali, fokal segmental skleroz, ve artmış proteinüriyle ilişkili Vücut ağırlığının azaltılması proteinüriyi %30 azaltır

Sigara Sigara renal hasar progresyonunu ve primer nefroskloz riskini artırır KVH risk faktörü Sistemik KB ve proteinüriyi artırır Mutlaka sigarayı bırakması teşvik edilmeli

Hiperlipidemi Evre 1-3 KBH lı ve tahmini 10 yıllık KV mortalite riski %20 ve üstü olan hastalarda statin vasküler koruma sağlar Hedef LDL< 100 mg/dL HİPERLİPİDEMİ TEDAVİSİNİN BÖBREK PROGRESYONUNU AZALTTIĞINA DAİR KESİN VERİ YOK, AMA BU HASTALARDA ARTMIŞ KVH RİSKİ NEDENİYLE STATİN TEDAVİSİ ÖNERİLMEKTE 50

Düşük Proteinli Diyet Düşük protein alımı Protein atılımını azaltır GFR hızı artar Prediyaliz hastalarında ortalama 0.7 g/kg biyolojik etkinliği yüksek proteinli 35 kcal/gün diyet malnütrisyon yapmadan iyi tolere edilmekte 51

Kronik Böbrek Hastalığı – Nefrologa Yönlendirme 52

Kronik Böbrek Hastalığı – Nefrologa Yönlendirme 53

Kronik Böbrek Hastalığı Komplikasyonların Yönetimi 54

KBH Komplikasyonları Hipervolemi KBH’da böbreğin su atılımını düzenlemesi bozulur Sodyum atılımında bozukluk renal yetmezliğin erken dönemlerinde başlar Böbrek yetmezliği ilerledikçe, tedrici Na retansiyonu sonucunda ECF genişlemesi, periferik ödem, HT, pulmoner kongesyon, santral venöz basınç artışı ve kardiyak yetersizlik Bu nedenle su alımı böbreğin atım kapasitesine göre yeniden düzenlenmeli EVRE 3 DEN İTİBAREN KOMPLİKASYONLAR BAŞLAR

KBH Komplikasyonları Hipervolemi Özellikle GFR 10-15 ml/dk altında aşırı sıvı alımı hipervolemiye yol açar Dolayısıyla AÇT takibi önemli Ortalama 2- lt su alımı dehidratasyon yapmaksızın yeterli idrar atılımı sağlar Tedavide tuz kısıtlaması ve loop diüretikler Hiperkalemi nedeniyle potasyum içeren tuzlardan kaçınılmalı IV FUROSEMİD DOZU ORTA DERECEDE EVRE 3 KBH DA IV 80 MG, CİDDİ KBH: 200 MG, OLİGÜRİK AKI: 500MG ORAL DOZ IV NİN 2 KATI OLMALI IV SÜREKLİ İNFÜZYON BOLUS TEDAVİDEN DAHA GÜVENLİ VE ETKİLİ

KBH Komplikasyonları Hiperkalemi Aldosteron sekresyonu ve distal akım yeterliyse genelde K+ atılımı normale yakın devam eder Genelde oligürik, yüksek K + diyet, artmış doku yıkımı, hipoaldosteronizm (ACEI, ARB, Spiranolakton, Diyabetik nefropati) ACEI veya ARB’e bağlı hiperkalemi gelişirse, sıkı potasyum kısıtlaması (<40-70 mEq/gün), furosemid ve sodyum bikarbonat eklenmesi önerilir NONSELEKTİF BETA BLOKERLER POSTPRANDİAL K YÜKSELMESİNE NEDEN OLUR FAKAT KALICI HİPERKALEMİ YAPMAZ 57

KBH Komplikasyonları Hiperkalemi Hiperkalemi evre 4-5 KBH daha sık Bu hastalarda EKG de değişiklik olmadan serum K+ yüksek olabilir ACEI veya ARB, Spiranolakton kullanımında mutlaka K+ kontrolü yapılmalı (> 5.5 mEq/L kesilmeli) GFR < 30 ml/dk altında ACEI, ARB, Spiranolakton kesilmeli K + kısıtlı diyet (meyve suları, çukolata, şarap, meyveler, kabuklu yemişler) K + bağlayan reçineler( Kayeksalat) Furosemid D nefropatili hastada BAZAL K> 4.5 VE GFR< 45 ML/DK İSE diüretik+ACEI VEYA ARB+ SPİRANOLAKTON SONRASI HİPERKALEMİ SIK

