Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi TONSİLLOFARENJİT Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği ABD İnt.Dr. Ayşe Nur Kozan 31.05.2019

Sağlıkla ilgili bir yakınması bulunmayan Nazife’ nin kreşte alınan boğaz kültüründe yoğun A grubu beta- hemolitik streptokok ürediği için annesi tarafından size getirilirse ne yaparsınız?

Amaç Viral/bakteriyel tonsillofarenjit ayrımını , etkin ve doğru tedavi, en önemlisi morbiditeye neden olabilecek komplikasyonları hakkında bilgi vermek

Öğrenim Hedefleri Tonsillofarenjit tanı ve tedavi ilkelerini bilmek Viral ve bakteriyel enfeksiyon ayrımını yapabilmek Akılcı antibiyotik kullanımını sağlayabilmek Tonsillofarenjit komplikasyonlarını bilmek Cerrahi endikasyonlarını bilmek

Waldayer Halkası

Tonsil dokusunun iltihabi enfeksiyonu Sınıflama Tonsillit Tonsil dokusunun iltihabi enfeksiyonu Sınıflama Süreç: Akut, kronik, rekürren Etyolojik: Viral(%70), bakteriyel (%30) (tablo 1)

Semptomlar Ateş Disfaji Odinofaji Boyun kitlesi Baş ağrısı Ağız kokusu Horlama/Apne Letarji

Bulgular Kızarık ve büyük tonsiller Eksüdasyon Trismus Ses kısıklığı LAP Hot potato sesi HSM (EBV) Cilt döküntüleri: EBV, El ayak ağız hastalığı, herpanjina Konjuktivit, keratit İshal Hematüri

Viral Bakteriyel Enfeksiyon süresi 3-5 gün ≥ 5 gün Ateş 37-38 º C 39-40 º C Genel durum Genellikle iyi Genellikle kötü Oral alım Kataral tonsillit +++ + Kriptik, membranöz tonsillit LAP Buruun tıkanıklığı ( rinosinüzit) Ses kısıklığı (larenjit) Göz bulgular Gastrointestinal şikayetler Alt ÜSYE Döküntü

Adenoviral tonsillit İnfant ve küçük çocuklarda en sık görülen viral tonsillit Lökositoz ve CRP artışı (bakteriyel tonsillit gibi) Kesin tanı; nazofarengeal aspirattan antijeni saptanması Tedavi:IV hidrasyon Yeterli kalori alımı Antipiretikler

Coxackie viral tonsillit Coxsackie A virüs Herpanjina ve el-ayak-ağız sendromu 3-10 yaş arası Yaz ve sonbahar aylarında sporadik veya salgınlar şeklinde Veziküler enantem Yumuşak damak sert damak bileşkesi Nadiren veziküler lezyon olmadan da herpanjina olabilir. Servikal LAP +/- Tanı: Klinik + nazofaringeal aspirattan antijen tayini Tedavi:IV hidrasyon, yeterli kalori alımı, antipiretikler

Coxsackie A virüse bağlı herpanjina

EBV tonsilliti İMN hastalığında tonsiller tutulum izlenebilir 2 yaş altında asemptomatik 3-5 günlük prodromal dönemden sonra sonra gelişen ateş, halsizlik, baş ağrısı ve LAPlar Tonsiller üzerinde kirli beyaz renkte eksüdasyon (%30) Genellikle LAP mevcuttur ancak streptokok enfeksiyonuna nazaran hassas değildir Hepatosplenomegali, periorbital ödem Makülopapüler döküntü (ampisilin verildiğinde döküntülerin görülme sıklığında artış) Tanı: Tipik klinik tablo CBC:Atipik lenfositoz %10 Monospot testi Heterofil antikor (Paul-Bunnel) testi EBV Viral Capsid Antigen IgM Tedavi: Konservatif Kortikosteroidler (hava yolu obstrüksiyonu) Trakeotomi

GABHS tonsilliti En sık görülen bakteriyel ajan Doğal kaynak insan Solunum damlacılkları 3 yaş üstü (genellikle) 2-4 gün inkübasyon süresi Klinik tablo: ani gelişen baş ağrısı bulantı ve kusmayı 40 º C ye varan ateş boğaz ağrısı yutma güçlüğü karın ağrısı Genellikle bir adet submandibüler veya üst jugulerde yer alan ağrılı LAP Viral tonsillitte sık rastlanan konjuktivit, nezle, ses kısıklığı, öksürük gibi semptomlar pek görülmez Tonsil dokusu kırmızı ve ödemlidir. Bu kırmızılıklar üzerinde beyaz noktacıkalar (kriptik tonsillit) veya membran şeklinde eksüdasyonlar oluşabilir