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Anemi Sıklığı GFR 60 ml/dk sıklığı artar 59

Anemi Neden Önemlidir Yaşam kalitesi azalır Nonkardiyak Kardiyak Yaşam kalitesi azalır Maksimum exersiz kapasitesi azalır Bilişsel ve mental fonksiyonlar bozulur Entelektüel performans azalır Seksüel fonsiyonlar azalır Menstruasyon bozulur İmmün cevap bozulur Beslenme bozuklukları Uyku düzeni bozulur Üremik kanamaya eğilim Kalp debisi artar Dokulara oksijen sunumu ve kullanımı azalır Angina pektoris Sol ventrikül hipertrofisi Kongestif kalp yetmezliği 60

Kronik Böbrek Hastalığı Yönetimi 61

Kronik Böbrek Hastalığı Yönetimi 62

E GFH ve ACR nin tekrarı mutlaka gerekir Vaka 1 57 yaşında bayan hasta Hipertansiyon + Aile hekimi emekli olduğu için sizin takibinize giriyor Geçen yıl labaratuvar testleri (eGFH): 55 mL/dk/ 1.73 m2 ACR: 50 mg/g Bu hasta kronik böbrek hastası mı? HT öyküsü olması bu hastada KBH açısndan tarama gerektirir ancak bir kez bakılan anormal GFH veya ACR bakarak KBH demek doğru değil E GFH ve ACR nin tekrarı mutlaka gerekir

Vaka 2 50 yaşında erkek hasta Yeni tanı Tip 2 DM (HbA1c) % 7 Mutlaka yaşam tarzı değişikliği (exersiz, kilo vermesi, sigara bırakması) önerilmeli mümkünse DM kontrolü için endokrin önerisi KV riski azaltmak için statin başlanmalı mikroalbuminüri nedeniyle ACEİ veya ARB başlanmalı ve mutlaka 2-3 hafta sonra kreatinin potasyum kontrolü ortostatik hipotansiyon açısından KB yakın takibi gerekir 50 yaşında erkek hasta Yeni tanı Tip 2 DM (HbA1c) % 7 ACR ( 3 ay boyunda 2 kez bakılan ) 100 mg/g KB 125/75 mm Hg Herhangi bir ilaç kullanmıyor Bu hasta KBH hastası mı? Neler önerirsin ?

Hipertansiyon ve DM var ve kontrol altında Vaka 3 İleri derecede yaşlı ve kırılgan hastalarda KBH taraması önerilmesede hastanın kullandığI ilaç dozlarının belirlemek için bazal bir eGFR bilinmesi faydalı Özellikle İnfluenza salgını sırasında Oseltamivir tedavisi planlanıyorsa İleri derecede yaşlı hastalarda ileri evre KBH varlığında mümkünse konservatif tedavi 85yaş erkek hasta Bakım evinde kalıyor Hipertansiyon ve DM var ve kontrol altında Bu hastayı KBH açısından değerlendirirmisin

Vaka 4 60 yaş erkek hasta Şik: dış merkezde idrarda protein kaçağı denmiş HT: 10 yıl DM: 5 yıldır D retinopati yok Hiperlipidemi + Sigara yok Annede DM+KBY+ HD öyküsü+

OAD+ Olmesartan 20/ Amlodipin 5 mg TA: 170/100 mmHg Evre 2 KBH KB regüle değil, evde veya ABPM KB takibi > 140/90 ise Hedef 130/80 mmHg olacak şekilde Olmesartan / Amlodipin doz artırma Gerekirse 2. bir ilaç ekleme Statin tedavisi 1 ay sonra KB takibi 3 ay sonra UPCR- BFT takibi OAD+ Olmesartan 20/ Amlodipin 5 mg TA: 170/100 mmHg Kreatinin: 1.18 mg/dl K: 4.8 mg/dl UPCR: 714 mg/gün MDRD: 67ml/dk Her iki böbrek boyutları, konturları, parankim kalınlıkları toplayıcı sistemleri doğaldır. Bilateral böbrek parankim ekojeniteleri grade 0-1 düzeyinde artmıştır