GABHSlara bağlı kriptik ve membranöz tonsillit

Tanı CBC:Sola kayma, lökositoz CRP artışı ASO Kültür 200 Todd ünitesi (TÜ) üzerindeki değerleri veya titrede 4 kat artışı akut infeksiyonu düşündürür Konvelesan dönemde yükselmeye başladığı için, geçirilmiş streptokok infeksiyonunun retrospektif tanısında yardımcıdır Bir yıla kadar pozitif kalabilir. Kültür RADT(Rapid Antigen Detection Test) GABHS hücre duvarı antijeni Kültüre göre senstivite düşük, spesifite yüksek Senstivite %75 -85, Spesifite %95-98 Taşıyıcılarda da pozitif Erken tedavi avantajı (kültüre göre)

Modifiye Centor Kriterleri

Toplam Skor Skor 0≤ Skor=1 Skor=2 Skor=3 Skor ≥4 GABHS tonsillit riski %1-2,5 GABHS tonsillit riski %5-10 GABHS tonsillit riski %11-17 GABHS tonsillit riski %28-35 GABHS tonsillit riski %51-53 Daha fazla test yapmaya ve antibiyotiğe gerek yok Boğaz kültürü veya RADT Ampirik antibiyotik tedavisi Negatif Pozitif Antibiyotiğe gerek yok Antibiyotik tedavisi

Süpüratif komplikasyonlar Piyodermi Erizipel Sinüzit Otit Mastoidit DBE(Peritonsiller abse, retrofaringeal abse, parafarengeal abse) Düşmeyen ateş, tonsilde itilme, arka farenks duvarına kabarıklık, trismus, tortikollis Servikal adenit Septik artrit Osteomiyelit Kavernöz sinus trombozu Bakteriyemi Streptokokal toksik şok sendromu

Nonsüpüratif komplikasyonlar Akut romatizmal ateş (ARA) Epidemilerde %3, endemik olgularda %0.3 oranında görülür Sadece tonsillit sonrasında gelişir Deri infeksiyonu sonrasında görülmez Enfeksiyondan 2-4 hafta sonra ASO pozitif, kültür negatif (geç dönem komplikasyon) Anti DNAase + Antihyalironidaz + Kardiyak tutulum Akut glomerülonefrit görülme sıklığı 1-2 hafta sonra görülür TİT- hematüri Kızıl Eritrojenik toksin Çilek dili Jeneralize makülopapüler döküntü (ekstremitelerde görülür, yüzde görülmez) Eklem bileşke yerlerinde ince kahverengi çizgilenmeler (Pastia çizgileri) Perioral solukluk

Pediatric autoimmune disorders associated with streptococcal infections(PANDAS) Genetik yatkınlık Antistreptokokal-antinoronal antikorlar Obsesif kompulsif hastalıklar(dikkat eksikliği/hiperaktivite, autism, anorexia nervosa Tanı: Klinik Yakın dönemde geçirilmiş GABHS enfeksiyon ASO +, kültür (- genelde) AntiDNAse Antihyalüronidaz Tedavi; GABHS eradikasyonu SSRI IVIG/ Plazma değişimi

Taşıyıcılık Tanım:Kültür (+), immün /enflamatuar yanıt (-) Süpüratif/nonsüpüratif komplikasyon riski düşük olduğundan tedavi genellikle gerekmez Yüksek riskli durumlar Ailesinde ARA geçiren bireyin varolması Ailesinde rekürren streptokokal hastalık bireyin var olması Taşıyıcının semptomatik hale gelmesi Tedavi gereklidir. Palumbo FM: Pediatric considerations of infections and inflammations of Waldeyer's ring. Otolaryngol Clin North Am 1987; 20:311.

Vincent Anjini(Ülseromembranöz Stomatit) Spiroket ve fuziform bakteriler Kötü ağız hijyeni Genel direnç düşüklüğü Dental hastalıklar Genellikle tek taraflı Gingiva, yanak mukozası ve palatin tonsilde ülser ve membranlarlar Ateş (-) Ülserler ;derin, şiddetli ağrılı Ağız kokusu ve jugülodigastik LAP Tedavi; Ağız hijyeni Antibiyoterapi (penisilin grubu) Ayırıcı tanı: Tonsil SCC Lösemi Agranülositoz Difteri Enfeksiyöz mononükleoz

PFAPA Sendromu 1987 Marshall ve arkadaşları Periodic Fevers Aphthous stomatitis Pharyngitis Adenitis 2-5 yaş arası Erkek Genetik ? İnflamatuar sitokinlerde artma IFN-γ, IL-2 Anti-inflamatuar sitokinlerde azalma IL-4, IL-10 3-6 gün süren ateş epizodları Normal büyüme gelişme

PFAPA Sendromu

Tanı CBC:Lökositoz, Nötrofil normal Enfeksiyon odağı yok (diyare, öksürük, döküntü yok) ESR, CRP artışı (episodlarda) Rapid antijen -, Kültür – Tedavi Steroid Cimetidine Tonsillectomy Sonuç olarak tekrarlayan yuksek ateşi, aftoz stomatiti, lenfadenopatisi olan ve antibiyotik kullanımına rağmen klinik olarak yanıt alınamayan olgularda PFAPA sendromu akla getirilmelidir

NORVEÇ